Nếu bạn đang cố gắng chọn chương trình sức khỏe của riêng bạn hoặc so sánh các chương trình bảo hiểm y tế tại Hoa Kỳ, bạn cần hiểu hệ thống cấp kim loại. Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng tiêu chuẩn hóa các kế hoạch y tế được đánh giá như thế nào. Kể từ năm 2014, tất cả các kế hoạch y tế cá nhân và nhóm nhỏ mới phải phù hợp với một trong bốn loại: đồng, bạc, vàng hoặc bạch kim (ngoại trừ các kế hoạch thảm khốc được bán trên thị trường cá nhân ).
Lớp kim loại cho bạn biết giá trị actuarial của chương trình sức khỏe. Đó là một cách đơn giản để so sánh giá trị của một kế hoạch y tế với một kế hoạch khác để bạn có thể biết kế hoạch nào mang lại cho bạn nhiều lợi nhuận nhất cho đồng tiền của bạn. Tất cả các kế hoạch y tế trên cùng một tầng kim loại có giá trị gần như giống nhau, mặc dù chúng có thể thay đổi theo vài điểm phần trăm.
Giá trị Actuarial có nghĩa là gì?
Giá trị actuarial của một kế hoạch cho bạn biết phần trăm chi phí chăm sóc sức khỏe mà chương trình bảo hiểm y tế dự kiến sẽ trả cho những người hưởng lợi của nó. Một kế hoạch với giá trị hành động 60 phần trăm dự kiến sẽ trả khoảng 60 phần trăm chi phí chăm sóc sức khỏe của những người hưởng lợi của nó. Người thụ hưởng của chương trình sẽ trả 40% chi phí chăm sóc sức khỏe khác của họ dưới hình thức khấu trừ , đồng bảo hiểm và khoản đồng thanh toán .
Giá trị thực tế được tính cho toàn bộ kế hoạch y tế (dựa trên "dân số chuẩn" dự kiến) không dành cho các thành viên riêng lẻ.
Vì vậy, trung bình trên tất cả các thuê bao của một chương trình sức khỏe, giá trị actuarial mô tả tỷ lệ chi phí chăm sóc sức khỏe sẽ được thanh toán theo kế hoạch. Tuy nhiên, tỷ lệ phần trăm chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn mà chương trình trả tiền sẽ khác nhau tùy thuộc vào cách bạn sử dụng bảo hiểm y tế của bạn.
Ví dụ
Ví dụ, giả sử kế hoạch sức khỏe của bạn có giá trị hành động là 80%, có nghĩa là đó là một kế hoạch vàng.
Nếu bạn chỉ sử dụng bảo hiểm sức khỏe của bạn một lần suốt cả năm, có lẽ đến thăm một phòng khám chăm sóc khẩn cấp cho một trường hợp cúm, bạn có thể thấy rằng chương trình sức khỏe của bạn không trả bất cứ điều gì cả về chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn trong năm đó. Nếu bạn không đáp ứng khoản khấu trừ của bạn trong năm đó, bạn có thể sẽ tự thanh toán hóa đơn chăm sóc khẩn cấp. Số tiền bạn đã trả sẽ được ghi có vào khoản khấu trừ của bạn. Trong trường hợp này, chương trình sức khỏe của bạn chắc chắn không trả cho 80 phần trăm chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn. Bạn đã trả 100% chi phí chăm sóc sức khỏe của chính bạn.
Tuy nhiên, trong toàn bộ tư cách thành viên của chương trình, các trường hợp cá nhân như ví dụ trên sẽ được cân bằng trong các trường hợp trong đó chương trình sức khỏe trả phần lớn tổng số hóa đơn của một thành viên. Ví dụ, một người được chẩn đoán bị ung thư và kết thúc với $ 400,000 trong hóa đơn y tế trong năm sẽ chỉ trả nhiều nhất là $ 7.350 cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới vào năm 2018 . Chương trình bảo hiểm sức khỏe sẽ trả phần còn lại, số tiền này sẽ lên đến hơn 98 phần trăm của hóa đơn.
Và một số thành viên không mắc bệnh trong năm sẽ được hưởng lợi từ thực tế là các chương trình tuân thủ ACA thanh toán 100% hóa đơn cho các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa như khám sức khỏe hàng năm và kiểm soát sinh sản.
Những người đó không trả bất cứ chi phí nào cho chi phí chăm sóc sức khỏe của chính họ trong năm đó.
Khi chi phí của tất cả các thuê bao của kế hoạch được tính vào cuối năm, một kế hoạch với giá trị hành động 80 phần trăm sẽ trả khoảng 80 phần trăm chi phí chăm sóc sức khỏe của tất cả những người hưởng lợi của nó cùng nhau.
Các tính toán giá trị thực tế không bao gồm phí bảo hiểm y tế hoặc những thứ mà chương trình sức khỏe không chi trả. Ví dụ, nếu bảo hiểm sức khỏe của bạn không bao gồm phẫu thuật giảm cân, chi phí phẫu thuật giảm cân sẽ không được bao gồm khi đưa ra giá trị của kế hoạch y tế.
Các mức kim loại liên quan đến giá trị như thế nào?
- Các kế hoạch y tế cấp đồng có giá trị khoảng 60%
- Các kế hoạch y tế cấp bạc có giá trị khoảng 70%
- Các kế hoạch y tế cấp vàng có giá trị khoảng 80%
- Chương trình sức khỏe hạng bạch kim có giá trị khoảng 90%
Bằng cách sử dụng hệ thống cấp kim loại, những người không hiểu chính xác cách hoạt động của giá trị hành động vẫn hiểu trực giác rằng một kế hoạch cấp vàng cung cấp nhiều lợi ích hơn kế hoạch cấp đồng (nhưng như được mô tả bên dưới, những người có thu nhập khiêm tốn chọn kế hoạch bạc có thể sẽ nhận được lợi ích mức vàng hoặc bạch kim, do trợ cấp ACA làm giảm chi phí xuất túi ).
Tôi có nên chọn đồng, bạc, vàng hoặc bạch kim?
Dựa trên sự lựa chọn của bạn về cấp độ kim loại trên một số dư của số tiền bạn sẵn sàng trả trong phí bảo hiểm với bao nhiêu bảo hiểm bạn cần. Các kế hoạch giá trị cao hơn có mức phí bảo hiểm cao hơn, nhưng họ trả phần trăm chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn cao hơn chi phí thấp hơn, kế hoạch giá trị thấp hơn.
Mỗi bài viết dưới đây bao gồm các phần về những người nên xem xét và ai nên tránh lớp kim loại cụ thể đó. Nếu bạn chọn một kế hoạch y tế, một khi bạn đã xác định được cấp độ kim loại của chương trình, hãy đảm bảo rằng bạn không nằm trong danh sách những người nên tránh tầng đó.
- Kế hoạch đồng - Nó là gì?
- Kế hoạch bạc - Nó là gì?
- Kế hoạch vàng - Nó là gì?
- Kế Hoạch Bạch Kim — Là Gì? (lưu ý rằng nhiều khu vực không có kế hoạch bạch kim)
Việc bạn đủ điều kiện nhận trợ cấp của chính phủ có thể ảnh hưởng đến lựa chọn các cấp độ kim loại của bạn. Nếu bạn đủ điều kiện nhận trợ cấp chia sẻ chi phí của chính phủ (còn gọi là giảm chi phí hoặc CSR) để giúp bạn thanh toán khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm của mình, bạn sẽ không nhận được trợ cấp nếu bạn không mua chương trình sức khỏe cấp bạc sử dụng trao đổi bảo hiểm y tế của tiểu bang của quý vị. Để tìm hiểu thêm về trợ cấp, hãy đọc, “ Tôi có thể nhận trợ giúp thanh toán cho bảo hiểm y tế không? ”
Nếu bạn đủ điều kiện nhận trợ cấp chia sẻ chi phí và bạn mua gói bạc, bạn có thể nhận được khoản bao trả tương đương với gói vàng hoặc bạch kim, với mức giá của gói bạc. Vì vậy, điều quan trọng là phải chú ý đến các chi tiết của mỗi kế hoạch có sẵn, thay vì chỉ giả định rằng một mức kim loại sẽ là một lựa chọn tốt hơn so với những người khác.
Và trong một lần nữa, các khoản phí bảo hiểm cho các kế hoạch vàng ở một số khu vực, đối với một số người đăng ký, thực sự thấp hơn phí bảo hiểm cho các kế hoạch bạc, tính đến năm 2018. Điều này là do chính quyền Trump ngừng hoàn trả các công ty bảo hiểm cho chi phí của CSR vào cuối năm Năm 2017, và các công ty bảo hiểm ở hầu hết các bang đã thêm chi phí của CSR vào phí bảo hiểm của chương trình bạc. Điều đó dẫn đến trợ cấp phí bảo hiểm lớn hơn nhiều ở một số khu vực và giá cả bằng kim loại không tuân theo các mẫu dự kiến (tức là, bao gồm tốt hơn là đắt tiền hơn). Bạn có thể đọc thêm về cách thức hoạt động ở đây , nhưng điểm takeaway là nếu bạn nhận được một khoản trợ cấp cao cấp, bạn có thể thấy rằng một kế hoạch vàng rẻ hơn một kế hoạch bạc, và bạn có thể thấy rằng một kế hoạch đồng là cực kỳ rẻ tiền.
Nếu tất cả các kế hoạch trên một tầng được cho là có cùng giá trị, tại sao không chỉ chọn rẻ nhất?
Mặc dù tất cả các kế hoạch trên một tầng nhất định sẽ có cùng giá trị actuarial, chúng sẽ khác nhau theo những cách khác. Đưa những khác biệt đó vào tài khoản khi chọn một kế hoạch; chọn một kế hoạch hoạt động tốt cho tình huống của bạn.
Ví dụ, một kế hoạch vàng có thể được khấu trừ $ 1,500 và đồng bảo hiểm là 15 phần trăm. Một kế hoạch vàng khác có thể có một khoản khấu trừ thấp kết hợp với đồng bảo hiểm cao hơn và các khoản đồng thanh toán theo toa. Nếu bạn không đủ khả năng để trả khoản khấu trừ lớn hơn trước khi bảo hiểm sức khỏe của bạn bắt đầu, bạn có thể chọn gói có mức khấu trừ thấp hơn ngay cả khi khoản phí này có phí bảo hiểm cao hơn một chút. Bạn biết giá trị actuarial của tất cả các kế hoạch vàng là gần như nhau, do đó, sự lựa chọn của bạn đang được thực hiện dựa trên cách bạn muốn sử dụng bảo hiểm chứ không phải là trên nó có giá trị bao nhiêu.
Các điểm so sánh khác bao gồm mạng lưới của chương trình sức khỏe. Bác sĩ của bạn có trong mạng lưới với tất cả các kế hoạch y tế mà bạn đang so sánh không? Mạng lưới các nhà cung cấp của mỗi kế hoạch có đủ lớn để cung cấp cho bạn lựa chọn nhà cung cấp nếu bạn quyết định không thích một bác sĩ hoặc bệnh viện cụ thể và muốn chuyển sang người khác không?
Các loại thuốc theo toa kê đơn (danh sách thuốc được đài thọ) cũng sẽ thay đổi từ một công ty bảo hiểm này sang một công ty bảo hiểm khác. Vì vậy, bạn có thể xem xét ba kế hoạch bạc khác nhau, nhưng chỉ một trong số chúng bao gồm một loại thuốc cụ thể mà bạn đang dùng.
Có một kế hoạch cung cấp cho bạn nhiều quyền tự do lựa chọn hơn người khác không? HMO thường sẽ không chi trả cho việc chăm sóc quý vị nhận được ngoài mạng lưới . Tuy nhiên, PPO sẽ thanh toán cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, nhưng với mức giá thấp hơn nếu bạn ở lại trong mạng lưới. PPO không có sẵn ở tất cả các khu vực, nhưng khi chúng có sẵn, chúng có xu hướng nằm trong số các tùy chọn đắt tiền hơn. Bạn có sẵn sàng trả phí bảo hiểm cao hơn cho một kế hoạch cho phép bạn chăm sóc ngoài mạng lưới nếu bạn muốn? Hay bạn sẽ từ bỏ quyền tự do lựa chọn đó, nhưng phải trả phí bảo hiểm thấp hơn?
Điểm chất lượng cho một kế hoạch có tốt hơn nhiều so với kế hoạch cạnh tranh không? Phí bảo hiểm cho một gói có thấp hơn đáng kể so với các kế hoạch cạnh tranh có điểm chất lượng tương tự không?
Nếu bạn có kế hoạch sử dụng bảo hiểm y tế của bạn rất nhiều, hãy so sánh số tiền xuất túi tối đa của các kế hoạch. Nếu một gói có số tiền xuất túi tối thiểu thấp hơn đáng kể so với các gói khác trên cùng một tầng, bạn có thể tiết kiệm tiền khi chọn gói cước với số tiền xuất túi tối đa thấp hơn. Bạn sẽ tìm thấy thêm thông tin về cách thức hoạt động của kỹ thuật này trong phần “ Cách tiết kiệm bảo hiểm y tế nếu bạn đạt đến số dư tối đa trong túi .”
> Nguồn:
> Đăng ký Liên bang, Trung tâm Dịch vụ Medicaid và Medicaid, Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh. Đạo luật Bảo vệ Bệnh nhân và Chăm sóc Giá cả phải chăng; Thông báo về Hưởng lợi và Thanh toán của HHS cho năm 2018; Các sửa đổi đối với các Giai đoạn Ghi danh Đặc biệt và Chương trình Kế hoạch Vận hành và Định hướng Người tiêu dùng. Ngày 22 tháng 12 năm 2016.