Out-of-Pocket Max: Cách hoạt động của nó và cách ACA điều chỉnh nó
Số tiền tối đa của túi bảo hiểm y tế là số tiền lớn nhất mà bạn sẽ phải trả cho chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn mỗi năm, giả sử bạn nhận được dịch vụ chăm sóc được bao trả bởi chương trình bảo hiểm của bạn và sử dụng các bệnh viện và bác sĩ trong mạng lưới.
Sau khi bạn đã thanh toán đủ tiền khấu trừ , đồng thanh toán và đồng bảo hiểm để đạt được số tiền xuất túi tối đa, công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn thanh toán cho tất cả các phần còn lại trong mạng lưới của bạn, chăm sóc y tế cần thiết cho phần còn lại của năm đó.
Nhưng, nó không phải lúc nào cũng hoạt động theo cách đó. Mặc dù số tiền xuất túi tối đa được thiết kế để hạn chế rủi ro tài chính của bạn khi bạn có chi phí chăm sóc sức khỏe cao , nó cho thấy công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn có nhiều rủi ro tài chính hơn. Vì vậy, các công ty bảo hiểm y tế đã phát triển các kỹ thuật sáng tạo để giảm thiểu rủi ro đó. Những kỹ thuật này gây nhầm lẫn về những gì được tính vào số tiền xuất túi tối đa của bạn, những gì mà công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn thanh toán sau khi bạn đã đạt đến nó, và mức giới hạn xuất túi thực sự là bao nhiêu.
Cách tối đa Out-Of-Pocket thường hoạt động
Hãy xem ví dụ: Bạn có khoản khấu trừ là 1.000 đô la, đồng bảo hiểm 20 phần trăm và giới hạn xuất túi là 5.000 đô la mỗi năm.
Bạn phá vỡ mắt cá chân của bạn. Bạn được đưa đến phẫu thuật đêm đó. Trang web phẫu thuật của bạn bị nhiễm trùng. Bạn phải nhập viện trong hai tuần, có hai ca phẫu thuật và được tiêm kháng sinh tại nhà qua chăm sóc sức khỏe tại nhà trong ba tuần nữa.
Dưới đây là cách các hóa đơn của bạn sẽ tăng lên mà không có số tiền xuất túi tối đa so với số tiền xuất túi tối đa là 5.000 đô la:
- Hóa đơn phòng cấp cứu của bạn là $ 4,000.
Nếu không có giới hạn xuất túi, bạn trả khoản khấu trừ $ 1,000 và $ 600 tiền bảo hiểm.
Với một giới hạn xuất túi, bạn phải trả cùng một khoản khấu trừ $ 1,000 và $ 600 tiền bảo hiểm.
- Hóa đơn bệnh viện của bạn là $ 40,000.
Nếu không có giới hạn xuất túi, bạn phải trả 8.000 đồng bảo hiểm (20%).
Với giới hạn xuất túi, bạn chỉ phải trả $ 3,400. Bạn đã đạt đến số tiền xuất túi tối đa và bạn ngừng thanh toán (tổng số 5.000 đô la xuất phát từ khoản khấu trừ 1000 đô la, đồng bảo hiểm 600 đô la cho lần truy cập ER và $ 3,400 đồng bảo hiểm cho hóa đơn của bệnh viện). - Hóa đơn chăm sóc sức khỏe tại nhà của quý vị là $ 3,000.
Nếu không có giới hạn xuất túi, bạn phải trả $ 600 tiền bảo hiểm.
Với một giới hạn xuất túi, bạn không phải trả bất cứ thứ gì. Hãng bảo hiểm sức khỏe của bạn thanh toán toàn bộ chi phí chăm sóc sức khỏe tại nhà của bạn bởi vì bạn đã đạt đến số tiền xuất túi tối đa. - Tổng chi phí của mắt cá chân bị gãy của bạn là $ 47,000.
Nếu không có giới hạn xuất túi, bạn phải trả $ 10.200; công ty bảo hiểm của bạn trả $ 36,800.
Với giới hạn xuất túi, bạn trả $ 5,000; công ty bảo hiểm của bạn trả 42.000 đô la. - Bạn cần nhiều dịch vụ chăm sóc sức khỏe hơn vào cuối năm nay.
Nếu không có một giới hạn xuất túi, bạn sẽ trả 20 phần trăm đồng bảo hiểm.
Với giới hạn xuất túi, bạn không phải trả gì cả.
Quy tắc xuất túi đa dạng đáng kể trước năm 2014
Giới hạn xuất túi của bạn là $ 5,000 đã giúp bạn tiết kiệm rất nhiều tiền, nhưng chi phí cho công ty bảo hiểm y tế của bạn nhiều như nó đã cứu bạn. Trước khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng bắt đầu điều chỉnh các giới hạn xuất túi, một số công ty bảo hiểm y tế đã sử dụng các chiến lược khác nhau để giữ cho chi phí của họ (và phí bảo hiểm) thấp nhất có thể.
Những điều chỉnh này làm thay đổi chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn đối với bạn: bạn trả nhiều hơn và họ trả ít hơn. Công ty bảo hiểm đã sử dụng ba kỹ thuật cơ bản để thực hiện điều này, không có công nghệ nào được phép sử dụng nữa, nhờ ACA:
- Kỹ thuật đầu tiên làm cho bạn khó đạt được giới hạn hơn bằng cách không ghi nhận tất cả các chi phí của bạn đối với số tiền xuất túi tối đa. Một công ty bảo hiểm có thể đã quyết định không ghi có một hoặc nhiều trong số này vào giới hạn:
- Khấu trừ
- Khoản đồng thanh toán
- Đồng tiền cho thuốc
- Đồng tiền kiểm tra
- Đồng bảo hiểm chăm sóc ngoài mạng lưới
- Trong kỹ thuật thứ hai, công ty bảo hiểm đã không trả 100% chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn sau khi bạn đạt đến giới hạn xuất túi của mình.
Ví dụ, một chương trình sức khỏe có thể yêu cầu bạn tiếp tục trả một khoản đồng thanh toán mỗi khi bạn gặp bác sĩ ngay cả khi bạn đã đạt đến số tiền xuất túi tối đa. Trong trường hợp này, đạt mức tối đa sẽ bảo vệ bạn khỏi phải trả tiền bảo hiểm cho phần còn lại của năm, nhưng không phải từ việc thanh toán các khoản đồng thanh toán.
Tìm hiểu sự khác biệt giữa các khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm .
Một số chương trình bảo hiểm sức khỏe đã loại trừ khoản đồng bảo hiểm thuốc theo toa từ số tiền xuất túi tối đa. Trong trường hợp này, bạn sẽ phải tiếp tục thanh toán phần chia sẻ chi phí theo toa ngay cả sau khi bạn đã đạt đến giới hạn xuất túi của mình. Nếu bạn có tiền bảo hiểm 30% cho thuốc, và bạn đang dùng một loại thuốc sinh học giá cao có giá 30.000 đô la mỗi năm, bạn sẽ phải trả 9.000 đô-la cho loại thuốc đó mặc dù bạn có tối đa $ 5,000 tiền túi. - Kỹ thuật thứ ba tạo ra mức tối đa xuất túi riêng biệt cho các phần khác nhau của bảo hiểm y tế của bạn. Ví dụ phổ biến nhất có số tiền xuất túi tối đa cho thuốc theo toa và số tiền xuất túi tối đa riêng cho mọi thứ khác.
Sau khi quý vị đạt đến giới hạn xuất túi thuốc , công ty bảo hiểm đài thọ 100 phần trăm chi phí thuốc theo toa của quý vị, nhưng quý vị vẫn tiếp tục trả phần chi phí không dùng thuốc của quý vị. Sau khi bạn đạt đến số tiền xuất túi tối đa cho tất cả bảo hiểm khác , công ty bảo hiểm đài thọ 100% chi phí chăm sóc sức khỏe không phải thuốc của bạn, nhưng bạn vẫn tiếp tục trả phần chi phí thuốc trừ khi bạn cũng gặp tối đa túi cho thuốc.
Công ty bảo hiểm y tế không chi trả 100 phần trăm dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn cho đến khi bạn đạt đến cả hai giới hạn xuất túi. Nếu mỗi giới hạn là $ 5,000, bạn đã trả $ 10,000 trước khi chương trình sức khỏe bắt đầu trả 100 phần trăm.
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng & Tối đa Out-Of-Pocket
Không chỉ những kỹ thuật giảm thiểu rủi ro này gây nhầm lẫn cho người tiêu dùng mà còn khiến mọi người cảm thấy như họ bị đối xử không công bằng. Sau khi tất cả, nếu bạn có một số tiền xuất túi tối đa là $ 5,000, thì tại sao bạn phải trả $ 9,000 tiền túi cho một loại thuốc theo toa được chương trình sức khỏe của bạn đài thọ? Các nhà lập pháp phản ứng với sự thất vọng của người tiêu dùng này bằng cách điều chỉnh giới hạn xuất túi bảo hiểm y tế.
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng làm cho số tiền xuất túi tối thiểu ít phức tạp hơn. Nó đặt một giới hạn về số tiền tối đa xuất túi có thể là mỗi năm. Nó đòi hỏi tiền khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm tất cả được ghi có vào giới hạn xuất túi. Yêu cầu này loại bỏ kỹ thuật số giảm thiểu rủi ro của một công ty bảo hiểm y tế.
ACA yêu cầu các chương trình sức khỏe phải trả 100 phần trăm chi phí cho dịch vụ chăm sóc được đài thọ từ các nhà cung cấp trong mạng lưới cho đến cuối năm khi đã đạt đến giới hạn xuất túi. Yêu cầu này loại bỏ kỹ thuật số hai.
Trong năm 2017, các chương trình sức khỏe không phải của ông già không thể có số tiền tối đa vượt quá $ 7,150 cho một cá nhân, hoặc $ 14,300 cho một gia đình (và giới hạn xuất túi cá nhân phải được đưa vào kế hoạch y tế gia đình , thành viên của gia đình không thể được yêu cầu phải trả nhiều hơn $ 7,150).
Vào năm 2018, các giới hạn này sẽ tăng lên $ 7.350 cho một cá nhân và $ 14,700 cho một gia đình. Như mọi trường hợp, các chương trình sức khỏe sẽ có thể có giới hạn xuất túi thấp hơn những khoản này (và nhiều ý chí), nhưng không vượt quá mức đó.
ACA cũng tạo ra một khoản trợ cấp bảo hiểm y tế làm giảm tối đa xuất túi cho những người đủ điều kiện của các phương tiện khiêm tốn, và điều đó sẽ tiếp tục áp dụng vào năm 2018.
Tuy nhiên, một số kế hoạch y tế nhóm lớn không phải tuân thủ cho đến các năm kế hoạch bắt đầu vào hoặc sau ngày 1 tháng 1 năm 2015 (nếu họ quản lý bảo hiểm y tế và theo toa riêng biệt, họ được phép có các giới hạn xuất túi riêng biệt trong năm 2014). Và các kế hoạch ông nội không phải tuân thủ tất cả các quy tắc của ACA, vì vậy họ có thể tiếp tục sử dụng các quy tắc cũ của họ về số tiền xuất túi tối đa. Ở các tiểu bang vẫn cho phép họ tồn tại, các kế hoạch của bà ngoại cũng có thể tiếp tục sử dụng tối đa tiền xuất túi trước ACA của họ, nhưng kế hoạch bà ngoại sẽ phải chấm dứt vào cuối năm 2018.
Làm thế nào để tôi tự bảo vệ mình?
Không được ru ngủ vào sự tự mãn vì bảo vệ người tiêu dùng được đặt ra. Vẫn còn một số chi phí bạn sẽ chịu trách nhiệm thanh toán sau khi đáp ứng số tiền xuất túi tối đa. Bao gồm các:
- Những điều mà chương trình sức khỏe của quý vị quyết định không cần thiết về mặt y tế.
- Phần thanh toán số dư và chia sẻ chi phí cho chăm sóc sức khỏe ngoài mạng lưới .
- Những thứ không được bảo hiểm bởi chương trình sức khỏe của bạn như phẫu thuật thẩm mỹ.
- Chia sẻ chi phí cho những thứ không được coi là lợi ích sức khỏe thiết yếu. Những lợi ích không cần thiết này là các đặc quyền bổ sung mà chương trình sức khỏe của quý vị không phải cung cấp nhưng chọn.
- Phí bảo hiểm y tế của bạn.
Mỗi chương trình sức khỏe cung cấp Bản Tóm Lược về Quyền Lợi và Bảo Hiểm hoặc Bản Mô Tả Kế Hoạch tóm tắt chi tiết về giới hạn xuất túi cũng như những gì và không được ghi có cho nó. Hãy lưu ý điều này khi bạn so sánh các kế hoạch trong quá trình đăng ký mở hoặc khi bạn mua bảo hiểm y tế . Quý vị cũng có thể gọi cho chương trình sức khỏe của mình và hỏi.
Không có gì phi đạo đức về các công ty bảo hiểm y tế cố gắng hạn chế rủi ro của họ chừng nào họ còn hành động bên trong luật và đưa ra giải thích rõ ràng về các điều khoản của chính sách. Gánh nặng là do bạn đảm bảo bạn hiểu đầy đủ các quy tắc của chương trình sức khỏe của mình. Bạn cần phải hiểu bạn có thể kiếm được bao nhiêu tiền cho mỗi năm để bạn có thể lập ngân sách phù hợp và lập kế hoạch dự phòng cho trường hợp xấu nhất.
AHCA sẽ thay đổi các quy tắc như thế nào?
Đạo luật chăm sóc sức khỏe Mỹ (AHCA) đã thông qua Nhà vào đầu tháng Năm . Thượng viện đang viết phiên bản riêng của họ, nhưng họ không có bất kỳ phiên điều trần hay cuộc tranh luận nào, vì vậy chúng tôi không biết họ có kế hoạch giữ bao nhiêu phiên bản House.
Nhưng phiên bản House của hóa đơn không giữ giới hạn xuất túi của ACA tại chỗ. Tuy nhiên, nó cũng sẽ cho phép các tiểu bang tìm kiếm sự miễn trừ theo đó họ có thể xác định lại những gì được coi là một lợi ích sức khỏe thiết yếu . Và giới hạn xuất túi của ACA chỉ áp dụng cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu. Vì vậy, nếu nhà nước cho phép, ví dụ, các nhà bảo hiểm sức khỏe cung cấp các kế hoạch thị trường cá nhân không bao gồm thai sản (bằng cách xác định lại các lợi ích sức khỏe thiết yếu và không bao gồm chăm sóc thai sản trong danh sách), chi phí chăm sóc thai sản sẽ hoàn toàn của túi cho các bậc cha mẹ mới, và sẽ không tính vào số tiền xuất túi tối đa của chương trình bảo hiểm của họ.
Thượng viện có thể hoặc không thể giữ điều khoản cho phép các tiểu bang xác định lại các lợi ích sức khỏe thiết yếu, nhưng nếu có, nó sẽ làm suy yếu sự bảo vệ được cung cấp bởi giới hạn của ACA về chi phí xuất túi tối đa.
Nguồn:
Các Trung Tâm Dịch Vụ Medicare và Medicaid, Các Câu Hỏi Thường Gặp về Thực Hành Đạo Luật Chăm Sóc Giá Cả Phải Chăng Thiết lập 18.
Sở Y tế và Dịch vụ Nhân sinh . > Đạo luật Bảo vệ Bệnh nhân và Chăm sóc Giá cả phải chăng; Tiêu chuẩn liên quan đến lợi ích sức khỏe thiết yếu, giá trị Actuarial, và công nhận . Ngày 25 tháng 2 năm 2013.
> Đăng ký Liên bang, Bệnh nhân > Bảo vệ > và Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng; Thông báo về Hưởng lợi và Thanh toán của HHS cho năm 2018; Các sửa đổi đối với các Giai đoạn Ghi danh Đặc biệt và Chương trình Kế hoạch Vận hành và Định hướng Người tiêu dùng >. Ngày 22 tháng 12 năm 2016.
Bộ Lao động Hoa Kỳ. Câu hỏi thường gặp về Thực thi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng Phần XII. Ngày 20 tháng 2 năm 2013.
Bộ Lao động Hoa Kỳ. Câu hỏi thường gặp về Triển khai thực hiện Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (Phần XVIII) và Triển khai Tính chẵn lẻ về Sức khỏe Tâm thần, ngày 9 tháng 1 năm 2014.