7 khái niệm cần thiết để sử dụng kế hoạch y tế của bạn một cách khôn ngoan
Nếu bạn mới tham gia bảo hiểm y tế, có bảy khái niệm cơ bản bạn phải hiểu để tránh những bất ngờ tài chính khó chịu. Nếu bạn không hiểu những khái niệm chính, bạn sẽ không thể chọn một kế hoạch y tế một cách khôn ngoan hoặc sử dụng bảo hiểm y tế của bạn một cách hiệu quả.
Chia sẻ chi phí
Công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ không thanh toán tất cả chi phí chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm của bạn. Bạn chịu trách nhiệm thanh toán một phần hóa đơn chăm sóc sức khỏe của mình ngay cả khi bạn có bảo hiểm y tế.
Điều này được gọi là chia sẻ chi phí bởi vì bạn chia sẻ chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn với công ty bảo hiểm y tế của bạn.
Ba cơ chế chia sẻ chi phí phổ biến nhất là khấu trừ , đồng thanh toán và đồng bảo hiểm . Một số chương trình sức khỏe sử dụng cả ba kỹ thuật, trong khi các chương trình khác chỉ có thể sử dụng một hoặc hai kỹ thuật. Nếu bạn không hiểu các yêu cầu chia sẻ chi phí của chương trình sức khỏe của bạn, bạn không thể biết bạn sẽ phải trả bao nhiêu cho bất kỳ dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào.
Khoản khấu trừ là số tiền quý vị phải trả mỗi năm trước khi bảo hiểm sức khỏe của quý vị khai thác đầy đủ và bắt đầu trả phần tiền đó. Ví dụ: nếu bạn có khoản khấu trừ $ 1.000, bạn phải trả 1.000 đô la đầu tiên của hóa đơn chăm sóc sức khỏe trước khi công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn bắt đầu thanh toán. Một khi bạn đã trả 1.000 đô la cho chi phí chăm sóc sức khỏe của mình, bạn đã "đáp ứng khoản khấu trừ" trong năm đó và bạn sẽ không phải trả thêm bất kỳ khoản khấu trừ nào cho đến năm sau.
Nhờ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn hiện phải trả tiền cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa của bạn mà không yêu cầu bạn phải trả khoản khấu trừ trước.
Điều này có nghĩa là nó sẽ trả cho những thứ như khám sức khỏe hàng năm của bạn và chụp quang tuyến vú ngay cả khi bạn chưa đáp ứng khoản khấu trừ của bạn. Tuy nhiên, bong gân mắt cá chân của bạn hoặc bị cúm và bạn sẽ phải đáp ứng khoản khấu trừ của bạn trước khi công ty bảo hiểm của bạn thanh toán.
Tìm hiểu thêm về khoản khấu trừ trong “ Khấu trừ — Nó là gì & Cách thức hoạt động ”.
Khoản đồng thanh toán là số tiền cố định nhỏ mà bạn trả mỗi khi bạn nhận được một loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể. Ví dụ, bạn có thể có khoản đồng thanh toán $ 40 để gặp bác sĩ. Điều này có nghĩa là mỗi khi bạn gặp bác sĩ, bạn phải trả $ 40 cho dù hóa đơn của bác sĩ là $ 60 hay $ 600. Công ty bảo hiểm của bạn thanh toán phần còn lại.
Tiền bảo hiểm là một tỷ lệ phần trăm của hóa đơn bạn trả mỗi khi bạn nhận được một loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể. Ví dụ: nếu bạn có 30% đồng bảo hiểm cho việc nhập viện nội trú và hóa đơn bệnh viện của bạn là 10.000 đô la, bạn sẽ trả 3.000 đô la; công ty bảo hiểm của bạn sẽ trả $ 7,000.
Tìm hiểu thêm về khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm, ưu và nhược điểm của từng loại và những bất ngờ khó chịu để xem trong “ Sự khác biệt giữa Khoản đồng thanh toán và Đồng bảo hiểm là gì? ”
Tối đa Out-Of-Pocket
Số tiền xuất túi tối đa là điểm mà tại đó bạn có thể ngừng lấy tiền ra khỏi túi của mình để trả tiền khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Khi bạn đã thanh toán đủ cho các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm để tối đa số tiền xuất túi của chương trình sức khỏe của bạn, công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ bắt đầu trả 100% chi phí chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm của bạn trong thời gian còn lại của năm. Giống như khoản khấu trừ, số tiền bạn đã trả cho số tiền đặt lại tối đa xuất túi vào đầu mỗi năm.
Tìm hiểu thêm về số tiền xuất túi tối đa trong “ Số tiền xuất túi tối đa — Cách thức hoạt động và Lý do cần chú ý ”.
Mạng nhà cung cấp
Hầu hết các chương trình sức khỏe đều có các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã thỏa thuận với chương trình sức khỏe để cung cấp các dịch vụ với mức giá chiết khấu. Cùng nhau, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe này được gọi là mạng lưới nhà cung cấp của chương trình sức khỏe. Mạng lưới nhà cung cấp bao gồm không chỉ bác sĩ, mà còn cả bệnh viện, phòng thí nghiệm, trung tâm vật lý trị liệu, X quang và các cơ sở hình ảnh, công ty y tế gia đình, nhà tế bần, công ty thiết bị y tế, trung tâm phẫu thuật ngoại trú, trung tâm chăm sóc khẩn cấp, hiệu thuốc và vô số các loại nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được gọi là “trong mạng lưới” nếu họ là một phần trong mạng lưới nhà cung cấp chương trình sức khỏe của quý vị và “ngoài mạng lưới” nếu họ không thuộc mạng lưới nhà cung cấp của chương trình của quý vị.
Chương trình sức khỏe của bạn muốn bạn sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới và cung cấp các biện pháp khuyến khích để bạn làm như vậy. Một số chương trình sức khỏe, thường là HMO và EPO , sẽ không thanh toán bất cứ điều gì để chăm sóc quý vị nhận được từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoài mạng lưới. Bạn tự thanh toán toàn bộ hóa đơn nếu bạn ra khỏi mạng.
Các chương trình sức khỏe khác, thường là các chương trình PPO và POS, trả một phần chi phí chăm sóc quý vị nhận được từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, nhưng ít hơn số tiền họ trả nếu quý vị sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới. Ví dụ, PPO của tôi yêu cầu khoản đồng thanh toán $ 45 để xem một bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới, nhưng 50% đồng bảo hiểm nếu tôi thấy một chuyên gia ngoài mạng lưới thay thế. Thay vì trả 45 đô la để gặp bác sĩ tim mạch trong mạng lưới, tôi có thể phải trả 200 - 300 đô la để xem bác sĩ tim mạch ngoài mạng lưới, tùy thuộc vào số tiền của hóa đơn.
Ủy quyền trước
Hầu hết các chương trình sức khỏe sẽ không cho phép quý vị nhận bất cứ dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào mà quý vị muốn, bất cứ khi nào và bất cứ nơi nào quý vị muốn. Vì kế hoạch y tế của bạn là ít nhất một phần của dự luật, nó sẽ muốn chắc chắn rằng bạn thực sự cần chăm sóc sức khỏe bạn đang nhận được, và bạn đang nhận được nó một cách hợp lý về kinh tế.
Một trong những cơ chế mà công ty bảo hiểm y tế sử dụng để thực hiện điều này là yêu cầu ủy quyền trước . Nếu chương trình sức khỏe của quý vị có một, điều đó có nghĩa là quý vị phải có sự cho phép của chương trình sức khỏe trước khi quý vị nhận được một loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể. Nếu bạn không được phép trước, chương trình sức khỏe sẽ từ chối thanh toán và bạn sẽ bị mắc kẹt với hóa đơn.
Mặc dù các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường xuyên sẽ nhận được dịch vụ được ủy quyền trước cho bạn một cách tự động, cuối cùng bạn phải đảm bảo mọi thứ cần được ủy quyền trước đã được ủy quyền trước. Sau khi tất cả, bạn là một trong những người cuối cùng trả tiền nếu bước này bị bỏ qua, do đó, buck khá nghĩa đen dừng lại với bạn.
Yêu cầu cấp phép trước — Tại sao nên cẩn thận .
Khiếu nại
Công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn không thể thanh toán hóa đơn mà họ không biết. Yêu cầu bảo hiểm y tế là cách nhiều chương trình bảo hiểm sức khỏe được thông báo về một hóa đơn chăm sóc sức khỏe. Trong hầu hết các chương trình sức khỏe, nếu quý vị sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới, nhà cung cấp đó sẽ tự động gửi yêu cầu bồi thường cho công ty bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Tuy nhiên, nếu bạn sử dụng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, bạn có thể là người chịu trách nhiệm nộp đơn yêu cầu bồi thường.
Ngay cả khi bạn không nghĩ rằng kế hoạch sức khỏe của bạn sẽ trả bất cứ điều gì đối với một yêu cầu bồi thường, bạn vẫn nên nộp nó. Ví dụ, nếu bạn không nghĩ rằng chương trình sức khỏe của bạn sẽ thanh toán bởi vì bạn chưa đáp ứng khoản khấu trừ của mình, bạn nên nộp đơn yêu cầu để số tiền bạn trả được ghi có vào khoản khấu trừ của bạn. Nếu chương trình sức khỏe của quý vị không biết quý vị đã chi tiêu $ 300 khi điều trị cho một mắt cá chân bị bong gân, quý vị không thể khấu trừ $ 300 đó cho khoản khấu trừ của quý vị.
Ngoài ra, nếu bạn có tài khoản chi tiêu linh hoạt hoàn trả cho bạn các chi phí chăm sóc sức khỏe không được bảo hiểm y tế của bạn thanh toán, FSA sẽ không hoàn trả cho bạn cho đến khi bạn có thể cho thấy rằng công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn không thanh toán. Cách duy nhất bạn có thể hiển thị điều này là gửi đơn khiếu nại với công ty bảo hiểm của bạn.
Phí bảo hiểm
Số tiền bạn trả để mua bảo hiểm y tế được gọi là bảo hiểm y tế. Nói chung, bạn phải trả phí bảo hiểm y tế mỗi tháng. Nếu bạn không thanh toán cho tháng đó, bạn có thể bị hủy bảo hiểm y tế.
Đôi khi bạn không tự trả toàn bộ phí bảo hiểm hàng tháng. Điều này là phổ biến khi bạn nhận được bảo hiểm y tế thông qua công việc của bạn. Một phần của phí bảo hiểm hàng tháng được lấy ra từ mỗi tiền lương của bạn, nhưng chủ nhân của bạn cũng trả một phần phí bảo hiểm hàng tháng. Điều này rất hữu ích vì bạn không nên gánh vác toàn bộ gánh nặng cho bản thân, nhưng nó làm cho việc hiểu chi phí và giá trị thực sự của bảo hiểm y tế của bạn trở nên khó khăn hơn.
Nếu bạn mua bảo hiểm sức khỏe của mình trong chương trình trao đổi bảo hiểm y tế có giá cả phải chăng của tiểu bang, bạn có thể nộp đơn xin trợ cấp của chính phủ để giúp bạn trả phí bảo hiểm hàng tháng của mình. Trợ cấp được dựa trên thu nhập của bạn và được thanh toán trực tiếp cho công ty bảo hiểm y tế của bạn để giúp bạn chia sẻ mức phí bảo hiểm hàng tháng hợp lý hơn. Tìm hiểu thêm về trợ cấp bảo hiểm y tế Affordable Care Act trong “ Tôi có thể nhận trợ giúp thanh toán cho bảo hiểm y tế không? ”
Ghi danh mở rộng và đăng ký đặc biệt
Bạn không thể đăng ký bảo hiểm y tế bất cứ khi nào bạn muốn; bạn chỉ được phép đăng ký bảo hiểm y tế vào những thời điểm nhất định. Điều này là để ngăn chặn mọi người cố gắng tiết kiệm tiền bằng cách đợi cho đến khi họ bị bệnh để mua bảo hiểm y tế .
Bạn có thể đăng ký bảo hiểm y tế trong thời gian đăng ký mở . Hầu hết các nhà tuyển dụng có một thời gian ghi danh mở một lần mỗi năm, thường là vào mùa thu. Medicare có thời gian đăng ký mở mỗi mùa thu. Các dịch vụ trao đổi bảo hiểm y tế có giá phải chăng cũng có thời gian đăng ký mở mỗi năm một lần. Nếu bạn không đăng ký bảo hiểm y tế trong thời gian đăng ký mở, bạn sẽ phải đợi đến khi giai đoạn đăng ký mở tiếp theo, thường là một năm sau đó, cho cơ hội tiếp theo của bạn.
Một ngoại lệ cho quy tắc này, được kích hoạt bởi một số sự kiện nhất định, là một khoảng thời gian đăng ký đặc biệt. Một thời gian đăng ký đặc biệt là một thời gian ngắn khi bạn được phép đăng ký bảo hiểm y tế ngay cả khi đó không phải là ghi danh mở. Thời gian đăng ký đặc biệt thường được kích hoạt khi bạn mất bảo hiểm y tế hiện tại hoặc có sự thay đổi về quy mô gia đình. Ví dụ, nếu bạn bị mất việc làm và do đó bảo hiểm y tế dựa trên công việc của bạn sẽ kích hoạt một thời gian ghi danh đặc biệt trong việc trao đổi bảo hiểm y tế của tiểu bang cho bạn 30-60 ngày để đăng ký một chương trình y tế dựa trên trao đổi. mở tuyển sinh.
Tìm hiểu thêm về các khoảng thời gian ghi danh đặc biệt, cách thức họ làm việc và điều gì kích hoạt chúng trong “ Giai đoạn Ghi danh Đặc biệt là gì? ”