Tổ chức nhà cung cấp độc quyền (EPO)
Bạn đã cân nhắc đăng ký tham gia chương trình sức khỏe EPO chưa? Nếu vậy, thì điều quan trọng là phải hiểu chính xác những kế hoạch này là gì và cách chúng hoạt động, để đảm bảo kế hoạch sẽ đáp ứng nhu cầu của bạn.
Nếu bạn đã có bảo hiểm sức khỏe EPO thì sao? Hiểu biết về cách thức hoạt động của EPO sẽ giúp bạn sử dụng chương trình sức khỏe hiệu quả và tránh những sai lầm đắt đỏ.
EPO (Tổ chức cung cấp độc quyền) là gì?
Một loại bảo hiểm chăm sóc sức khỏe được quản lý, EPO là viết tắt của tổ chức cung cấp độc quyền . Bảo hiểm sức khỏe EPO có tên này bởi vì bạn phải nhận chăm sóc sức khỏe độc quyền từ các nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe mà EPO ký hợp đồng, hoặc EPO sẽ không thanh toán cho dịch vụ chăm sóc.
Giống như người anh em họ của họ, PPO và HMO, các chương trình sức khỏe EPO có các quy định về chi phí về cách quý vị nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình. Nếu quý vị không tuân thủ các quy định của EPO khi quý vị nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thì nó sẽ không thanh toán cho dịch vụ chăm sóc.
Quy tắc của chương trình sức khỏe EPO tập trung vào hai kỹ thuật ngăn chặn chi phí cơ bản:
- Quý vị được hưởng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở đâu và từ đâu đối với các nhà cung cấp mà EPO đã giảm giá thương lượng.
- Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được giới hạn ở những thứ cần thiết về mặt y tế hoặc làm cho chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn thấp hơn về lâu dài, như chăm sóc phòng ngừa .
EPO Health Insurance hoạt động như thế nào?
Bạn cần biết gì về việc sử dụng bảo hiểm y tế EPT?
Hãy chắc chắn để đọc chính sách bảo hiểm y tế của bạn rất cẩn thận. Ở trong mạng và nhận ủy quyền trước khi cần thiết có thể giúp bạn tiết kiệm rất nhiều tiền. Hãy xem xét các khái niệm quan trọng nhất cần hiểu.
Yêu cầu chia sẻ chi phí trong EPO thấp
Chia sẻ chi phí là một thực tế trong đó cả bạn và công ty bảo hiểm của bạn thanh toán cho một phần dịch vụ và thường được giữ ở mức tối thiểu với EPO.
Điều này bao gồm tiền khấu trừ , đồng thanh toán và đồng bảo hiểm . Trên thực tế, một số EPO không yêu cầu bất kỳ khoản khấu trừ hoặc đồng bảo hiểm nào, và chỉ tính một khoản đồng thanh toán nhỏ tại thời điểm dịch vụ. Do chi phí thấp và phí bảo hiểm thấp, EPO là một trong những lựa chọn bảo hiểm y tế kinh tế nhất.
Bạn phải sử dụng nhà cung cấp trong mạng
Mỗi EPO đều có danh sách các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được gọi là mạng lưới nhà cung cấp. Mạng lưới này cung cấp mọi loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể tưởng tượng bao gồm bác sĩ, chuyên gia, nhà thuốc, bệnh viện, phòng thí nghiệm, thiết bị x-quang, trị liệu ngôn ngữ, oxy tại nhà, v.v.
Trong một chương trình sức khỏe EPO, quý vị chỉ có thể nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ các nhà cung cấp trong mạng lưới . Nếu bạn nhận được dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới , EPO sẽ không thanh toán cho nó; bạn sẽ bị mắc kẹt khi thanh toán toàn bộ hóa đơn. Vô tình nhận được chăm sóc ngoài mạng lưới có thể là một sai lầm rất tốn kém khi bạn có EPO.
Cuối cùng, trách nhiệm của bạn là phải biết nhà cung cấp nào trong mạng lưới với EPO của bạn. Ví dụ, bạn không thể giả định rằng chỉ vì một phòng thí nghiệm là xuống hội trường từ văn phòng bác sĩ EPO của bạn, nó là trong mạng với EPO của bạn. Bạn phải kiểm tra. Tương tự như vậy, đừng cho rằng cơ sở chụp ảnh đã chụp quang tuyến vú của bạn năm ngoái vẫn còn trong mạng với EPO của bạn trong năm nay.
Mạng lưới nhà cung cấp thay đổi. Nếu bạn đưa ra giả định đó và bạn sai, bạn sẽ phải tự mình thanh toán toàn bộ hóa đơn chụp X-quang.
Có ba ngoại lệ đối với yêu cầu trong mạng:
- Nếu EPO không có nhà cung cấp trong mạng lưới cho dịch vụ chuyên khoa mà quý vị cần. Nếu điều này xảy ra với bạn, hãy sắp xếp dịch vụ chăm sóc đặc biệt ngoài mạng lưới với EPO. Giữ EPO của bạn trong vòng lặp.
- Nếu bạn đang ở giữa một quá trình điều trị đặc biệt phức tạp khi bạn trở thành thành viên EPO, và chuyên gia của bạn không phải là một phần của EPO. EPO của bạn sẽ quyết định liệu bạn có thể kết thúc quá trình điều trị với bác sĩ hiện tại của bạn trên cơ sở từng trường hợp cụ thể hay không.
- Đối với trường hợp khẩn cấp thực sự. Nếu bạn bị đột quỵ, đau tim hoặc một trường hợp khẩn cấp thực sự khác, bạn nên đến phòng cấp cứu gần nhất cho dù có ở trong mạng với EPO của bạn hay không. Hầu hết các EPO sẽ chi trả chi phí chăm sóc cấp cứu nhận được tại cơ sở ngoài mạng lưới gần nhất như thể nó được chăm sóc trong mạng lưới. Tuy nhiên, nếu bạn cần phải nhập viện từ ER, EPO của bạn có thể yêu cầu ER ngoài mạng lưới chuyển bạn đến một bệnh viện trong mạng để được nhập viện.
Bạn không cần phải có một bác sĩ chăm sóc chính
Chương trình sức khỏe EPO của quý vị sẽ không yêu cầu quý vị phải có một bác sĩ chăm sóc chính (PCP) , mặc dù việc nhận PCP vẫn là một ý kiến hay.
Bạn không cần phải có giới thiệu để xem một chuyên gia
Với EPO, bạn sẽ không được yêu cầu được giới thiệu trước khi gặp chuyên gia. Điều này giúp bạn dễ dàng gặp chuyên gia hơn vì bạn tự quyết định, nhưng bạn cần phải rất cẩn thận khi chỉ thấy các chuyên gia trong mạng với EPO của bạn. Lợi thế của việc có PCP là họ thường quen thuộc với các chuyên gia trong cộng đồng của bạn, và hầu hết các chuyên gia đều có sở thích đặc biệt trong chuyên khoa của họ, ví dụ, một số chuyên gia ung thư nói chung có thể đặc biệt quan tâm đến ung thư vú. trong ung thư phổi.
Bạn sẽ được yêu cầu nhận ủy quyền trước cho các dịch vụ đắt tiền
EPO của bạn sẽ yêu cầu bạn xin phép một số dịch vụ, đặc biệt là những dịch vụ tốn kém nhất. Nếu một dịch vụ cụ thể yêu cầu ủy quyền trước (ủy quyền trước) và nếu bạn không nhận được, EPO của bạn có thể từ chối thanh toán. Hầu hết thời gian các dịch vụ yêu cầu ủy quyền là tự chọn và không phải là dịch vụ cấp cứu, do đó, thời gian trễ nhỏ sẽ không đe dọa đến tính mạng.
Việc ủy quyền trước sẽ giúp EPO của bạn giảm chi phí bằng cách đảm bảo bạn thực sự cần các dịch vụ mà bạn nhận được. Trong các chương trình như HMO yêu cầu quý vị phải có một bác sĩ chăm sóc chính, PCP của quý vị chịu trách nhiệm đảm bảo quý vị thực sự cần các dịch vụ quý vị nhận được. Vì EPO của bạn không yêu cầu bạn phải có PCP, nó sử dụng ủy quyền trước như một cơ chế để đạt được cùng một mục tiêu: EPO chỉ thanh toán cho những thứ thực sự cần thiết về mặt y tế.
Các kế hoạch EPO khác nhau về loại dịch vụ nào phải được ủy quyền trước. Hầu hết yêu cầu ủy quyền trước cho những thứ như chụp MRI và CT, thuốc theo toa đắt tiền, phẫu thuật, nhập viện và thiết bị y tế như oxy trong nhà. Tóm tắt về phúc lợi và bảo hiểm của EPO của bạn nên cho bạn biết thêm về yêu cầu ủy quyền trước, nhưng bạn nên mong đợi rằng bất kỳ dịch vụ đắt tiền nào cũng sẽ cần phải được ủy quyền trước.
Mặc dù bác sĩ của bạn có thể tình nguyện để nhận ủy quyền trước cho bạn, nhưng cuối cùng bạn phải đảm bảo bạn nhận được dịch vụ được ủy quyền trước khi bạn nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu không, EPO của bạn có quyền từ chối thanh toán cho dịch vụ chăm sóc, ngay cả khi việc chăm sóc là cần thiết về mặt y tế và bạn nhận được nó từ một nhà cung cấp trong mạng lưới.
Việc ủy quyền trước cần có thời gian. Thỉnh thoảng, bạn sẽ có sự cho phép trước khi bạn rời khỏi văn phòng của bác sĩ. Thông thường, phải mất một vài ngày. Trong trường hợp xấu hoặc nếu có sự cố với ủy quyền, thậm chí có thể mất vài tuần. Hãy xem các mẹo của chúng tôi về cách nhận yêu cầu ủy quyền trước được phê duyệt .
Bạn không cần phải nộp đơn khiếu nại
Bạn không cần phải gặp rắc rối với các hóa đơn và các mẫu đơn yêu cầu bồi thường khi bạn có bảo hiểm sức khỏe EPO vì tất cả dịch vụ chăm sóc của bạn được cung cấp trong mạng lưới. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong mạng của quý vị gửi hóa đơn EPO của quý vị trực tiếp cho dịch vụ chăm sóc mà quý vị nhận được. Bạn sẽ chỉ chịu trách nhiệm thanh toán khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm của mình.
Điểm mấu chốt về bảo hiểm y tế EPO
EPO có một số đặc điểm chung với HMO và một số đặc điểm chung với PPO. Như vậy, bạn có thể coi EPO là giống lai giữa HMO và PPO. Nhiều người thích sự dễ dàng có thể lên lịch cuộc hẹn với bác sĩ chuyên khoa mà không hỏi ý kiến bác sĩ chăm sóc chính. Đồng thời, điều này đôi khi có thể là một thách thức trong đó bạn bị giới hạn ở một số chuyên gia nhất định trong mạng của bạn. Việc có EPO cũng yêu cầu bạn tích cực tham gia vào việc lên kế hoạch cho các dịch vụ hoặc thủ tục tốn kém và để bạn chịu trách nhiệm chính về việc hoàn thành bất kỳ ủy quyền trước nào cần thiết. Nhìn chung, sự kết hợp giữa phí bảo hiểm thấp và chia sẻ chi phí thấp làm cho EPO trở thành một lựa chọn tốt cho nhiều người. Nếu bạn thấy nó boggling khi bạn so sánh các kế hoạch khác nhau, hãy kiểm tra so sánh của chúng tôi về HMO, PPOs, EPOs. và kế hoạch POS .
> Nguồn:
> Healthcare.gov. Kế hoạch tổ chức nhà cung cấp độc quyền (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/