Một nhóm nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe hợp đồng
Mạng lưới nhà cung cấp bảo hiểm y tế là một nhóm các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã ký hợp đồng với hãng bảo hiểm sức khỏe (thông qua HMO, EPO hoặc PPO ) để cung cấp dịch vụ chăm sóc với mức chiết khấu.
Mạng lưới của chương trình sức khỏe bao gồm các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe như bác sĩ chăm sóc chính , bác sĩ chuyên khoa, phòng thí nghiệm, cơ sở X-Ray, công ty chăm sóc sức khỏe tại nhà, nhà tế bần , nhà cung cấp thiết bị y tế, trung tâm truyền, trị liệu chỉnh hình, podiatrists và trung tâm phẫu thuật trong ngày.
Các công ty bảo hiểm y tế muốn bạn sử dụng các nhà cung cấp trong mạng của họ vì hai lý do chính:
- Các nhà cung cấp này đã đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng của chương trình sức khỏe.
- Họ đã đồng ý chấp nhận một tỷ lệ chiết khấu thương lượng cho các dịch vụ của họ, trong thương mại cho khối lượng bệnh nhân họ sẽ nhận được bằng cách là một phần của mạng lưới của kế hoạch.
Tại sao các Vấn đề về Mạng của Chương trình Y tế của bạn
Quý vị sẽ trả các khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm thấp hơn khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc của mình từ nhà cung cấp trong mạng lưới, so với khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc của mình từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới . Trên thực tế, nhiều HMO thậm chí sẽ không thanh toán cho dịch vụ chăm sóc mà bạn nhận được từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, ngoại trừ trong các tình tiết giảm nhẹ . Thậm chí các PPO ít hạn chế thường tính phí 20 hoặc 30% đồng bảo hiểm cho các nhà cung cấp trong mạng lưới và 50 hoặc 60% đồng bảo hiểm cho các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, và có xu hướng có mức khấu trừ cao hơn và tối đa xuất túi khi bạn đi bên ngoài mạng.
Nhà cung cấp trong mạng sẽ gửi hóa đơn trực tiếp cho quý vị, chỉ thu tiền đồng thanh toán hoặc khoản khấu trừ của quý vị tại thời điểm dịch vụ (đối với đồng bảo hiểm, là tỷ lệ phần trăm của tổng số tiền đó - so với giá cố định như khoản đồng thanh toán và khoản khấu trừ — nói chung tốt hơn để yêu cầu nhà cung cấp tính hóa đơn bảo hiểm trước, và sau đó hóa đơn của bạn sẽ được xác định dựa trên tỷ lệ thương lượng mà hãng vận chuyển có với nhà cung cấp).
Tuy nhiên, một nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể không nộp yêu cầu bảo hiểm cho bạn. Trong thực tế, nhiều người yêu cầu bạn phải trả toàn bộ hóa đơn cho chính mình và sau đó gửi yêu cầu bồi thường với công ty bảo hiểm của bạn để công ty bảo hiểm có thể thanh toán lại cho bạn. Đó là rất nhiều tiền lên phía trước từ bạn, và nếu có một vấn đề với yêu cầu bồi thường, bạn là một trong những người bị mất tiền.
Nhà cung cấp trong mạng lưới không được phép cân bằng hóa đơn cho bạn. Họ phải chấp nhận tỷ lệ hợp đồng, bao gồm cả khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm của bạn, khi thanh toán đầy đủ hoặc họ sẽ vi phạm hợp đồng của họ với công ty bảo hiểm y tế của bạn.
Nhưng kể từ khi các nhà cung cấp ngoài mạng lưới không có bất kỳ hợp đồng nào với công ty bảo hiểm của bạn, những quy tắc đó không áp dụng cho họ. Ở một số tiểu bang, một nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể tính phí cho bạn bất cứ điều gì họ chọn, bất kể công ty bảo hiểm y tế của bạn nói gì là một khoản phí hợp lý và thông thường cho dịch vụ đó. Vì công ty bảo hiểm của bạn sẽ chỉ trả một tỷ lệ phần trăm của phí hợp lý và thông thường, bạn sẽ bị mắc kẹt cho toàn bộ phần còn lại của hóa đơn với một nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Vì vậy, một nhà cung cấp trong mạng thường là lựa chọn tốt nhất.
Thay đổi mạng của nhà cung cấp theo ACA
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, có khả năng bãi bỏ và thay thế theo Cơ quan Quản trị Trump , yêu cầu các kế hoạch y tế bao trả các dịch vụ khẩn cấp ngoài mạng lưới với cùng mức chi phí mà họ sẽ sử dụng nếu nhà cung cấp trong mạng lưới.
Nhưng không có yêu cầu phòng cấp cứu ngoài mạng lưới chấp nhận thanh toán cấp mạng của chương trình sức khỏe của bạn dưới dạng thanh toán đầy đủ. Điều đó có nghĩa là bệnh viện vẫn được phép cân bằng hóa đơn cho phần chăm sóc cấp cứu mà bạn nhận được mà không được thanh toán theo cấp độ mạng của chương trình sức khỏe của bạn (bạn có thể thấy điều này có thể xảy ra như thế nào. chi phí với các bệnh viện trong mạng lưới của họ, và một bệnh viện ngoài mạng lưới có thể không coi những khoản phí thấp hơn đó là đủ).
Trong thị trường cá nhân (bảo hiểm y tế bạn mua cho chính mình, thay vì lấy từ một chủ nhân hoặc từ một chương trình của chính phủ như Medicare hoặc Medicaid ), các mạng lưới nhà cung cấp đã thu hẹp trong vài năm qua.
Có nhiều lý do cho việc này, bao gồm:
- Các hãng bảo hiểm sức khỏe đã tập trung tìm kiếm các nhà cung cấp cung cấp giá trị tốt nhất
- Mạng nhỏ hơn mang lại cho các hãng vận tải sức mạnh thương lượng cao hơn về mặt giá cả.
- Các kế hoạch PPO trên mạng lưới rộng có xu hướng thu hút bệnh nhân ốm yếu hơn và chi phí cho kết quả cao hơn.
- HMO có yêu cầu gatekeeper giúp các công ty bảo hiểm giữ chi phí giảm, trái ngược với PPOs, nơi bệnh nhân có thể chọn trực tiếp đến một chuyên gia có chi phí cao hơn.
Các hãng bảo hiểm trong thị trường cá nhân không còn có thể sử dụng bảo hiểm y tế để từ chối bảo hiểm cho những người có điều kiện trước đó (một lần nữa, điều này có thể thay đổi theo chính quyền Trump) và mức độ phù hợp mà họ phải cung cấp là khá đồng đều và rộng rãi. các yêu cầu về lợi ích sức khỏe thiết yếu . Các hãng tàu cũng bị giới hạn về tỷ lệ phần trăm phí bảo hiểm mà họ có thể chi cho chi phí hành chính.
Tất cả điều này đã khiến họ có ít lựa chọn hơn để cạnh tranh về giá cả. Một con đường mà họ vẫn đang có là chuyển từ các PPO mạng lưới rộng lớn hơn để thu hẹp HMO mạng. Đó là một xu hướng ở nhiều bang trong vài năm qua, và một số bang không còn có bất kỳ hãng tàu lớn nào cung cấp các kế hoạch PPO trên thị trường cá nhân. Đối với những người đăng ký khỏe mạnh, điều này thường không phải là vấn đề, vì họ không có xu hướng có một danh sách rộng lớn các nhà cung cấp hiện có mà họ muốn tiếp tục sử dụng. Nhưng PPO mạng rộng có khuynh hướng thu hút những người đăng ký bị bệnh — mặc dù có phí bảo hiểm cao hơn — bởi vì họ cho phép tiếp cận với nhiều chuyên gia và cơ sở y tế hơn. Vì các kế hoạch y tế không còn có thể phân biệt đối xử với những người đăng ký bị bệnh bằng cách từ chối bảo hiểm, nhiều hãng đã chọn giới hạn mạng của họ.
Ở một số tiểu bang, các mạng theo tầng hiện có sẵn, với chia sẻ chi phí thấp hơn cho những bệnh nhân sử dụng các nhà cung cấp trong tầng ưu tiên của hãng vận chuyển.
Tất cả điều này có nghĩa là quan trọng hơn bao giờ hết để xem xét các chi tiết về mạng lưới chương trình sức khỏe của bạn, tốt nhất là trước khi bạn cần sử dụng bảo hiểm của bạn. Hãy chắc chắn rằng bạn hiểu liệu kế hoạch của bạn sẽ bao gồm chăm sóc ngoài mạng lưới (nhiều người không) và nếu họ sẽ, bạn sẽ mất bao nhiêu tiền. Hãy chắc chắn rằng bạn biết liệu kế hoạch của bạn có yêu cầu bạn nhận được giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính của bạn trước khi bạn gặp bác sĩ chuyên khoa hay không và cần phải ủy quyền trước dịch vụ nào. Bạn càng biết nhiều về mạng lưới của chương trình của bạn, thì càng ít căng thẳng khi bạn cuối cùng cần sử dụng bảo hiểm của bạn cho một yêu cầu y tế quan trọng.
Cập nhật bởi Louise Norris.
> Nguồn:
> Housedocs.house.gov. Biên soạn Đạo luật Bảo vệ Bệnh nhân và Chăm sóc Giá cả phải chăng . Được sửa đổi đến hết ngày 1 tháng 5 năm 2010.
> Kaiser Family Foundation. Giải thích về cải cách chăm sóc sức khỏe: Tỷ lệ tổn thất y tế (MLR). Ngày 29 tháng 2 năm 2012.