Thanh toán số dư xảy ra sau khi bạn đã thanh toán khoản khấu trừ , đồng bảo hiểm hoặc khoản đồng thanh toán và công ty bảo hiểm của bạn cũng đã thanh toán mọi thứ có nghĩa vụ thanh toán cho hóa đơn y tế của bạn. Nếu vẫn còn số dư nợ trên hóa đơn đó và bác sĩ hoặc bệnh viện dự kiến bạn sẽ thanh toán số dư đó, thì bạn đang được lập hoá đơn cân bằng.
Thanh toán số dư có hợp pháp hay không?
Đôi khi nó là hợp pháp, và đôi khi nó không phải là; nó phụ thuộc vào hoàn cảnh và luật bảo hiểm của tiểu bang bạn.
Thanh toán số dư thường là bất hợp pháp :
- Khi quý vị có Medicare và quý vị đang sử dụng một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chấp nhận chuyển nhượng Medicare.
- Khi quý vị có Medicaid và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị có thỏa thuận với Medicaid.
- Khi bác sĩ hoặc bệnh viện của bạn có hợp đồng với chương trình sức khỏe của bạn và thanh toán cho bạn nhiều hơn hợp đồng cho phép.
Trong mỗi trường hợp này, thỏa thuận giữa nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và Medicare, Medicaid hoặc công ty bảo hiểm của bạn bao gồm điều khoản cấm thanh toán số dư. Ví dụ, khi một bệnh viện đăng ký với Medicare để xem bệnh nhân Medicare, nó phải đồng ý chấp nhận mức giá thương lượng của Medicare, bao gồm cả khoản thanh toán được khấu trừ của bạn, như là khoản thanh toán đầy đủ. Điều này được gọi là chấp nhận chuyển nhượng Medicare .
Thanh toán số dư thường hợp pháp :
- Khi bạn đang sử dụng một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không có mối quan hệ hoặc hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn, Medicare hoặc Medicaid. Điều này là phổ biến trong thực hành y tế trợ giúp , và nó cũng là trường hợp nếu bạn tìm kiếm sự chăm sóc bên ngoài mạng lưới chương trình bảo hiểm y tế của bạn. Chương trình của quý vị có thể chi trả một số chi phí ngoài mạng lưới, nhưng nhà cung cấp ngoài mạng lưới không bắt buộc phải chấp nhận thanh toán của người bảo hiểm của quý vị khi thanh toán đầy đủ; họ có thể gửi cho bạn một hóa đơn cho phần còn lại của các khoản phí, ngay cả khi nó nhiều hơn khoản đồng thanh toán ngoài mạng lưới của bạn hoặc khoản khấu trừ.
- Khi bạn nhận được các dịch vụ không được bảo hiểm bởi chính sách bảo hiểm y tế của bạn, ngay cả khi bạn đang nhận các dịch vụ đó từ một nhà cung cấp có hợp đồng với chương trình sức khỏe của bạn. Tình trạng này là phổ biến đối với các quy trình thẩm mỹ không cần thiết về mặt y tế. Trong trường hợp này, bạn sẽ chịu trách nhiệm cho toàn bộ hóa đơn.
Vì bảo hiểm y tế được quy định bởi mỗi tiểu bang, luật của tiểu bang có thể ảnh hưởng đến việc và khi nào thì số dư thanh toán là hợp pháp. Một số tiểu bang có luật cụ thể về thanh toán số dư khác với các nguyên tắc cơ bản ở trên. Tìm hiểu thêm về luật tiểu bang về thanh toán số dư từ Quỹ Kaiser Family Foundation.
Cách thanh toán số dư hoạt động
Khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc từ bác sĩ, bệnh viện hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác không thuộc mạng lưới nhà cung cấp bảo hiểm của quý vị (hoặc, nếu quý vị có Medicare, từ nhà cung cấp không chấp nhận chuyển nhượng Medicare), nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó có thể tính phí cho bạn bất cứ điều gì anh ta hoặc cô ấy muốn tính phí bạn. Vì công ty bảo hiểm của bạn chưa thương lượng bất kỳ mức giá nào với nhà cung cấp đó, họ không bị ràng buộc bởi hợp đồng với chương trình sức khỏe của bạn.
Nếu công ty bảo hiểm y tế của bạn đồng ý thanh toán một phần trăm dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới của bạn , chương trình bảo hiểm sức khỏe không trả một phần trăm của những gì thực sự được lập hóa đơn . Thay vào đó, nó trả một tỷ lệ phần trăm của những gì nó nói nên đã được lập hóa đơn, nếu không được gọi là một số tiền hợp lý và thông thường . Như bạn có thể đoán, số tiền hợp lý và thông thường thường thấp hơn số tiền bạn thực sự được lập hoá đơn. Các hóa đơn cân bằng đến từ khoảng cách giữa những gì công ty bảo hiểm của bạn nói là hợp lý và thông thường, và những gì bác sĩ hoặc bệnh viện thực sự tính phí.
Đây là một ví dụ cho một lần nhập viện với 20% đồng bảo hiểm cho nhập viện trong mạng lưới và 40% đồng bảo hiểm cho nhập viện ngoài mạng lưới:
| Bệnh viện trong mạng lưới (20% đồng bảo hiểm) | Bệnh viện ngoài mạng lưới (40% đồng bảo hiểm) với hóa đơn cân bằng | |
| Phí bệnh viện | 60.000 đô la | 60.000 đô la |
| Công ty bảo hiểm thương lượng tỷ lệ chiết khấu | 40.000 đô la | Không có giảm giá vì bệnh viện này nằm ngoài mạng lưới |
| Tỷ lệ hợp lý và thông thường của hãng bảo hiểm | 45.000 đô la | |
| Công ty bảo hiểm thanh toán | 32.000 đô la (80% của tỷ lệ chiết khấu 40.000 đô la) | 27.000 đô la (60% của mức giá hợp lý và thông thường 45.000 đô la) |
| Bạn trả tiền bảo hiểm của | 8.000 đô la (20% trong số 40.000 đô la) | 18.000 đô la (40% trong số 45.000 đô la) |
| Số dư được lập hóa đơn | $ 0 | 15.000 đô la (Hóa đơn gốc của bệnh viện trừ đi các khoản thanh toán bảo hiểm và đồng bảo hiểm) |
| Khi thanh toán đầy đủ, bạn đã thanh toán | 8.000 đô la | 33.000 đô la (Đồng bảo hiểm của bạn cộng với số dư còn lại.) |
Khi nào thanh toán số dư xảy ra?
Tại Hoa Kỳ, thanh toán số dư thường xảy ra khi bạn nhận được sự chăm sóc từ bác sĩ hoặc bệnh viện không thuộc mạng lưới nhà cung cấp của công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn hoặc không chấp nhận chuyển nhượng Medicare.
Thanh toán số dư bất ngờ: Nhà cung cấp ngoài mạng lưới hoạt động tại các cơ sở trong mạng
Điều này có thể xảy ra bất ngờ, ngay cả khi bạn cố gắng ở lại trong mạng. Ví dụ, bạn đến bệnh viện trong mạng lưới, nhưng chuyên gia X-quang đọc x-quang của bạn không có trong mạng lưới. Hóa đơn từ bệnh viện phản ánh tỷ lệ trong mạng và không phải thanh toán số dư, nhưng chuyên viên quang tuyến, vì anh ta không có hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn, có thể tính phí cho bất kỳ thứ gì anh ta muốn và được tự do thanh toán hóa đơn. Các tình huống tương tự phát sinh với:
- Bác sĩ gây mê
- Bác sĩ bệnh học (bác sĩ trong phòng thí nghiệm)
- Bác sĩ sơ sinh (bác sĩ cho trẻ sơ sinh)
- Intensivists (bác sĩ chuyên về bệnh nhân ICU)
- Bệnh viện (bác sĩ chuyên về bệnh nhân nhập viện)
- Bác sĩ X quang (bác sĩ giải thích tia X và quét)
- Bác sĩ ER
- Nhà cung cấp thiết bị y tế lâu bền (ví dụ, công ty cung cấp nạng, niềng răng, xe lăn, vv mà mọi người cần sau khi làm thủ tục y tế)
- Các dịch vụ nhận được từ nhà cung cấp do người khác chọn. Điều này có thể xảy ra khi bạn có một pap-smear hoặc sinh thiết được thực hiện trong văn phòng bác sĩ của bạn, hoặc máu được vẽ bởi y tá sức khỏe tại nhà của bạn. Nếu bác sĩ hoặc y tá của bạn gửi mẫu vật đến phòng thí nghiệm ngoài mạng lưới, phòng thí nghiệm đó có thể cân bằng hóa đơn cho bạn.
Những tình huống thanh toán số dư "bất ngờ" này đặc biệt gây khó chịu cho bệnh nhân, những người thường tin rằng miễn là họ đã chọn một cơ sở y tế trong mạng lưới, tất cả sự chăm sóc của họ sẽ được bao trả theo các điều khoản trong mạng lưới của chương trình sức khỏe của họ. Để giải quyết tình trạng này, một số tiểu bang đã ban hành các quy tắc bảo vệ người tiêu dùng hạn chế thanh toán số dư bất ngờ (điều quan trọng cần lưu ý là các quy tắc của tiểu bang thường chỉ áp dụng cho các chương trình sức khỏe do nhà nước quy định. theo luật liên bang, theo ERISA):
- Arizona đã ban hành Dự luật Thượng viện 1441 vào năm 2017. Nó sẽ có hiệu lực vào năm 2019 và sẽ cho phép bệnh nhân nhận được hóa đơn cân bằng bất ngờ (từ nhà cung cấp ngoài mạng đã thực hiện dịch vụ tại cơ sở trong mạng) từ 1.000 đô la trở lên trọng tài. Quá trình trọng tài cuối cùng sẽ giải quyết vấn đề giữa nhà cung cấp dịch vụ y tế và công ty bảo hiểm, do đó giải phóng cho bệnh nhân trách nhiệm đối với hóa đơn cân đối.
- New York đã bảo vệ bệnh nhân khỏi việc thanh toán số dư bất ngờ kể từ năm 2015.
- California đã ban hành AB72 vào năm 2016; nó áp dụng cho các kế hoạch đã ban hành hoặc gia hạn vào hoặc sau ngày 1 tháng 7 năm 2017, và ngăn ngừa bệnh nhân phải trả các chi phí ngoài mạng lưới cho việc chăm sóc nhận được tại các cơ sở trong mạng lưới.
- Florida ban hành HB221 vào năm 2016. Luật pháp bảo vệ bệnh nhân khỏi việc thanh toán số dư bất ngờ trong các tình huống khẩn cấp và trong trường hợp bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc tại cơ sở trong mạng và sau đó được điều trị — không có lựa chọn khác - bởi một nhà cung cấp ngoài mạng lưới trong cơ sở.
- Maryland, Illinois và Connecticut cũng có các quy định bảo vệ người tiêu dùng khỏi việc thanh toán số dư bất ngờ. Nhiều tiểu bang khác đã bảo vệ một phần tại chỗ.
Thanh toán số dư thường không xảy ra với các nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc nhà cung cấp chấp nhận chuyển nhượng Medicare vì, nếu họ cân bằng hóa đơn cho bạn, họ vi phạm các điều khoản trong hợp đồng của họ với công ty bảo hiểm hoặc Medicare của bạn. Họ có thể mất hợp đồng, phải đối mặt với tiền phạt, bị phạt nặng, và thậm chí phải đối mặt với tội hình sự trong một số trường hợp.
Một ngoại lệ cho điều này xảy ra khi bạn đang sử dụng một nhà cung cấp trong mạng, nhưng bạn đang nhận được một dịch vụ không được bảo hiểm y tế của bạn bao trả. Vì một công ty bảo hiểm không thương thảo mức giá cho các dịch vụ mà nó không chi trả, bạn không được bảo vệ bởi khoản chiết khấu thương lượng bảo hiểm đó. Các nhà cung cấp có thể tính phí bất cứ điều gì anh ta hoặc cô ấy mong muốn, và bạn chịu trách nhiệm cho toàn bộ hóa đơn.
Nếu bạn đang cân bằng hóa đơn
Nếu bạn đã nhận được hóa đơn cân bằng hoặc đang xem xét nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sẽ dẫn đến hóa đơn cân bằng, bạn có một số tùy chọn về cách xử lý tình huống. Tìm hiểu xem các tùy chọn của bạn là gì và bạn có thể sử dụng những chiến lược nào để xử lý thanh toán số dư trong " Thanh toán số dư — Cách xử lý, phải làm gì ".
> Nguồn:
> Quỹ Thịnh vượng chung. Thanh toán số dư của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe: Đánh giá bảo vệ người tiêu dùng trên khắp các tiểu bang
> Bộ Lao động Hoa Kỳ. Đạo luật an sinh thu nhập hưu trí nhân viên.