Có thể có thời gian Nhà cung cấp ngoài mạng lưới cần thiết
Nhà cung cấp ngoài mạng lưới là nhà cung cấp không ký hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn để được bồi hoàn theo tỷ lệ thương lượng. Một số chương trình y tế, như HMO , không hoàn trả cho các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, có nghĩa là bệnh nhân, bạn sẽ chịu trách nhiệm cho toàn bộ số tiền mà bác sĩ của bạn tính. Các chương trình bảo hiểm sức khỏe khác cung cấp bảo hiểm cho các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, nhưng trách nhiệm của bệnh nhân của quý vị sẽ cao hơn so với khi quý vị gặp một nhà cung cấp trong mạng lưới.
Lý do lựa chọn chăm sóc sức khỏe ngoài mạng lưới
Mặc dù ban đầu nó có thể tốn nhiều tiền hơn cho bạn, nhưng có thể đôi khi bạn có thể thấy cần thiết, hoặc thậm chí được khuyến khích, để sử dụng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới.
Đôi khi bạn không có sự lựa chọn, hoặc nó chỉ có ý nghĩa để chọn một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không thuộc mạng lưới. Dưới đây là danh sách các tình huống mà bạn có thể khiếu nại về phạm vi phủ sóng trong mạng hoặc có thể được tự động cấp:
Trường hợp khẩn cấp: Trong tình huống khẩn cấp, bạn phải tìm sự giúp đỡ sẵn có gần nhất. Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng yêu cầu các công ty bảo hiểm phải chi trả cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu như thể là trong mạng lưới, bất kể việc chăm sóc cấp cứu có được tại cơ sở trong mạng hoặc ngoài mạng lưới hay không. Tuy nhiên, phòng cấp cứu ngoài mạng lưới và bác sĩ vẫn có thể gửi hóa đơn cân bằng cho bạn và thanh toán số dư không bị hạn chế bởi ACA (mặc dù một số tiểu bang đã hạn chế nó ). Nếu nó không thực sự là một trường hợp khẩn cấp, chuyến thăm của bạn sẽ không được xử lý như điều trị trong mạng lưới; bạn nên đến nhà cung cấp được bảo hiểm.
Chăm sóc chuyên khoa: Nếu bạn có một bệnh hiếm gặp mà không có chuyên gia nào được bao gồm trong chương trình của bạn, việc chăm sóc ngoài mạng lưới có thể là rất quan trọng.
Thay đổi nhà cung cấp sẽ gây nguy hiểm cho sức khỏe của bạn: Nếu bạn đang trong giai đoạn điều trị cho các vấn đề nghiêm trọng hoặc cuối đời, và nhà cung cấp của bạn rời mạng, có thể bạn sẽ quan tâm nhất để tiếp tục chăm sóc đó bằng cách ra khỏi mạng.
Bạn có thể khiếu nại về mức độ phù hợp trong mạng tiếp theo, nếu chỉ trong một khoảng thời gian hoặc một số lượt truy cập đã đặt.
Chăm sóc ngoài thị trấn: Nếu quý vị cần chăm sóc y tế trong khi xa nhà, quý vị có thể phải ra khỏi mạng lưới, nhưng một số công ty bảo hiểm sẽ xử lý chuyến thăm của quý vị đến một nhà cung cấp không tham gia như thể đang ở trong mạng lưới. Tuy nhiên, các nhà cung cấp trong mạng lưới có thể có sẵn. Nếu đó không phải là trường hợp khẩn cấp, tốt nhất nên liên hệ với công ty bảo hiểm của bạn trước để tìm hiểu.
Các vấn đề tiệm cận: ACA yêu cầu các công ty bảo hiểm phải duy trì mạng lưới nhà cung cấp phù hợp dựa trên khoảng cách và thời gian mà các thành viên phải đi đến nhà cung cấp dịch vụ y tế, nhưng các hướng dẫn về mức độ phù hợp khác nhau. Nếu bạn sống ở khu vực nông thôn và không có sự tiếp cận thực tế với một nhà cung cấp trong mạng lưới trong khu vực của bạn, thì sức khỏe liên tục của bạn có thể phụ thuộc vào việc sử dụng một bác sĩ không tham gia. Trong những trường hợp này, bạn có thể kháng cáo để nhận bảo hiểm cho một nhà cung cấp ngoài mạng lưới trong khu vực của bạn.
Thiên tai: Lũ lụt, đám cháy lan rộng, bão và lốc xoáy có thể phá hủy các cơ sở y tế và buộc mọi người sơ tán đến các khu vực khác mà họ phải tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Đôi khi, những bệnh nhân này có thể hội đủ điều kiện cho tỷ giá trong mạng lưới như là một phần của tuyên bố cấp cứu của chính phủ tiểu bang hoặc liên bang.
Nhà cung cấp ngoài mạng lưới vẫn có thể gửi hóa đơn cho bạn
Điều quan trọng cần lưu ý là ngay cả khi công ty bảo hiểm của bạn đối xử với dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới của bạn như trong mạng lưới, luật liên bang không yêu cầu nhà cung cấp ngoài mạng lưới chấp nhận thanh toán của công ty bảo hiểm của bạn là khoản thanh toán đầy đủ.
Ví dụ: giả sử công ty bảo hiểm của bạn có tỷ lệ " hợp lý và thông thường " là 500 đô la cho một quy trình nhất định và bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ trong mạng của mình. Sau đó, bạn kết thúc trong một tình huống mà một nhà cung cấp ngoài mạng thực hiện quy trình, nhưng đó là một trong các kịch bản được mô tả ở trên và công ty bảo hiểm của bạn đồng ý trả 500 đô la.
Nhưng nếu nhà cung cấp ngoài mạng lưới tính phí 800 đô la, họ vẫn có thể gửi hóa đơn cho bạn với số tiền 300 đô la khác.
Đây được gọi là thanh toán số dư và thường là hợp pháp nếu nhà cung cấp không nằm trong mạng của chương trình sức khỏe của bạn.
Một số tiểu bang đã giải quyết vấn đề này cho một số tình huống, bao gồm Florida (các nhà cung cấp ngoài mạng lưới hoạt động tại các bệnh viện trong mạng lưới) và New York (các tình huống khẩn cấp). Nhưng bằng và lớn, thanh toán số dư vẫn là một vấn đề khi bệnh nhân được chăm sóc bên ngoài mạng lưới bảo hiểm của họ.
> Nguồn:
> Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid, Trung tâm Thông tin Người tiêu dùng và Giám sát Bảo hiểm. Các Câu hỏi Thường Gặp về Thực thi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, Đặt 1. Dịch vụ Khẩn cấp Ngoài Mạng lưới.
> Quỹ Thịnh vượng chung. Thanh toán số dư bởi nhà cung cấp: Đánh giá bảo vệ người tiêu dùng trên khắp Hoa Kỳ . 2017.
> Viện đô thị. Quỹ Robert Wood Johnson. Đảm bảo tuân thủ các tiêu chuẩn về độ tin cậy mạng: Bài học từ bốn tiểu bang . Tháng 3 năm 2017.