Điều gì sẽ xảy ra khi bạn tham gia một tổ chức bảo trì sức khỏe
Hiểu HMO là gì và cách thức hoạt động của chúng là rất quan trọng khi lựa chọn một chương trình sức khỏe trong khi ghi danh mở cũng như khi sử dụng HMO của bạn sau khi bạn ghi danh.
HMO là gì?
HMO là viết tắt của tổ chức bảo trì sức khỏe , một loại bảo hiểm chăm sóc sức khỏe được quản lý . Như tên gọi của nó, một trong những mục tiêu chính của HMO là giữ cho các thành viên của nó khỏe mạnh. HMO của bạn sẽ dành một khoản tiền nhỏ lên phía trước phòng bệnh hơn là rất nhiều tiền sau này khi cố gắng điều trị nó.
Nếu bạn đã có một tình trạng mãn tính , HMO của bạn sẽ cố gắng quản lý tình trạng đó để giữ cho bạn khỏe mạnh nhất có thể.
Tính đến năm 2016, hơn 92 triệu người Mỹ đã có bảo hiểm trong HMO. Điều đó bao gồm những người trong các kế hoạch thị trường cá nhân do nhà tuyển dụng tài trợ và cá nhân, cũng như những người trong Medicare Advantage HMO và các HMO chăm sóc có quản lý Medicaid.
Làm thế nào nó hoạt động?
1. Bạn phải có một bác sĩ chăm sóc chính.
Bác sĩ chăm sóc chính của bạn, thường là một bác sĩ gia đình, thực tập sinh hoặc bác sĩ nhi khoa, sẽ là bác sĩ chính của bạn và sẽ điều phối tất cả dịch vụ chăm sóc của bạn. Mối quan hệ của bạn với bác sĩ chăm sóc chính là rất quan trọng trong HMO. Hãy chắc chắn rằng bạn cảm thấy thoải mái với anh ta hoặc cô ấy hoặc thực hiện một chuyển đổi. Quý vị có quyền chọn bác sĩ chăm sóc chính của mình miễn là bác sĩ đó nằm trong mạng lưới của HMO. Nếu bạn không chọn một mình, công ty bảo hiểm của bạn sẽ chỉ định cho bạn một.
2. Bác sĩ chăm sóc chính của bạn phải giới thiệu bạn về bất kỳ điều trị đặc biệt nào.
Bác sĩ chăm sóc chính của quý vị sẽ là bác sĩ quyết định xem quý vị có cần các loại chăm sóc khác hay không và phải giới thiệu để quý vị nhận được. Ví dụ như gặp chuyên gia, điều trị vật lý hoặc lấy thiết bị y tế như xe lăn. Yêu cầu giấy giới thiệu đảm bảo các phương pháp điều trị, xét nghiệm và chăm sóc đặc biệt mà bạn đang nhận được cần thiết về mặt y tế.
Nếu không có giấy giới thiệu, bạn không được phép cho các dịch vụ đó và HMO sẽ không thanh toán cho chúng.
Lợi ích của hệ thống này là bệnh nhân nhận được ít dịch vụ không cần thiết hơn. Nhưng nhược điểm là bệnh nhân phải gặp nhiều nhà cung cấp (một bác sĩ chăm sóc chính cũng như bác sĩ chuyên khoa) và thanh toán các khoản đồng thanh toán hoặc chia sẻ chi phí khác cho mỗi lần khám.
3. Bạn phải sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới.
Mỗi HMO đều có danh sách các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có trong mạng lưới nhà cung cấp của mình. Những nhà cung cấp đó bao gồm một loạt các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bao gồm bác sĩ, chuyên gia, nhà thuốc, bệnh viện, phòng thí nghiệm, cơ sở x-quang, và các nhà trị liệu ngôn ngữ. Nếu quý vị nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới , HMO sẽ không thanh toán cho nó; bạn sẽ bị mắc kẹt khi thanh toán toàn bộ hóa đơn .
Vô tình nhận được sự chăm sóc ngoài mạng lưới có thể là một sai lầm rất tốn kém khi bạn có HMO. Mua thuốc theo toa tại nhà thuốc ngoài mạng lưới hoặc thử nghiệm máu của bạn bằng phòng thí nghiệm sai và bạn có thể bị mắc kẹt với một hóa đơn hàng trăm hoặc thậm chí hàng ngàn đô la.
Trách nhiệm của bạn là phải biết các nhà cung cấp nào trong mạng lưới với HMO của bạn. Điều này không quá phức tạp với HMO như Kaiser Permanente, nơi các nhà cung cấp trong mạng lưới đều nằm trong cùng tòa nhà và không thấy ai khác ngoài bệnh nhân Kaiser.
Nhưng, nếu bạn có HMO với một công ty bảo hiểm như United Healthcare, Aetna hoặc WellPoint, các nhà cung cấp trong mạng lưới của họ sẽ không luôn ở cùng một địa điểm và thường thấy bệnh nhân không phải là thành viên HMO. Bạn không thể giả định rằng, chỉ vì một phòng thí nghiệm là xuống hội trường từ văn phòng bác sĩ của bạn, phòng thí nghiệm đó là trong mạng với HMO của bạn. Bạn phải kiểm tra.
Có ba ngoại lệ đối với yêu cầu ở lại trong mạng:
- Trường hợp khẩn cấp thực sự.
- HMO không có nhà cung cấp trong mạng lưới cho dịch vụ chuyên khoa mà quý vị cần. Điều này là hiếm. Nhưng, nếu điều đó xảy ra với bạn, hãy sắp xếp trước dịch vụ chăm sóc đặc biệt ngoài mạng lưới với HMO — hãy giữ HMO của bạn trong vòng lặp.
- Bạn đang ở giữa một quá trình điều trị đặc biệt phức tạp khi bạn trở thành thành viên HMO và chuyên gia của bạn không phải là một phần của HMO. Hầu hết các HMO quyết định có hay không bạn có thể kết thúc quá trình điều trị với bác sĩ hiện tại của bạn trên cơ sở từng trường hợp cụ thể.
4. Các yêu cầu chia sẻ chi phí của quý vị trong HMO thường thấp.
Chia sẻ chi phí như khấu trừ , đồng thanh toán và đồng bảo hiểm được giữ ở mức tối thiểu với HMO. Một số HMO do nhà tuyển dụng tài trợ không yêu cầu bất kỳ khoản khấu trừ nào (hoặc có khoản khấu trừ tối thiểu) và chỉ yêu cầu một khoản đồng thanh toán nhỏ đối với một số dịch vụ. Do chia sẻ chi phí thấp và phí bảo hiểm thấp, HMO được coi là một trong những lựa chọn bảo hiểm y tế kinh tế nhất.
Tuy nhiên, trong thị trường bảo hiểm sức khỏe cá nhân, nơi khoảng 7 phần trăm dân số Hoa Kỳ nhận được bảo hiểm của họ trong năm 2016, HMO có xu hướng có mức khấu trừ cao hơn và chi phí xuất túi. Ở một số tiểu bang, các kế hoạch duy nhất có sẵn trong thị trường cá nhân là HMO, với khoản khấu trừ đạt tới vài nghìn đô la. Ở hầu hết các bang, thị trường cá nhân có ít sự lựa chọn hơn về loại mạng ( HMO, PPO, EPO hoặc POS ), so với thị trường do nhà tuyển dụng tài trợ, nơi lựa chọn thiết kế mạng vẫn mạnh mẽ hơn.
HMO so với các loại bảo hiểm y tế khác
Tất cả các loại bảo hiểm chăm sóc sức khỏe được quản lý (bao gồm hầu như tất cả bảo hiểm tư nhân ở Mỹ) có một số điểm chung. Ví dụ, không có chương trình chăm sóc sức khỏe nào được quản lý sẽ chi trả cho dịch vụ chăm sóc không cần thiết về mặt y tế và tất cả các chương trình chăm sóc có quản lý đều có cơ chế để giúp họ tìm ra dịch vụ chăm sóc nào là cần thiết về mặt y tế.
Các kế hoạch chăm sóc được quản lý như các PPO, EPO và các chương trình POS khác với HMO theo nhiều cách. Một số sẽ trả tiền cho chăm sóc ngoài mạng lưới, và một số sẽ không (tất cả đều phải, nếu nó thực sự là một trường hợp khẩn cấp). Một số có yêu cầu chia sẻ chi phí thấp trong khi những người khác có khoản khấu trừ khổng lồ và đòi hỏi phải có đồng bảo hiểm đáng kể. Một số yêu cầu một bác sĩ chăm sóc chính, nhưng những người khác thì không.
Bạn có thể tìm hiểu thêm về sự khác biệt giữa các loại chương trình sức khỏe trong, HMO, PPO, EPO & POS — Sự khác biệt là gì và tốt nhất là gì?
> Nguồn:
> Kaiser Family Foundation. Bảo hiểm y tế trong tổng dân số. Năm 2016
> K aiser Family Foundation. Tổng số đăng ký HMO. Tháng 1 năm 2016.