Trợ giúp khi không có nhà cung cấp trong mạng hoặc đủ điều kiện
Một ngoại lệ khoảng cách mạng là một công cụ bảo hiểm y tế công cụ sử dụng để bù đắp cho những khoảng trống trong mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng của họ. Khi công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn cấp cho bạn một ngoại lệ khoảng cách mạng, còn được gọi là ngoại lệ khoảng trống lâm sàng, nó cho phép bạn nhận chăm sóc sức khỏe từ nhà cung cấp ngoài mạng trong khi trả phí chia sẻ chi phí trong mạng thấp hơn.
Những gì một ngoại lệ khoảng cách mạng không
Nếu không có ngoại lệ khoảng cách mạng, khi bạn nhìn thấy một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, bạn sẽ trả nhiều hơn số tiền bạn đã trả nếu bạn đã sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới. Nếu quý vị có HMO hoặc EPO , chương trình sức khỏe của quý vị sẽ không trả một xu chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới của quý vị trừ khi quý vị có ngoại lệ khoảng cách mạng. Nếu quý vị có chương trình PPO hoặc POS, chương trình sức khỏe của quý vị sẽ giúp quý vị thanh toán cho dịch vụ chăm sóc quý vị nhận ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, khoản khấu trừ , đồng bảo hiểm và khoản đồng thanh toán của bạn sẽ lớn hơn đáng kể khi bạn sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới hơn khi bạn sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới.
Yêu cầu ngoại lệ khoảng cách mạng từ công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn là yêu cầu chính thức công ty bảo hiểm thanh toán cho dịch vụ chăm sóc mà bạn nhận được từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới theo tỷ lệ trong mạng lưới . Nếu công ty bảo hiểm của bạn cấp ngoại lệ khoảng cách mạng, bạn sẽ thanh toán khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm trong mạng thấp hơn cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới cụ thể đó.
Tại sao ngoại lệ cho Network Gap có thể giúp
Trước tiên, hãy lưu ý rằng kế hoạch sức khỏe của bạn sẽ không háo hức cấp ngoại lệ khoảng cách mạng. Đó là công việc bổ sung cho họ, và nó có thể kết thúc được đắt tiền cho họ là tốt. Tuy nhiên, nếu chương trình sức khỏe không có nhà cung cấp trong mạng lưới trong khu vực của bạn hoặc nếu nhà cung cấp đó không có khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn cần, sẽ không công bằng nếu bạn trả chi phí cao hơn chỉ vì chương trình sức khỏe không có mạng lưới nhà cung cấp đủ mạnh.
Vì vậy, các công ty bảo hiểm có thể cấp ngoại lệ khoảng cách mạng để cho phép bạn nhận được dịch vụ chăm sóc mà bạn cần từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới mà không phải trả nhiều hơn số tiền bạn phải trả.
Lý do bạn có thể có ngoại lệ về khoảng cách mạng
Bạn không được cấp ngoại lệ khoảng cách mạng trừ khi những điều sau đây là đúng:
- Sự chăm sóc mà quý vị đang yêu cầu là một phúc lợi được đài thọ và cần thiết về mặt y tế .
- Không có nhà cung cấp trong mạng có khả năng cung cấp dịch vụ mà bạn cần trong một khoảng cách hợp lý. Mỗi kế hoạch y tế định nghĩa cho chính nó một khoảng cách hợp lý là gì. Trong một số chương trình y tế, nó có thể là 50 dặm. Ở những người khác, nó có thể là một khoảng cách lớn hơn hoặc nhỏ hơn.
Nếu tình huống của bạn phù hợp với các yêu cầu trên và bạn đã đặt một nhà cung cấp ngoài mạng lưới đáp ứng mọi nhu cầu của bạn, bạn có thể gửi yêu cầu đến công ty bảo hiểm y tế của bạn về ngoại lệ khoảng cách mạng. Trong một số trường hợp, nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể sẵn sàng làm điều này cho bạn; trong các trường hợp khác, bạn sẽ phải tự làm.
Bạn nên yêu cầu ngoại lệ khoảng cách mạng trước khi nhận được sự chăm sóc . Nếu quý vị đợi cho đến khi quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc, chương trình sức khỏe của quý vị sẽ xử lý yêu cầu đó ngoài mạng lưới và quý vị sẽ trả nhiều hơn.
Một ngoại lệ khoảng cách mạng chỉ bao gồm một dịch vụ cụ thể
Một ngoại lệ khoảng cách mạng không cung cấp cho bạn blanche carte để xem một nhà cung cấp ngoài mạng cho bất cứ dịch vụ nào bạn muốn, bất cứ lúc nào bạn muốn.
Thay vào đó, khi một công ty bảo hiểm cấp ngoại lệ khoảng cách mạng, ngoại lệ thường chỉ bao gồm một dịch vụ cụ thể được cung cấp bởi một nhà cung cấp ngoài mạng cụ thể trong một khung thời gian giới hạn.
Những gì bạn cần cho yêu cầu ngoại lệ của bạn
Thông tin bạn sẽ cần trong tầm tay khi yêu cầu ngoại lệ khoảng cách mạng bao gồm:
- Mã CPT hoặc HCPCS mô tả dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thủ tục bạn cần.
- Mã ICD-10 mô tả chẩn đoán của bạn.
- Thông tin liên hệ của nhà cung cấp ngoài mạng lưới.
- Phạm vi ngày mà bạn mong muốn nhận được dịch vụ được yêu cầu. Ví dụ: từ ngày 1 tháng 2 năm 2018 đến ngày 31 tháng 7 năm 2018.
- Tên của bất kỳ nhà cung cấp trong mạng lưới nào của cùng một chuyên ngành trong khu vực địa lý của bạn cùng với giải thích về lý do tại sao nhà cung cấp trong mạng cụ thể đó không có khả năng thực hiện dịch vụ.
Để đảm bảo ngoại lệ khoảng cách mạng bao gồm các dịch vụ bạn cần, nhận mã CPT, mã HCPCS và mã ICD-10 từ nhà cung cấp ngoài mạng của bạn. Nếu điều này là khó khăn vì bạn chưa thực sự có cuộc hẹn với nhà cung cấp đó, bác sĩ đã giới thiệu bạn có thể cung cấp cho bạn các mã y tế cần thiết.
Giải thích lý do tại sao nhà cung cấp trong mạng của bạn không cắt nó
Nếu có bất kỳ nhà cung cấp trong mạng lưới cùng một chuyên gia như nhà cung cấp ngoài mạng lưới mà bạn yêu cầu ngoại lệ khoảng cách mạng, bạn sẽ cần phải giải thích cho công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn tại sao bạn không thể sử dụng trong mạng các nhà cung cấp.
Đây là một ví dụ. Hãy nói rằng bạn cần phẫu thuật tai và yêu cầu một ngoại lệ khoảng cách mạng để bao gồm một bác sĩ tai mũi họng ngoài mạng lưới làm phẫu thuật. Tuy nhiên, có một bác sĩ tai mũi họng trong mạng lưới trong khu vực địa lý của bạn. Bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng trong hệ thống là người cao tuổi, bị chấn động tay và do đó không còn thực hiện phẫu thuật nữa. Nếu bạn không chủ động giải thích cho chương trình sức khỏe của mình tại sao bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng trong mạng không thể cung cấp dịch vụ bạn cần, yêu cầu của bạn có thể bị từ chối .
Phải làm gì nếu yêu cầu của bạn bị từ chối
Đừng bỏ cuộc ngay cả khi yêu cầu của bạn bị từ chối. Gọi cho công ty bảo hiểm y tế của bạn để tìm hiểu lý do. Đôi khi, các yêu cầu bị từ chối vì một lý do đơn giản như:
- Công ty bảo hiểm không thể liên lạc với văn phòng của nhà cung cấp ngoài mạng lưới.
- Hãng bảo hiểm nghĩ rằng có các nhà cung cấp trong mạng lưới có khả năng cung cấp cùng một dịch vụ.
- Công ty bảo hiểm không có địa chỉ chính xác của bạn và do đó cho rằng bạn sống gần các nhà cung cấp trong mạng hơn bạn.
Tất cả những sai lầm này có thể được xóa bỏ. Khi bạn hiểu tại sao yêu cầu bị từ chối, bạn có thể khiếu nại quyết định đó hoặc gửi yêu cầu hoàn toàn mới bao gồm thông tin bổ sung để hỗ trợ yêu cầu của bạn.