Hiểu tổ chức nhà cung cấp ưu tiên
Bạn đang xem xét việc đăng ký một kế hoạch bảo hiểm y tế PPO? Hãy chắc chắn rằng nó sẽ phù hợp với nhu cầu của bạn bằng cách hiểu cách nó hoạt động. Bạn đã đăng ký một PPO chưa? Hiểu được cách thức hoạt động sẽ giúp bạn sử dụng bảo hiểm y tế hiệu quả và tránh những sai lầm đắt tiền.
Hiểu PPO
PPO là viết tắt của tổ chức nhà cung cấp ưu tiên. PPO có tên này bởi vì họ có danh sách các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà họ thích bạn nhận được chăm sóc sức khỏe của bạn từ.
Nếu bạn nhận được chăm sóc sức khỏe từ những nhà cung cấp ưu tiên này, bạn sẽ trả ít hơn.
PPO là một loại chương trình bảo hiểm chăm sóc sức khỏe được quản lý giống như người anh em họ xa xôi của họ, tổ chức bảo trì sức khỏe hoặc HMO. Tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý đều có các quy tắc về cách quý vị phải được chăm sóc sức khỏe của mình. Nếu bạn không tuân thủ các quy tắc của chương trình chăm sóc có quản lý, nó sẽ không trả tiền cho dịch vụ chăm sóc đó, hoặc bạn sẽ bị phạt vì phải gánh một phần chi phí chăm sóc ra khỏi túi của bạn.
Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý giữ chi phí như thế nào
Tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý đều có các quy tắc này để giữ cho chi phí chăm sóc sức khỏe được kiểm tra. Các quy tắc thường làm điều này theo hai cách chính:
- Chúng hạn chế dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn chỉ với những thứ cần thiết về mặt y tế hoặc làm giảm chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn trong thời gian dài, như chăm sóc phòng ngừa .
- Họ giới hạn những người hoặc nơi bạn có thể nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe, và họ thương lượng giảm giá từ các nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe bạn được phép nhận chăm sóc sức khỏe từ.
Cách thức hoạt động của PPO
PPO hoạt động theo các cách sau:
- Bạn trả một phần; PPO thanh toán một phần.
PPO sử dụng chia sẻ chi phí để giúp kiểm soát chi phí. Khi bạn gặp bác sĩ hoặc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bạn tự thanh toán một phần chi phí của các dịch vụ đó dưới dạng tiền khấu trừ , đồng bảo hiểm và khoản đồng thanh toán .
Chia sẻ chi phí là một phần của hệ thống PPO để đảm bảo bạn thực sự cần các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn đang nhận được. Khi bạn phải trả một khoản tiền nào đó cho việc chăm sóc của mình, ngay cả một khoản đồng thanh toán nhỏ, bạn ít có khả năng sử dụng các dịch vụ không cần thiết một cách bất tiện. Tuy nhiên, nhờ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng , PPO không thể yêu cầu bất kỳ khoản chia sẻ chi phí nào cho các dịch vụ phòng ngừa.
Chia sẻ chi phí giúp bù đắp chi phí chăm sóc của bạn. Bạn càng trả nhiều tiền hơn cho chi phí chăm sóc của bạn, số tiền PPO của bạn càng ít và số tiền bạn trả càng thấp có thể giữ phí hàng tháng.
- Nếu bạn sử dụng mạng lưới nhà cung cấp của PPO, bạn sẽ trả ít hơn.
Giới hạn PPO từ người hoặc từ nơi bạn có thể nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng cách sử dụng mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà họ đã thương lượng giảm giá. Mạng lưới của PPO không chỉ bao gồm các bác sĩ, mà là mọi loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể tưởng tượng như phòng thí nghiệm, thiết bị x-ray, vật lý trị liệu, nhà cung cấp thiết bị y tế, bệnh viện và các trung tâm phẫu thuật ngoại trú.
PPO khuyến khích quý vị nhận dịch vụ chăm sóc từ mạng lưới các nhà cung cấp của mình bằng cách tính tiền đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm cao hơn khi quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới . Ví dụ, bạn có thể có một khoản đồng thanh toán $ 40 để xem một bác sĩ trong mạng lưới , nhưng một khoản phí bảo hiểm 50 phần trăm cho việc nhìn thấy một bác sĩ ngoài mạng lưới. Nếu bác sĩ ngoài hệ thống tính phí 250 đô la cho lần khám tại văn phòng đó, bạn sẽ phải trả 125 đô la thay vì khoản đồng thanh toán 40 đô la bạn sẽ bị tính phí nếu bạn đã sử dụng bác sĩ trong mạng.
Tuy nhiên, mặc dù bạn trả nhiều tiền hơn khi bạn sử dụng các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoài mạng lưới , một trong những đặc quyền của PPO là, khi bạn sử dụng các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, PPO ít nhất đóng góp một cái gì đó vào chi phí của các dịch vụ đó. Đây là một trong những cách mà PPO khác với HMO. HMO sẽ không trả bất cứ điều gì nếu quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới của mình.
- Bạn phải nhận các dịch vụ được PPO ủy quyền trước.
Một trong những cách PPO đảm bảo rằng nó chỉ thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thực sự cần thiết là yêu cầu bạn phải được ủy quyền trước trước khi bạn có các xét nghiệm, thủ thuật hoặc điều trị tốn kém. Nếu bạn không nhận được sự cho phép từ PPO của bạn trước khi bạn thực hiện các dịch vụ này, PPO sẽ không thanh toán.
PPO khác nhau về kiểm tra, thủ tục, dịch vụ và phương pháp điều trị mà họ yêu cầu ủy quyền trước, nhưng bạn nên nghi ngờ bạn sẽ cần ủy quyền trước cho bất kỳ thứ gì đắt tiền hoặc bất kỳ thứ gì có thể được thực hiện rẻ hơn theo cách khác. Ví dụ: bạn có thể nhận đơn thuốc cho các loại thuốc generic cũ hơn mà không cần ủy quyền trước nhưng phải xin phép PPO của bạn cho một loại thuốc có thương hiệu đắt tiền để điều trị cùng một tình trạng.
Khi bạn hoặc bác sĩ của bạn yêu cầu PPO ủy quyền trước, PPO có thể sẽ muốn biết tại sao bạn cần xét nghiệm, dịch vụ hoặc điều trị đó. Về cơ bản, nó cố gắng đảm bảo rằng bạn thực sự cần sự chăm sóc đó, và rằng không có cách nào tiết kiệm hơn để đạt được mục tiêu tương tự. Ví dụ, khi bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình của bạn yêu cầu ủy quyền trước cho phẫu thuật đầu gối của bạn, PPO của bạn có thể yêu cầu bạn phải thử vật lý trị liệu trước. Nếu bạn thử vật lý trị liệu và nó không khắc phục được vấn đề, thì PPO có thể đi trước và cho phép phẫu thuật đầu gối của bạn.
Sự khác biệt giữa PPO và các loại bảo hiểm y tế khác
Các kế hoạch chăm sóc có quản lý như HMO, các tổ chức cung cấp độc quyền (EPO) và các dịch vụ điểm (POS) khác với các PPO và từ các phương thức khác theo nhiều cách. Một số chi trả cho việc chăm sóc ngoài mạng lưới; một số thì không . Một số có chia sẻ chi phí tối thiểu; những người khác có khoản khấu trừ lớn và yêu cầu đồng bảo hiểm và đồng thanh toán đáng kể . Một số yêu cầu một bác sĩ chăm sóc chính (PCP) đóng vai trò là người gác cổng của bạn, chỉ cho phép bạn nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe với sự giới thiệu từ PCP của bạn; những người khác thì không. Ngoài ra, PPO thường đắt hơn vì chúng cung cấp cho bạn nhiều sự lựa chọn hơn.
> Nguồn:
> Humana. HMO vs. PPO: Cái nào phù hợp với bạn? 2017.