Giới thiệu là một loại đặc biệt phê duyệt trước rằng các thành viên chương trình sức khỏe cá nhân — chủ yếu là những người có HMO — có thể lấy từ bác sĩ chăm sóc chính đã chọn của họ trước khi gặp bác sĩ chuyên khoa hoặc bác sĩ khác trong cùng một mạng lưới.
Một số chương trình yêu cầu sự giới thiệu phải được viết trực tiếp từ bác sĩ, trong khi những người khác sẽ chấp nhận một cuộc gọi điện thoại từ bác sĩ chăm sóc chính của bạn.
Để đảm bảo rằng mọi thứ đều liên quan đến việc gặp chuyên gia , bạn nên chủ động và đảm bảo rằng công ty bảo hiểm của bạn đã nhận được giấy giới thiệu trước khi bạn đặt hẹn với chuyên gia của mình. Bạn sẽ biết rằng chuyến thăm của bạn đến bác sĩ chuyên khoa sẽ được bảo hiểm theo chương trình chăm sóc sức khỏe của bạn.
Giới thiệu và HMO
Các tổ chức bảo trì sức khỏe, hoặc HMO, yêu cầu một cá nhân để chọn một bác sĩ chăm sóc chính . Sau đó, bác sĩ chăm sóc chính chịu trách nhiệm quản lý tất cả dịch vụ chăm sóc sức khỏe của cá nhân đó. Bác sĩ chăm sóc chính có trách nhiệm đưa ra các khuyến nghị cho đến các khóa điều trị, thăm khám chuyên khoa, thuốc men và nhiều hơn nữa. Bác sĩ chăm sóc chính cũng cung cấp các giới thiệu cho bất kỳ dịch vụ cần thiết nào khác hoặc các cuộc thăm khám chuyên khoa trong mạng lưới. Những giấy giới thiệu này cho phép quý vị đi gặp một bác sĩ khác hoặc một bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới của chương trình sức khỏe .
Nếu bạn không có giấy giới thiệu của bác sĩ chăm sóc chính, hoặc bạn quyết định đến một bác sĩ khác ngoài mạng lưới của chương trình sức khỏe, bạn sẽ phải trả tất cả hoặc hầu hết chi phí cho dịch vụ chăm sóc đó, vì nó sẽ không được HMO đài thọ. HMO thường chỉ bao gồm các lượt truy cập trong mạng.
HMO đã trở nên phổ biến hơn trong thị trường bảo hiểm y tế cá nhân trong vài năm qua khi các công ty bảo hiểm hoạt động để kiểm soát chi phí. Các giao dịch bảo hiểm y tế ở một số bang không còn có bất kỳ lựa chọn PPO nào.
Giới thiệu và PPO
Các giới thiệu không cần thiết trong PPO . Một tổ chức nhà cung cấp được ưu tiên là một chương trình sức khỏe có hợp đồng với một mạng lưới rộng lớn các nhà cung cấp "ưa thích". Bạn có thể chọn dịch vụ chăm sóc hoặc dịch vụ của mình ngoài mạng. Không giống như một tổ chức bảo trì sức khỏe, trong PPO, bạn không cần phải chọn một bác sĩ chăm sóc chính và bạn không cần giới thiệu để xem các nhà cung cấp khác trong mạng.
Do tính linh hoạt này, các kế hoạch PPO có xu hướng đắt hơn các kế hoạch HMO với các lợi ích khác có thể so sánh được. Và họ cũng có xu hướng thu hút những người đăng ký với điều kiện sức khỏe, vì đó là những người sẽ sẵn sàng trả phí bảo hiểm cao hơn để tiếp cận một phạm vi rộng hơn các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể được nhìn thấy mà không cần giới thiệu. Đây là một phần lý do mà các công ty bảo hiểm thị trường cá nhân đã chuyển từ các PPO trong những năm gần đây.
Thanh toán
Việc thanh toán bảo hiểm cho các dịch vụ trong một mạng được chỉ định khác nhau giữa HMO và PPO.
Trong mạng:
HMO và PPO: Bất kể quý vị có HMO hay PPO, đối với các dịch vụ trong mạng lưới, quý vị sẽ chịu trách nhiệm thanh toán khoản đồng thanh toán và khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm nếu chương trình của quý vị sử dụng nó.
Ngoài mạng lưới:
HMO: Trong HMO, thông thường quý vị không được đài thọ cho bất kỳ dịch vụ ngoài mạng lưới nào.
PPO: Trong PPO, thường có bảo hiểm cho việc chăm sóc ngoài mạng lưới, nhưng nhà cung cấp được tự do cân bằng hóa đơn cho phần mà công ty bảo hiểm của bạn không đài thọ vì nhà cung cấp chưa ký hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn . Nếu bạn chọn ra ngoài mạng lưới để chăm sóc, bạn thường sẽ cần phải trả tiền cho nhà cung cấp ban đầu, và sau đó được PPO hoàn trả. Hầu hết các kế hoạch PPO đều có mức khấu trừ hàng năm cao hơn và số tiền xuất túi tối đa cho việc chăm sóc ngoài mạng lưới, và ngày càng thấy các kế hoạch PPO không giới hạn chi phí xuất túi bạn sẽ phải trả nếu bạn ra ngoài mạng.