Giá trị thực tế là một thước đo tỷ lệ chi phí chăm sóc sức khỏe được trả bởi một chương trình bảo hiểm y tế. Nó trở nên đặc biệt quan trọng vì Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng được thực hiện, bởi vì tuân thủ ACA yêu cầu các kế hoạch sức khỏe nhóm nhỏ và cá nhân nằm trong phạm vi cụ thể về giá trị actuarial của họ.
Bản thân khái niệm này đủ đơn giản: Một kế hoạch y tế trả một phần trăm chi phí chăm sóc sức khỏe nhất định và các thành viên của chương trình trả phần còn lại.
Nhưng nó là điều cần thiết để hiểu rằng giá trị actuarial không được tính trên cơ sở mỗi người đăng ký. Thay vào đó, nó được tính toán trên một dân số chuẩn (dân số chuẩn được dựa trên dữ liệu được biên soạn trên 54 triệu người đăng ký trong cả kế hoạch bảo hiểm sức khỏe cá nhân và nhóm). Nói cách khác, nếu một kế hoạch nào đó có giá trị hành động là 70%, nó sẽ trả 70% chi phí chăm sóc sức khỏe trung bình trên toàn bộ dân số chuẩn. Tuy nhiên, nó sẽ không trả 70% chi phí của mỗi người đăng ký .
Một kế hoạch, một giá trị Actuarial, kết quả rất khác nhau cho các thành viên cá nhân
Ví dụ, hãy xem xét một kế hoạch với khoản khấu trừ $ 2,500 và số tiền xuất túi tối đa $ 5,000, chỉ bao trả cho các dịch vụ phòng ngừa trước khi khoản khấu trừ được đáp ứng. Hãy nói rằng Bob có bảo hiểm theo kế hoạch này, và chăm sóc y tế duy nhất của anh trong năm là một chuyến đi chăm sóc khẩn cấp cho một vài mũi khâu khi anh ta cắt tay. Vì mục đích đơn giản, chúng tôi sẽ nói rằng hóa đơn chăm sóc khẩn cấp là $ 1,500.
Đó là ít hơn khoản khấu trừ của mình, vì vậy Bob sẽ phải trả toàn bộ $ 1.500. Nói cách khác, anh ta đã trả 100% chi phí chăm sóc sức khỏe trong năm - và công ty bảo hiểm của anh ta đã trả 0% (giả sử anh ta không nhận được bất kỳ dịch vụ chăm sóc phòng ngừa nào).
Bây giờ chúng ta hãy xem xét Alan, người có bảo hiểm theo cùng một kế hoạch. Alan được chẩn đoán mắc bệnh ung thư trong tháng Hai, và đạt số tiền xuất túi tối đa của chương trình trong cùng tháng đó.
Đến cuối năm, kế hoạch bảo hiểm y tế của Alan đã trả $ 240,000 cho dịch vụ chăm sóc của anh, và Alan đã trả $ 5,000 (số tiền xuất túi tối đa). Trong trường hợp của Alan, chính sách bảo hiểm của anh ta đã trả 98% chi phí của anh ta, và Alan chỉ trả 2% chi phí.
Nhưng cả Alan và Bob đều có cùng một kế hoạch, và trong ví dụ này, chúng tôi sẽ nói đó là một kế hoạch bạc , có nghĩa là nó có giá trị hành động khoảng 70%. Nhìn vào quan điểm này, rõ ràng là trên cơ sở cá nhân, có sự thay đổi lớn về tỷ lệ chi phí của mỗi người đăng ký được bao trả bởi chương trình sức khỏe, vì nó phụ thuộc vào mức độ chăm sóc sức khỏe mà mỗi người cần trong năm. Nhưng nhìn chung, trên một dân số tiêu chuẩn, kế hoạch mà Bob và Alan đã chi trả trung bình khoảng 70% chi phí.
Giá trị ACA và Actuarial
Theo các quy định của ACA, tất cả các kế hoạch nhóm nhỏ và cá nhân mới (hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở đi) phải phù hợp với một trong bốn cấp độ kim loại được phân loại dựa trên giá trị thực tế (lưu ý rằng các kế hoạch thảm khốc không phù hợp với kim loại) danh mục cấp độ, cũng được phép trong thị trường cá nhân, nhưng chỉ có thể được mua bởi những người dưới 30 tuổi, hoặc những người có miễn khó khăn từ nhiệm vụ cá nhân của ACA ).
Các mức kim loại được thiết kế như đồng, bạc, vàng và bạch kim. Kế hoạch đồng có giá trị hành động khoảng 60%, bạc lên kế hoạch 70%, kế hoạch vàng 80%, và bạch kim có kế hoạch 90%. Bởi vì rất khó cho các công ty bảo hiểm thiết kế các kế hoạch có giá trị actuarial chính xác, ACA cho phép phạm vi +/- 2. Điều đó có nghĩa, ví dụ, một kế hoạch bạc có thể có giá trị actuarial bất cứ nơi nào từ 68 phần trăm đến 72 phần trăm, và một kế hoạch vàng có thể có một giá trị actuarial giữa 78 phần trăm và 82 phần trăm.
Vào tháng 12 năm 2016, HHS đã hoàn thành một quy tắc cho phép các kế hoạch đồng (giá trị hành động khoảng 60%) có phạm vi tối thiểu -2 / + 5, bắt đầu từ năm 2018 (nói cách khác, từ 58% đến 65%).
Sau đó, vào tháng 4 năm 2017, HHS đã hoàn thành các quy định ổn định thị trường cho phép phạm vi tối thiểu mở rộng đến -4 / + 2 cho các kế hoạch bạc, vàng và bạch kim, và tiếp tục mở rộng phạm vi de minimus mới cho các kế hoạch đồng đến -4 / + 5 .
Theo các quy định mới, có hiệu lực vào năm 2018:
- Kế hoạch đồng có thể có giá trị actuarial giữa 56 phần trăm và 65 phần trăm.
- Các kế hoạch bạc có thể có giá trị actuarial từ 66% đến 72%.
- Các kế hoạch vàng có thể có giá trị actuarial giữa 76 phần trăm và 82 phần trăm.
- Kế hoạch bạch kim có thể có giá trị actuarial giữa 86 phần trăm và 92 phần trăm.
Tính toán giá trị Actuarial: Chỉ tính EHB trong mạng
Chính phủ liên bang đã tạo ra một máy tính giá trị actuarial — được cập nhật hàng năm - các công ty bảo hiểm sử dụng để xác định giá trị actuarial của các kế hoạch mà họ đang đề xuất cho năm sau (đây là giải thích về máy tính giá trị actuarial 2017).
Chỉ các dịch vụ được coi là lợi ích sức khỏe thiết yếu (EHBs) mới được tính trong tính toán. Các công ty bảo hiểm được phép chi trả các dịch vụ bổ sung, nhưng không được tính vào giá trị hành động của kế hoạch.
Ngoài ra, tính toán giá trị actuarial chỉ áp dụng cho vùng phủ sóng trong mạng, do đó, phạm vi phủ sóng ngoài mạng lưới mà một kế hoạch cung cấp — nếu có - không phải là một phần của việc xác định giá trị actuarial của gói.
Nhóm lớn và các kế hoạch tự bảo hiểm có các quy tắc khác nhau
Các yêu cầu về mức kim loại có giá trị actuarial trong ACA áp dụng cho các kế hoạch nhóm cá nhân và nhóm nhỏ. Nhưng các kế hoạch nhóm lớn ( ở hầu hết các tiểu bang, điều đó có nghĩa là hơn 50 nhân viên, nhưng ở một vài tiểu bang, nó có nghĩa là hơn 100 nhân viên ) và các kế hoạch tự bảo hiểm có các quy tắc khác nhau.
Đối với các kế hoạch nhóm lớn và tự bảo hiểm, yêu cầu là kế hoạch cung cấp giá trị tối thiểu, được định nghĩa là bao gồm ít nhất 60% chi phí cho một dân số chuẩn. Có một máy tính giá trị tối thiểu tương tự như máy tính giá trị actuarial được sử dụng cho các kế hoạch nhóm cá nhân và nhóm nhỏ, nhưng các máy tính có một số khác biệt chính .
Các kế hoạch nhóm lớn và tự bảo hiểm không phải tuân thủ các loại mức kim loại áp dụng trong thị trường cá nhân và nhóm nhỏ, do đó có thể có nhiều sự thay đổi từ một kế hoạch này sang kế hoạch khác trong nhóm lớn và thị trường tự bảo hiểm. Các kế hoạch đó phải bao gồm ít nhất 60% chi phí trung bình của một dân số chuẩn, nhưng chúng có thể bao gồm bất kỳ phần trăm chi phí nào trên mức đó, mà không phải đúc các lợi ích của chúng để phù hợp với phạm vi hẹp.
Kế hoạch với cùng một giá trị Actuarial thường có thiết kế kế hoạch khác nhau
Các máy tính giá trị actuarial cho phép các công ty bảo hiểm để thiết kế kế hoạch duy nhất mà tất cả kết thúc trong phạm vi giá trị actuarial cùng. Đây là lý do tại sao bạn có thể xem xét 10 kế hoạch bạc khác nhau và xem 10 thiết kế kế hoạch rất khác nhau, với một loạt các khoản khấu trừ , đồng thanh toán và đồng bảo hiểm .
Việc trao đổi bảo hiểm y tế của California đòi hỏi tất cả các kế hoạch cho các nhóm nhỏ và cá nhân phải được chuẩn hóa , có nghĩa là trong một cấp độ kim loại cụ thể, tất cả các kế hoạch sẵn có hầu như giống nhau về lợi ích từ một kế hoạch khác. . Có một số tiểu bang khác yêu cầu một số kế hoạch tiêu chuẩn hóa nhưng cũng cho phép các kế hoạch không chuẩn hóa và HealthCare.gov đã đưa ra các kế hoạch tiêu chuẩn hóa (ngoài kế hoạch không chuẩn hóa) vào năm 2017.
Nhưng tiêu chuẩn hóa kế hoạch không giống như giá trị actuarial. Nếu một tiểu bang hoặc trao đổi yêu cầu các kế hoạch được chuẩn hóa, tất cả các kế hoạch có sẵn sẽ có cùng lợi ích chính xác trên bất kỳ số liệu nào được sử dụng để chuẩn hóa (khấu trừ, đồng thanh toán, đồng bảo hiểm, tối đa xuất túi, v.v.). Điều này trái ngược với yêu cầu giá trị actuarial, cho phép thay đổi đáng kể về mặt thiết kế và lợi ích của kế hoạch, ngay cả đối với các gói có cùng giá trị actuarial.
Sự thay đổi giữa các kế hoạch ở cùng mức kim loại có thể xảy ra ngay cả khi các kế hoạch có cùng giá trị actuarial (ví dụ, hai kế hoạch với các thiết kế lợi ích khác nhau có thể có giá trị actuarial chính xác là 80%). Nhưng phạm vi de minimus cho phép ở mỗi cấp độ kim loại - và mở rộng phạm vi cho năm 2018 - tiếp tục tăng sự thay đổi cho phép trong một mức kim loại duy nhất. Cho năm 2018, một kế hoạch với giá trị hành động là 56 phần trăm là một kế hoạch đồng, và như vậy là một kế hoạch với giá trị actuarial là 65 phần trăm. Rõ ràng, hai kế hoạch đó sẽ có thiết kế lợi ích rất khác nhau, nhưng cả hai đều được coi là kế hoạch đồng.
> Nguồn:
> Học viện Mỹ của Actuaries MV / AV Thực hành Lưu ý Nhóm làm việc > Giá trị tối thiểu và xác định giá trị Actuarial Theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng . Tháng 4 năm 2014.
> Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh. Cuối cùng 2017 Actuarial Value Calculator Phương pháp luận . Ngày 21 tháng 1 năm 2016.
> Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh. Đạo luật bảo vệ bệnh nhân và chăm sóc hợp lý, ổn định thị trường . Tháng 4 năm 2017
> Đăng ký Liên bang. Đạo luật Bảo vệ Bệnh nhân và Chăm sóc Giá cả phải chăng; Thông báo về Hưởng lợi và Thanh toán của HHS cho năm 2018; Các sửa đổi đối với các Giai đoạn Ghi danh Đặc biệt và Chương trình Kế hoạch Vận hành và Định hướng Người tiêu dùng. Ngày 22 tháng 12 năm 2016.