Bảo hiểm được bao gồm trên tất cả các kế hoạch nhóm cá nhân và nhóm nhỏ mới
Trước khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA, còn được gọi là Obamacare) có hiệu lực, phạm vi bảo hiểm được cung cấp bởi các chương trình bảo hiểm y tế khác nhau đáng kể từ tiểu bang này sang tiểu bang khác. Các biện pháp bảo vệ người tiêu dùng đã tạo ra sự chắp vá các quy định của nhà nước ở mức độ mạnh mẽ ở một số bang và tối thiểu ở những quốc gia khác.
Các yêu cầu của tiểu bang toàn diện hơn ACA vẫn được áp dụng, nhưng trong mọi tiểu bang, ACA đã thiết lập các tiêu chuẩn tối thiểu.
Lợi ích sức khỏe thiết yếu (EHBs) là mười loại chăm sóc y tế phải được bảo hiểm — không có giới hạn đô la về lợi ích hàng năm hoặc suốt đời —tất cả các kế hoạch nhóm cá nhân và nhóm nhỏ có hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở đi. EHB được bao trả bất kể kế hoạch được bán thông qua trao đổi hoặc đổi ngoại tệ .
Các kế hoạch bà ngoại và ông nội vẫn còn tồn tại, nhưng họ đã có hiệu lực trước năm 2014. Vì vậy, các yêu cầu của EHB không áp dụng cho kế hoạch bà ngoại và ông ngoại, ngoại trừ chăm sóc phòng ngừa, được yêu cầu phải được đài thọ cho bà ngoại - nhưng không phải là ông nội— các kế hoạch. Các yêu cầu của EHB cũng không áp dụng cho các kế hoạch nhóm lớn .
Đây là những gì EHBs, và cách chúng hoạt động:
Dịch vụ cứu thương
Điều này bao gồm thăm khám tại các văn phòng bác sĩ và phòng khám, cũng như dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện được cung cấp trên cơ sở ngoại trú.
Quản lý bệnh mãn tính, chăm sóc sức khỏe và dịch vụ phòng ngừa
Chăm sóc phòng ngừa được bao trả mà không chia sẻ chi phí cho bệnh nhân (ví dụ, công ty bảo hiểm thanh toán toàn bộ chi phí), nhưng chỉ khi dịch vụ phòng ngừa được đề cập nằm trong danh sách chăm sóc phòng ngừa được bảo hiểm.
Có ba cơ quan có đề xuất được sử dụng để tạo danh sách các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa được bảo hiểm. Danh sách này được phát triển chủ yếu dựa trên các dịch vụ nhận được xếp hạng "A" hoặc "B" từ Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ (USPSTF). Khám sàng lọc ung thư vú cho phụ nữ trong độ tuổi từ 40 đến 49 chỉ có xếp hạng "C" từ USPSTF, nhưng ngoại lệ đã được đưa vào danh sách các dịch vụ phòng ngừa được bảo hiểm theo ACA.
Ngoài các hướng dẫn của USPSTF, Ủy ban Tư vấn về Thực hành Tiêm chủng (ACIP) của CDC cung cấp các khuyến cáo về vắc-xin, và Bộ phận Tài nguyên và Dịch vụ Y tế (HRSA) cung cấp các khuyến nghị bổ sung cho việc chăm sóc phòng ngừa cho phụ nữ, trẻ sơ sinh và trẻ em.
Ngừa thai được bao trả dưới sự chăm sóc phòng ngừa, có nghĩa là nó có sẵn miễn phí cho người được bảo hiểm. Nhưng các kế hoạch bảo hiểm y tế chỉ được yêu cầu bao gồm ít nhất một phiên bản của mỗi loại thuốc tránh thai được FDA chấp thuận .
Các dịch vụ khẩn cấp
Mặc dù các hãng bảo hiểm sức khỏe có thể giới hạn hầu hết bảo hiểm cho các nhà cung cấp trong mạng lưới, điều đó không đúng đối với các dịch vụ cấp cứu.
Công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn không thể áp dụng chi phí cao hơn cho dịch vụ chăm sóc phòng cấp cứu ngoài mạng lưới và phải cho phép bạn đến phòng cấp cứu gần nhất, ngay cả khi không nằm trong mạng lưới của chương trình của bạn.
Yêu cầu mà các công ty bảo hiểm y tế chi trả cho việc điều trị khẩn cấp cũng mở rộng sang phương tiện chuyên chở xe cứu thương, kể cả xe cứu thương không khí.
Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là việc thanh toán số dư vẫn có thể là một vấn đề trong các tình huống khẩn cấp khi sử dụng các phòng cấp cứu và / hoặc các dịch vụ cấp cứu ngoài mạng lưới. Mặc dù ACA yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ điều trị khẩn cấp ở cấp độ mạng ngay cả khi bệnh viện hoặc nhà cung cấp xe cứu thương nằm ngoài mạng lưới, điều đó không bắt buộc bệnh viện, bác sĩ cấp cứu hoặc công ty xe cứu thương thanh toán cho bệnh nhân hóa đơn của họ, trên bất cứ thứ gì được trả bởi công ty bảo hiểm của bệnh nhân.
Một số tiểu bang đã cấm thanh toán số dư trong các tình huống khẩn cấp và luật pháp tương tự đã được xem xét — nhưng chưa được thông qua — ở cấp liên bang.
Nhập viện
Điều này bao gồm đầy đủ các dịch vụ chăm sóc nội trú, bao gồm điều trị bởi các bác sĩ và y tá, phòng thí nghiệm nội trú và dịch vụ dược, và chăm sóc phẫu thuật.
Dịch vụ phòng thí nghiệm
Công việc phòng thí nghiệm nằm trong phạm vi của dịch vụ chăm sóc phòng ngừa được mô tả ở trên được bao trả mà không chia sẻ chi phí cho bệnh nhân.
Các công việc phòng thí nghiệm cần thiết khác được đề cập trong nguyên tắc chia sẻ chi phí bình thường của chương trình.
Chăm sóc thai sản và chăm sóc trẻ sơ sinh
Điều này bao gồm tất cả chăm sóc thai sản, sinh đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh, mặc dù khám sức khỏe trước sinh thường được bao trả trong dịch vụ chăm sóc phòng ngừa (được mô tả ở trên) và có thể được bao trả mà không chia sẻ chi phí cho người mẹ có thai.
Theo HRSA, chăm sóc tiền sản thuộc thể loại chăm sóc phụ nữ. Và mặc dù trong hầu hết các trường hợp được bảo hiểm một lần mỗi năm, cơ quan này lưu ý rằng trong một số trường hợp, có thể cần phải có một số lần thăm khám để có được tất cả các dịch vụ phòng ngừa cần thiết.
Ngoài các lần kiểm tra, có một số xét nghiệm cụ thể (đối với bệnh tiểu đường thai kỳ, viêm gan B và Rh không tương thích) được chi trả cho phụ nữ mang thai dưới hình thức chăm sóc phòng ngừa, không chia sẻ chi phí.
Điều trị lạm dụng dược chất và tâm thần
Điều này bao gồm điều trị nội trú và ngoại trú cho điều trị lạm dụng dược chất và tâm thần.
Yêu cầu tính chẵn lẻ sức khỏe tinh thần trước ACA, mặc dù ACA đã mở rộng luật chẵn lẻ để áp dụng cho các kế hoạch thị trường cá nhân cũng như bảo hiểm do nhà tuyển dụng tài trợ. Theo yêu cầu chẵn lẻ, một chương trình sức khỏe không thể có giới hạn bảo hiểm hạn chế hơn đối với việc điều trị sức khỏe tâm thần hơn là điều trị y tế / phẫu thuật.
Dịch vụ nhi khoa, bao gồm chăm sóc nha khoa và thị lực cho trẻ em
Không giống như các EHB khác, nha khoa nhi khoa không phải được bao gồm trong các chương trình bảo hiểm y tế ở hầu hết các tiểu bang. Thay vào đó, trao đổi chỉ đơn giản là có thể cung cấp các chương trình nha khoa độc lập cho trẻ em để bán.
Nếu trao đổi bán các chương trình nha khoa dành riêng cho trẻ em và gia đình mua chương trình sức khỏe cộng với kế hoạch nha khoa riêng biệt, chỉ chi phí của chương trình sức khỏe được tính khi trợ cấp phí bảo hiểm của họ được tính. Tuy nhiên, điều đó có thể thay đổi theo quy tắc được IRS đưa ra vào tháng 7 năm 2016 . Theo quy tắc được đề xuất, chi phí bảo hiểm nha khoa cho trẻ em sẽ được bao gồm trong các tính toán trợ cấp phí bảo hiểm, ngay cả khi bảo hiểm nha khoa được bán thông qua trao đổi như một chính sách riêng biệt, chứ không phải là một phần của kế hoạch y tế.
Không có yêu cầu rằng các chương trình sức khỏe bao gồm nha khoa hoặc thị lực cho người lớn.
Thuốc theo toa
Kế hoạch nhóm cá nhân và nhóm nhỏ phải bao gồm thuốc theo toa và các mẫu đơn của họ phải bao gồm ít nhất một loại thuốc trong mỗi loại và loại dược phẩm Hoa Kỳ (hoặc hơn), nếu kế hoạch chuẩn của tiểu bang bao gồm nhiều hơn).
Các formularies cũng được phát triển với đầu vào từ các ủy ban dược và trị liệu (P & T), nhưng chúng có thể thay đổi đáng kể từ một công ty bảo hiểm y tế đến một công ty bảo hiểm y tế khác.
Theo các hướng dẫn chăm sóc phòng ngừa được mô tả ở trên, các chương trình bảo hiểm sức khỏe phải bao trả — miễn phí cho người được bảo hiểm — ít nhất một phiên bản của mọi loại biện pháp tránh thai nữ được FDA chấp thuận.
Đối với các loại thuốc khác, quy tắc chia sẻ chi phí của chương trình được áp dụng và các kế hoạch có thể yêu cầu liệu pháp từng bước (yêu cầu bắt đầu được bảo hiểm với các loại thuốc hiệu quả nhất và ít rủi ro nhất để xem chúng có hoạt động hay không, trước khi thử các loại thuốc đắt tiền hơn, nguy hiểm hơn) .
Hầu hết các công ty bảo hiểm y tế đặt thuốc được bao trả trong các tầng, từ một đến bốn. Các loại thuốc bậc một có chi phí xuất túi thấp nhất, và Tier bốn loại thuốc (hoặc thuốc chuyên khoa) có chi phí xuất túi cao nhất.
Dịch vụ phục hồi và ổn định
Điều này bao gồm cả liệu pháp và thiết bị cần thiết để phục hồi chức năng và phục hồi chức năng.
Các dịch vụ phục hồi tập trung vào việc lấy lại các khả năng bị mất, chẳng hạn như liệu pháp vật lý hoặc nghề nghiệp sau một tai nạn hoặc đột quỵ.
Các dịch vụ ổn định cung cấp hỗ trợ cho việc đạt được các kỹ năng ngay từ đầu, chẳng hạn như lời nói hoặc liệu pháp nghề nghiệp cho một đứa trẻ không nói hoặc đi theo mong đợi.
Giới hạn về số lượt truy cập mỗi năm thường áp dụng (mặc dù các kế hoạch không thể áp đặt giới hạn đô la đối với EHB, giới hạn truy cập được cho phép). Ở một số bang, giới hạn áp dụng cho sự kết hợp của vật lý trị liệu, liệu pháp nghề nghiệp và liệu pháp ngôn ngữ, trong khi những người khác có giới hạn riêng cho từng loại liệu pháp.
> Nguồn:
> Trung tâm thông tin người tiêu dùng và giám sát bảo hiểm, Đạo luật về sự cân bằng sức khỏe tâm thần và tình trạng nghiện.
> Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh, Ủy ban Tư vấn về Thực hành Chủng ngừa (ACIP).
> Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, Quản lý Tài nguyên và Dịch vụ Y tế.
> Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, Quản lý Tài nguyên và Dịch vụ Y tế, Hướng dẫn Dịch vụ Dự phòng của Phụ nữ.
> Lực lượng đặc nhiệm dịch vụ dự phòng của Hoa Kỳ, USPSTF A và B khuyến nghị.