Các dấu hoa thị đi kèm với lệnh cấm về quyền lợi trọn đời và quyền lợi hàng năm
Một trong những biện pháp bảo vệ người tiêu dùng trong Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng là lệnh cấm tối đa lợi ích hàng năm và suốt đời. Số tiền tối đa cho quyền lợi trọn đời không còn được cho phép nữa, ngay cả trên các kế hoạch được tạo ra. Hàng năm - nhưng không phải là suốt đời - các giới hạn quyền lợi vẫn có thể áp dụng cho các kế hoạch cá nhân ông nội, nhưng không áp dụng cho các kế hoạch nhóm.
Điều đó có nghĩa là người tiêu dùng không còn có nguy cơ tìm thấy mình cần điều trị ung thư bằng một kế hoạch y tế có giới hạn lợi ích trọn đời 300.000 đô la.
Và những người bị bệnh mãn tính và phức tạp không còn có nguy cơ bị đuổi kế hoạch khi tổng số hóa đơn y tế của họ đạt đến ngưỡng nhất định.
Nhưng có một vài điều quan trọng cần phải hiểu.
Lợi ích sức khỏe thiết yếu
Khi ACA được viết, các nhà lập pháp xác định rằng có mười loại chăm sóc được coi là cần thiết. Họ đã gắn nhãn cho họ những lợi ích sức khỏe thiết yếu, và tất cả các kế hoạch nhóm cá nhân và nhóm nhỏ có hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở đi phải bao gồm bảo hiểm cho họ (nha khoa nhi khoa là một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu, nhưng các quy định khác nhau đối với bảo hiểm nha khoa).
Hạn chế về tối đa lợi ích suốt đời và hàng năm chỉ áp dụng cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu. Được cấp, hầu như tất cả các dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y tế đều thuộc về các lợi ích sức khỏe thiết yếu, vì một số danh mục khá rộng (ví dụ, chăm sóc ngoại trú là một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu và chăm sóc nội trú là loại khác).
Nhưng như một ví dụ, các dịch vụ nha khoa dành cho người lớn không được coi là một lợi ích sức khỏe thiết yếu theo ACA. Rất hiếm khi tìm thấy một chương trình sức khỏe bao gồm bảo hiểm nha khoa dành cho người lớn được nhúng, nhưng chúng tồn tại. Tuy nhiên, các chương trình như vậy có thể giới hạn lợi ích hàng năm và suốt đời cho các dịch vụ nha khoa dành cho người lớn, vì đó không phải là một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu.
Các vấn đề về mạng
Lệnh cấm của ACA về giới hạn phúc lợi suốt đời và hàng năm áp dụng cho cả dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới và ngoài mạng lưới. Nhưng các chương trình sức khỏe không bắt buộc phải chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, nếu họ thực hiện, họ không thể áp dụng giới hạn đô la đối với lợi ích hàng năm hoặc suốt đời.
HMO thường chỉ bao trả dịch vụ chăm sóc nhận được từ các nhà cung cấp trong mạng lưới, ngoại trừ trong trường hợp khẩn cấp xảy ra ngoài khu vực dịch vụ của chương trình, hoặc nơi cơ sở cấp cứu gần nhất không thuộc mạng lưới của HMO. Nhưng đối với dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp nhận được bên ngoài mạng lưới của HMO, bệnh nhân nói chung sẽ chịu trách nhiệm cho toàn bộ hóa đơn.
Các kế hoạch PPO thường bao gồm việc chăm sóc ngoài mạng lưới, nhưng với mức khấu trừ cao hơn và giới hạn xuất túi tối đa cho bệnh nhân. Giới hạn chi phí xuất túi $ 6,850 của ACA trong năm 2016 chỉ áp dụng cho việc chăm sóc trong mạng lưới; bệnh nhân chọn ra ngoài mạng hoặc vô ý sử dụng nhà cung cấp không thuộc mạng lưới có thể kết thúc với chi phí xuất túi cao hơn nhiều. Nó cũng trở nên phổ biến hơn đối với các PPO có kế hoạch tiếp xúc với túi không giới hạn đối với việc điều trị nhận được bên ngoài mạng lưới của chương trình. Nhưng nếu chương trình bảo hiểm chăm sóc ngoài mạng lưới cho các phúc lợi sức khỏe thiết yếu, thì chương trình này không thể áp đặt tối đa lợi ích suốt đời hoặc hàng năm.
Lưu ý rằng điều quan trọng là phải hiểu sự khác biệt giữa các giới hạn lợi ích và các khoản xuất túi; một mức lợi ích là số tiền tối đa mà công ty bảo hiểm sẽ trả, và đó là những gì không còn được cho phép nữa. Số tiền xuất túi là số tiền lớn nhất mà bệnh nhân sẽ phải trả trong một năm nhất định, bất kể tổng số tiền bồi thường của bà là bao nhiêu; đó là những gì được giới hạn ở mức $ 6.850 trong năm 2016 để chăm sóc trong mạng lưới cho các phúc lợi sức khỏe thiết yếu (mức trần sẽ là $ 7.150 trong năm 2017, lưu ý rằng đây là mức tối đa cho phép - kế hoạch có thể và có giới hạn xuất túi thấp hơn nhiều).
Vẫn có thể có giới hạn, họ không thể bằng đô la
Lệnh cấm của ACA đối với các giới hạn phúc lợi suốt đời và hàng năm đối với các phúc lợi sức khỏe thiết yếu áp dụng cho các giới hạn được quy định bằng đô la.
Vì vậy, các kế hoạch y tế có thể không còn có giới hạn quyền lợi trọn đời 3.000.000 đô la, chẳng hạn, hoặc một khoản trợ cấp hàng năm trị giá 500.000 đô la.
Nhưng các kế hoạch y tế vẫn có thể - và làm - đặt các giới hạn khác về mức độ chăm sóc mà họ sẽ chi trả. Ví dụ, một kế hoạch có thể nói rằng nó sẽ cung cấp 20 lần khám vật lý trị liệu mỗi năm, hoặc 60 ngày điều dưỡng chuyên môn mỗi năm. Ngay cả khi dịch vụ chăm sóc được đề cập thuộc một trong các chỉ định về lợi ích sức khỏe thiết yếu, người vận chuyển có thể giới hạn mức độ đài thọ. Họ không thể làm điều đó với một giới hạn được quy định bằng đô la. Vì vậy, họ sẽ không thể nói rằng bạn chỉ có thể có trị giá vật lý trị giá 2.000 đô la trong một năm, mặc dù thực tế rằng họ có thể nói rằng bạn chỉ có thể có 20 lượt truy cập được bảo hiểm cho một nhà trị liệu vật lý trong năm.
Nguồn:
Đăng ký Liên bang, PPACA - Thông báo HHS về các Quyền lợi và Thông số Thanh toán cho năm 2017. Đã truy cập vào ngày 14 tháng 4 năm 2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, Tiến sĩ, Viện Chính sách Y tế và Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ, Các lựa chọn Phúc lợi Nha khoa khác trong các Thị trường Bảo hiểm Y tế 2015. Đã truy cập 1/19/2016.