Hai định nghĩa khác nhau của kế hoạch điểm chuẩn
Trong những năm kể từ khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) được ban hành, thuật ngữ "kế hoạch điểm chuẩn" đã được sử dụng rộng rãi. Nhưng nó được sử dụng để mô tả hai khía cạnh rất khác nhau của các quy định của pháp luật, có thể gây nhầm lẫn cho người tiêu dùng. Nói chung, ngữ cảnh sẽ cho phép bạn xác định định nghĩa nào đang được tham chiếu, miễn là bạn hiểu cả hai loại kế hoạch điểm chuẩn.
Kế hoạch điểm chuẩn đề cập đến:
- Kế hoạch bạc giá thấp thứ hai trong trao đổi ở từng khu vực, trong thị trường bảo hiểm cá nhân, HOẶC
- Kế hoạch mà mỗi tiểu bang sử dụng để xác định các quyền lợi sức khỏe thiết yếu trong tiểu bang đó cho các kế hoạch nhóm cá nhân và nhóm nhỏ.
Đây là hai khái niệm rất khác nhau, nhưng cả hai đều có cùng tên, mà chắc chắn có thể dẫn đến sự nhầm lẫn. Chúng ta hãy xem cách mỗi loại kế hoạch chuẩn hoạt động.
Kế hoạch bạc chi phí thấp thứ hai trong Exchange
Đối với những người đủ điều kiện nhận trợ cấp phí bảo hiểm của ACA (khoản tín dụng thuế cao cấp) , số tiền trợ cấp dựa trên việc duy trì phí bảo hiểm sau khi trợ cấp của kế hoạch bạc giá thấp thứ hai với tỷ lệ phần trăm được xác định trước của thu nhập của người đăng ký . Kế hoạch chi phí thấp thứ hai đó được gọi là kế hoạch chuẩn.
Kế hoạch điểm chuẩn thay đổi từ khu vực này sang khu vực khác và từ năm này sang khu vực khác vì trạng thái của nó là điểm chuẩn được xác định hoàn toàn theo giá của nó so với các gói bạc khác có sẵn trong khu vực đó.
Vì vậy, trong một tiểu bang, có thể có nhiều kế hoạch chuẩn khác nhau nếu tiểu bang có thị trường bảo hiểm mạnh mẽ thay đổi từ địa phương này sang địa phương khác, hoặc có thể có một kế hoạch duy nhất có điểm chuẩn trên toàn tiểu bang, nếu tiểu bang có một công ty bảo hiểm hoặc nhiều công ty bảo hiểm có giá cả phù hợp trên toàn tiểu bang.
Trong thời gian đăng ký mở cho bảo hiểm thị trường cá nhân (ngày 1 tháng 11 đến ngày 15 tháng 12), người tiêu dùng có thể thấy chi phí của kế hoạch điểm chuẩn sẽ là bao nhiêu cho năm tới. Họ cũng sẽ thấy số tiền - nếu có - người đăng ký sẽ nhận trợ cấp cao cấp, dựa trên số tiền mà gói cước sẽ tính cho người đăng ký đó, chi phí của kế hoạch thực tế họ muốn mua và thu nhập của họ (và tỷ lệ phần trăm liên quan) thu nhập của họ mà họ dự kiến sẽ trả cho kế hoạch chuẩn; toán cho điều đó được giải thích ở đây).
Các kế hoạch chuẩn có thể được cung cấp bởi một công ty bảo hiểm khác nhau từ một năm đến năm tiếp theo, kể từ khi công ty bảo hiểm thay đổi giá của họ mỗi năm. Giá cả được thiết lập cho năm nay, vì vậy kế hoạch điểm chuẩn trong một khu vực nhất định sẽ không thay đổi cho đến năm sau trừ khi một công ty bảo hiểm ra khỏi thị trường vào giữa năm (điều này là hiếm, nhưng điều đó đã xảy ra - một số CO-OPA của ACA bị buộc phải đóng cửa vào giữa năm 2015 và 2016). Nhưng trong năm sau, thứ hạng của các công ty bảo hiểm trên quy mô giá có thể xáo trộn xung quanh, vì một số công ty bảo hiểm tăng lãi suất của họ nhiều hơn những người khác, và một số thậm chí giảm lãi suất của họ từ năm này sang năm khác.
Nhưng điểm takeaway để hiểu là trợ cấp bảo hiểm của bạn được dựa trên số tiền bạn sẽ chi phí để mua kế hoạch chuẩn.
Bạn có thể sử dụng trợ cấp đó để mua bất kỳ kế hoạch mức kim loại nào trong trao đổi. Bạn không phải mua gói cước, nhưng trợ cấp phí bảo hiểm của bạn sẽ bằng số tiền, bất kể bạn chọn gói nào (số tiền bảo hiểm sau trợ cấp của bạn sẽ thay đổi đáng kể, tùy thuộc vào gói bạn chọn).
Tiêu chuẩn dựa trên tiểu bang cho lợi ích sức khỏe thiết yếu
Loại kế hoạch chuẩn khác là kế hoạch tham chiếu ở mỗi tiểu bang để xác định những lợi ích nào được bao trả bởi các kế hoạch nhóm cá nhân và nhóm nhỏ trong tiểu bang. Tất cả các kế hoạch nhóm nhỏ và cá nhân mới phải bao gồm mười lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA (có một số thời gian để bảo hiểm răng / mắt, nhưng chín lợi ích sức khỏe thiết yếu khác phải được tích hợp vào tất cả các kế hoạch nhóm nhỏ và cá nhân tuân thủ ACA).
Và trong khi các kế hoạch nhóm lớn không phải trang trải các lợi ích sức khỏe thiết yếu, họ không thể áp đặt tối đa lợi ích hàng năm hoặc suốt đời cho bất kỳ lợi ích sức khỏe thiết yếu nào mà họ thực hiện.
Vì vậy, điều quan trọng là phải làm rõ những gì được tính là một lợi ích sức khỏe thiết yếu. ACA đã xác định chúng với các đột quỵ rộng có chủ ý, giữ phác thảo mười lợi ích sức khỏe cần thiết cho các điểm đạn phù hợp với một nửa trang. Luật cũng lưu ý rằng Sở Y tế và Dịch vụ Nhân sinh (HHS) sẽ được giao nhiệm vụ đảm bảo rằng mức bảo hiểm sẽ là "bằng phạm vi phúc lợi được cung cấp theo một kế hoạch sử dụng lao động điển hình.
Từ đó, chính phủ liên bang đã để HHS phân loại chi tiết. HHS, lần lượt, giao nhiệm vụ cho mỗi tiểu bang với việc chỉ định một kế hoạch điểm chuẩn sẽ được sử dụng làm kế hoạch tham khảo cho các kế hoạch nhóm cá nhân và nhóm nhỏ mới trong tiểu bang đó. Vào năm 2012, HHS đã xuất bản danh sách Câu hỏi thường gặp về các kế hoạch điểm chuẩn , để giúp các tiểu bang tuân thủ quy trình và hướng dẫn bổ sung đã được xuất bản vào năm 2015 . Hoa Kỳ được phép chọn kế hoạch điểm chuẩn của họ từ một trong bốn tùy chọn sau ("lớn nhất" được xác định dựa trên ghi danh):
- Một trong ba kế hoạch nhóm nhỏ nhất trong tiểu bang
- Một trong ba kế hoạch phúc lợi y tế của nhân viên tiểu bang lớn nhất (bảo hiểm được cung cấp cho nhân viên nhà nước)
- Một trong ba kế hoạch lợi ích sức khỏe của nhân viên liên bang lớn nhất (các lựa chọn FEHBP được cung cấp cho nhân viên liên bang)
- Chương trình HMO không phải Medicaid lớn nhất được cung cấp trong thị trường thương mại của tiểu bang.
Ý tưởng là bất kỳ lựa chọn nào trong số này sẽ cung cấp bảo hiểm vững chắc, và sẽ không thể cung cấp bảo hiểm "xương trần" vì chúng được cung cấp cho nhân viên chính phủ hoặc được chọn bởi một số lượng lớn doanh nghiệp để bảo đảm cho nhân viên của họ.
Từ năm 2014 đến năm 2016, kế hoạch chuẩn là kế hoạch đã được đưa ra trong năm 2012 (vì đó là khi các tiểu bang xác định kế hoạch điểm chuẩn của họ). Một số trong số chúng phải được bổ sung để đảm bảo rằng chúng bao phủ tất cả các EHB, vì các kế hoạch chưa được yêu cầu tuân thủ ACA vào năm 2012. Cho năm 2017 và hơn thế nữa, kế hoạch chuẩn là kế hoạch được đưa ra trong năm 2014. Hầu như tất cả các tiểu bang đã chọn các kế hoạch nhóm nhỏ làm chuẩn mực của họ. Chi tiết kế hoạch cụ thể cho lựa chọn kế hoạch điểm chuẩn của từng tiểu bang có sẵn tại đây.
Thị trường cá nhân và các kế hoạch nhóm nhỏ được cung cấp trong tiểu bang phải bao gồm bảo hiểm "đáng kể bằng" đối với các lợi ích được cung cấp bởi kế hoạch điểm chuẩn mà tiểu bang đã chọn. Có sự liên tục từ trạng thái này sang trạng thái khác, vì ACA đã xác định các tham số chung cho các EHB. Nhưng sự thay đổi trong kế hoạch điểm chuẩn của tiểu bang là lý do tại sao bạn sẽ thấy một số dịch vụ - như điều trị vô sinh - được phát hiện khác nhau từ tiểu bang đến tiểu bang, dựa trên nhiệm vụ áp dụng trong tiểu bang hoặc sự khác biệt so với kế hoạch chuẩn của tiểu bang này.
Vào tháng 10 năm 2017, HHS đã công bố các thông số về quyền lợi và thanh toán được đề xuất cho năm 2019, bao gồm một số thay đổi được đề xuất liên quan đến các kế hoạch chuẩn EHB. Nếu được hoàn thành như đề xuất, các quốc gia sẽ có thêm tính linh hoạt bắt đầu từ năm 2019, bao gồm tùy chọn áp dụng kế hoạch chuẩn của tiểu bang khác, hoặc kết hợp các phân đoạn khác nhau của các kế hoạch chuẩn của tiểu bang khác nhau để tạo kế hoạch chuẩn lai của riêng họ. Ngoài ra, các tiểu bang sẽ có thể chọn hoặc thiết kế một kế hoạch điểm chuẩn mới hàng năm, thay vì phải tiếp tục sử dụng kế hoạch điểm chuẩn đã được hoàn thành cho năm 2017.
Một từ từ
Khi bạn nghe ai đó nói về một kế hoạch điểm chuẩn liên quan đến ACA, bối cảnh sẽ cho phép bạn xác định loại kế hoạch điểm chuẩn nào đang được thảo luận.
Họ có nói về kế hoạch bạc giá rẻ thứ hai được cung cấp trong thị trường cá nhân trên sàn giao dịch hay về kế hoạch mà một bang đã chọn để phục vụ như gói lợi ích cơ bản mà tất cả các kế hoạch nhóm nhỏ và cá nhân tuân thủ ACA nhà nước dựa trên? Một khi bạn chắc chắn rằng, các chi tiết ở trên sẽ giúp bạn hiểu ý nghĩa của cuộc thảo luận.
> Nguồn:
> Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid. Trung tâm thông tin người tiêu dùng và giám sát bảo hiểm. Tiêu chuẩn lợi ích sức khỏe thiết yếu: Đảm bảo chất lượng, giá cả phải chăng.
> Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid. Trung tâm thông tin người tiêu dùng và giám sát bảo hiểm. Thông tin về các Chương trình Điểm chuẩn về Sức khỏe Thiết yếu (EHB).
> Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid. Lợi ích sức khỏe thiết yếu: Danh sách ba sản phẩm nhóm nhỏ nhất của Nhà nước . Ngày 8 tháng 4 năm 2015.
> House.gov. Văn bản của Đạo luật Bảo vệ Bệnh nhân và Chăm sóc Giá cả phải chăng .
> Dịch vụ doanh thu nội bộ. Thủ tục Doanh thu 2017-36 .
> Kaiser Family Foundation. Kế hoạch điểm chuẩn về sức khỏe thiết yếu (EHB), 2017.