Bạn muốn được chăm sóc từ bác sĩ, bệnh viện hoặc bệnh viện ngoài mạng lưới ? Bạn có thể trả nhiều hơn bạn nếu bạn ở lại trong mạng. Trên thực tế, với HMO và EPO , bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể không trả bất cứ thứ gì cho việc chăm sóc ngoài mạng lưới . Ngay cả khi bảo hiểm sức khỏe của quý vị là một chương trình PPO hoặc POS góp phần vào việc chăm sóc ngoài mạng lưới của quý vị, thì phần hóa đơn của quý vị sẽ lớn hơn nhiều so với số tiền quý vị dùng để thanh toán cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhất định, chương trình sức khỏe của quý vị sẽ thanh toán cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới với cùng mức giá mà nó chi trả cho việc chăm sóc trong mạng lưới, tiết kiệm cho quý vị nhiều tiền. Bạn chỉ cần biết khi nào và làm thế nào để yêu cầu.
Khi Chương trình sức khỏe của bạn sẽ thanh toán cước phí trong mạng lưới cho chăm sóc ngoài mạng lưới
Bảo hiểm y tế được quy định bởi luật pháp tiểu bang. Mỗi tiểu bang khác với các nước láng giềng, vì vậy những điều sau đây là các nguyên tắc chung áp dụng cho hầu hết các quốc gia. Tuy nhiên, nếu luật tiểu bang của bạn thay đổi, chương trình sức khỏe của bạn có thể tuân theo các quy tắc hơi khác nhau.
Các chương trình sức khỏe có thể xem xét chi trả cho việc chăm sóc quý vị nhận được ngoài mạng lưới như thể quý vị nhận được từ một nhà cung cấp trong mạng lưới trong các trường hợp sau đây:
- Đó là trường hợp khẩn cấp và bạn đã đến phòng cấp cứu gần nhất có khả năng điều trị tình trạng của bạn. Trong trường hợp này, chương trình sức khỏe của bạn có khả năng gây khó chịu ở một "trường hợp khẩn cấp" như đau tai, ho dai dẳng hoặc một lần nôn mửa. Tuy nhiên, nó có thể bao gồm chăm sóc khẩn cấp ngoài mạng lưới cho những thứ như các cơn đau tim, đột quỵ hoặc chấn thương đe dọa tính mạng và đe dọa tính mạng.
- Không có nhà cung cấp trong mạng lưới bạn đang ở đâu. Điều này có nghĩa là bạn đang ở ngoài thị trấn khi bạn bị bệnh và khám phá mạng lưới chương trình sức khỏe của bạn không bao gồm thành phố bạn đang truy cập. Nó cũng có thể có nghĩa là bạn đang trong lãnh thổ thường xuyên chương trình sức khỏe của bạn, nhưng mạng lưới chương trình sức khỏe của bạn không bao gồm các loại hình chuyên bạn cần, hoặc chỉ trong mạng lưới chuyên gia là 200 dặm. Trong cả hai trường hợp, chương trình sức khỏe của quý vị sẽ có nhiều khả năng chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới tại một tỷ lệ trong mạng lưới nếu quý vị liên lạc với chương trình sức khỏe trước khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc.
- Bạn đang ở giữa một chu kỳ điều trị phức tạp (nghĩ hóa trị hoặc cấy ghép nội tạng) khi nhà cung cấp của bạn đột nhiên xuất phát từ trong mạng ra ngoài mạng lưới. Điều này có thể xảy ra vì nhà cung cấp của bạn bị từ chối hoặc chọn rời khỏi mạng. Nó cũng có thể xảy ra vì bảo hiểm y tế của bạn đã thay đổi. Ví dụ, có lẽ bạn có bảo hiểm dựa trên công việc và chủ nhân của bạn không còn cung cấp kế hoạch bạn đã có trong nhiều năm, do đó bạn buộc phải chuyển sang một kế hoạch mới. Trong một số trường hợp, chương trình sức khỏe hiện tại của quý vị sẽ cho phép quý vị hoàn thành chu kỳ điều trị của mình với nhà cung cấp ngoài mạng lưới trong khi đài thọ cho dịch vụ chăm sóc đó theo tỷ lệ trong mạng lưới.
- Một thảm họa thiên nhiên khiến bạn gần như không thể được chăm sóc trong mạng lưới . Nếu khu vực của bạn vừa trải qua một trận lụt, bão, động đất hoặc cháy rừng ảnh hưởng nghiêm trọng đến các cơ sở trong mạng lưới của bạn, thì chương trình sức khỏe của bạn có thể sẵn lòng chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới của bạn với giá trong mạng vì -network cơ sở không thể chăm sóc cho bạn.
- Có một tình tiết giảm nhẹ làm cho việc chăm sóc trong mạng trở nên khó khăn hoặc có khả năng làm cho việc chăm sóc ngoài mạng lưới ít tốn kém hơn so với chăm sóc trong mạng lưới. Đây là những trường hợp đặc biệt, một lần phải được xử lý trên cơ sở cá nhân. Bạn sẽ yêu cầu chương trình sức khỏe của bạn để thực hiện một ngoại lệ đặc biệt, chỉ dành cho bạn, và chỉ cho tập chăm sóc này. Dưới đây là một số ví dụ tưởng tượng:
- Bạn biết rằng bác sĩ phẫu thuật trong mạng lưới có tỷ lệ nhiễm sau hậu phẫu cao hơn năm lần so với bác sĩ phẫu thuật ngoài mạng lưới trong toàn thị trấn. Không có bác sĩ phẫu thuật nào khác trong mạng lưới. Bạn phải phẫu thuật, và bạn đang dùng thuốc (hoặc bị bệnh) khiến bạn khó chống nhiễm trùng. Trong trường hợp này, bạn đang yêu cầu chương trình sức khỏe thực hiện một ngoại lệ dựa trên tăng nguy cơ nhiễm trùng, khó khăn trong việc chống nhiễm trùng và tỷ lệ nhiễm trùng cao của nhà cung cấp trong mạng lưới. Bạn sẽ phải thuyết phục kế hoạch y tế của bạn sẽ có chi phí hiệu quả hơn cho họ để trang trải dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới của bạn với tỷ lệ trong mạng lưới hơn là trả tiền cho việc điều trị tốn kém và hậu quả của hậu quả nhiễm trùng.
- Bạn vừa trải qua một vụ ly dị bất lịch sự. Chồng cũ của bạn là nhà giải phẫu thần kinh duy nhất trong mạng lưới trong bán kính 300 dặm, và bạn có một khối u não cần phẫu thuật. Không chỉ bạn không muốn chồng cũ của bạn thực hiện phẫu thuật, bạn cũng không muốn anh ta có quyền truy cập vào hồ sơ y tế tư nhân của bạn. Hãy hỏi chương trình sức khỏe của bạn để thực hiện một ngoại lệ đặc biệt và bao gồm một bác sĩ giải phẫu thần kinh ngoài mạng lưới như thể cô ấy ở trong mạng lưới.
Làm thế nào để có được kế hoạch y tế của bạn để bao gồm chăm sóc Out-Of-Network ở mức giá trong mạng
Trước tiên, bạn phải yêu cầu chương trình sức khỏe của bạn để làm điều này, kế hoạch y tế sẽ không chỉ tình nguyện. Với ngoại lệ có thể có của dịch vụ chăm sóc cấp cứu, hầu hết các chương trình sức khỏe sẽ không thực sự nhiệt tình về việc bao trả dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới ở mức giá trong mạng lưới. Điều đó có nghĩa là chương trình sức khỏe sẽ chi trả nhiều hơn cho dịch vụ chăm sóc của bạn hoặc sẽ phải dành thời gian và năng lượng của nhân viên để thương lượng mức chiết khấu cho việc điều trị của bạn với một nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là chương trình sức khỏe sẽ không trả tiền trong mạng lưới. Bạn sẽ chỉ cần đưa ra một lý lẽ thuyết phục về lý do tại sao bạn cần sự chăm sóc ngoài mạng lưới và tại sao việc sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới sẽ không hoạt động.
Bạn sẽ có cơ hội thành công tốt hơn nếu bạn lên kế hoạch trước. Nếu đây là dịch vụ chăm sóc không cấp cứu, hãy tiếp cận chương trình sức khỏe của quý vị với yêu cầu này trước khi quý vị dự định nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Quá trình này có thể mất vài tuần. Làm bài tập ở nhà của bạn để bạn có thể củng cố lập luận của bạn với sự thật, không chỉ là ý kiến. Tranh thủ sự trợ giúp của bác sĩ chăm sóc chính trong mạng lưới của quý vị để viết thư cho chương trình sức khỏe của quý vị hoặc nói chuyện với giám đốc y tế của chương trình sức khỏe của quý vị về lý do tại sao yêu cầu của quý vị nên được tôn trọng. Tiền nói chuyện, vì vậy nếu bạn có thể cho thấy cách sử dụng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể tiết kiệm tiền của công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn trong thời gian dài, điều đó sẽ giúp bạn.
Khi bạn tương tác với chương trình sức khỏe của mình, hãy duy trì thái độ chuyên nghiệp, lịch sự. Hãy quyết đoán, nhưng không thô lỗ. Nếu bạn đang trò chuyện qua điện thoại, hãy lấy tên và chức danh của người bạn đang nói chuyện. Viết mọi thứ xuống. Sau các cuộc trò chuyện qua điện thoại, hãy cân nhắc viết thư hoặc email tóm tắt cuộc trò chuyện điện thoại và gửi cho người bạn đã nói chuyện, hoặc với người giám sát của họ, như một lời nhắc nhở về các chi tiết của cuộc trò chuyện. Nhận bất kỳ thỏa thuận nào bằng văn bản.
Khi thương thảo về phạm vi phủ sóng ngoài mạng lưới ở mức giá trong mạng lưới, có ít nhất hai điều để thương lượng: chia sẻ chi phí và lệ phí hợp lý và thông lệ.
- Các cuộc đàm phán chia sẻ chi phí: Khi nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới thông qua một chương trình PPO hoặc POS, quý vị có thể được khấu trừ cao hơn cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới hơn là chăm sóc trong mạng lưới. Tiền bạn đã thanh toán trước đó cho khoản khấu trừ trong mạng của bạn có thể không được tính vào khoản khấu trừ ngoài mạng lưới, do đó bạn có thể bắt đầu lại từ số không. Ngoài ra, đồng bảo hiểm cho chăm sóc ngoài mạng lưới thường cao hơn đáng kể so với chăm sóc trong mạng lưới. Thương lượng cho việc chăm sóc được trả tiền để sử dụng tỷ lệ khấu trừ trong mạng lưới và tỷ lệ đồng bảo hiểm trong mạng, chính xác như bạn đang sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới.
- Thanh toán phí / cân bằng hợp lý và thông thường: Khi sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới, bạn có nguy cơ bị lập hoá đơn cân bằng có thể dẫn đến việc thanh toán một tỷ lệ phần trăm lớn hơn nhiều so với dự đoán. Các công ty bảo hiểm y tế sẽ xem xét một hóa đơn ngoài mạng lưới với số tiền 15.000 đô la và nói điều gì đó về ảnh hưởng của “Khoản phí này quá cao đối với dịch vụ đó. Hóa đơn là không hợp lý. Lệ phí thông thường và thường lệ hơn cho dịch vụ đó là $ 10,000, vì vậy chúng tôi sẽ trả phần $ 10.000. ”Thật không may, bạn có thể gặp khó khăn khi trả khoản chênh lệch $ 5,000 ngoài việc chia sẻ chi phí của bạn. Tìm hiểu thêm về điều này trong “ Thanh toán số dư — Thanh toán số dư và cách thức hoạt động ”.
Khi thương lượng về chăm sóc ngoài mạng lưới ở mức giá trong mạng lưới, hãy đảm bảo giải quyết sự khác biệt giữa chi phí nhà cung cấp ngoài mạng lưới của quý vị và những gì chương trình sức khỏe của quý vị cho là hợp lý. Điều này có thể liên quan đến chương trình sức khỏe của bạn để lập một hợp đồng với nhà cung cấp ngoài mạng lưới của bạn cho một đợt chăm sóc duy nhất theo một tỷ lệ thương lượng cụ thể. Đảm bảo rằng hợp đồng có điều khoản "không thanh toán số dư" để bạn không bị mắc kẹt với bất kỳ chi phí nào khác ngoài khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm.