Hiểu các lý do đằng sau việc từ chối yêu cầu bảo hiểm sức khỏe
Khi bác sĩ của bạn đề nghị một thử nghiệm, thuốc men, hoặc thủ tục và bảo hiểm y tế của bạn sẽ không trả tiền cho nó, nó có thể đáng sợ. Nếu có một thử nghiệm thay thế, thuốc men, hoặc thủ tục sẽ hoạt động và kế hoạch sức khỏe của bạn sẽ bao gồm, sau đó tình trạng này chỉ là một mối phiền toái khó chịu. Tuy nhiên, nếu xét nghiệm, thuốc men, hoặc thủ thuật là điều duy nhất sẽ hoạt động, tình hình có thể đe dọa tính mạng.
Khi yêu cầu này hoặc từ chối ủy quyền trước xảy ra với bạn, thông thường là tức giận và muốn chống lại sự từ chối. Tuy nhiên, trước khi bạn dành nhiều năng lượng cho trận chiến này, trước tiên hãy chắc chắn rằng bạn biết chính xác những gì đã xảy ra và lý do tại sao chương trình sức khỏe của bạn sẽ không trả tiền.
Trong khi điều tra nguyên nhân từ chối yêu cầu hoặc từ chối yêu cầu ủy quyền trước của bạn, bạn sẽ có được thông tin chi tiết có giá trị về tiêu chuẩn điều trị cho vấn đề y tế cụ thể của bạn cũng như cách công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn “nghĩ”. một chiến binh có thẩm quyền hơn nếu một cuộc chiến với công ty bảo hiểm y tế của bạn trở nên cần thiết.
Lý do bảo hiểm y tế của bạn sẽ không trả tiền cho việc chăm sóc bác sĩ của bạn nói bạn cần
1. Những gì quý vị cần không phải là phúc lợi được bao trả của chương trình sức khỏe của quý vị.
Khi chương trình sức khỏe của bạn từ chối yêu cầu của bạn hoặc từ chối yêu cầu ủy quyền trước của bạn vì lý do này, về cơ bản, chính sách của bạn không bao gồm kiểm tra, điều trị hoặc thuốc đó bất kể hoàn cảnh nào.
Công ty bảo hiểm của bạn nên biết chính xác những lợi ích mà chính sách của bạn cung cấp và những gì không được bảo hiểm, nhưng đôi khi công ty bảo hiểm của bạn là sai . Kiểm tra chính sách của bạn một cách cẩn thận. Nếu bảo hiểm y tế của bạn thông qua công việc của bạn, hãy kiểm tra với văn phòng trợ cấp nhân viên của bạn để xem bạn có thực sự có bảo hiểm cho dịch vụ mà bảo hiểm y tế của bạn nói không được bảo hiểm hay không.
Tại Hoa Kỳ, các nhóm nhỏ và các kế hoạch y tế cá nhân bây giờ phải trang trải các lợi ích sức khỏe thiết yếu, nhưng các kế hoạch dựa trên chủ lao động nhóm lớn và kế hoạch ông nội không phải cung cấp bảo hiểm tương tự.
Nếu bạn cảm thấy bạn đang bị từ chối những lợi ích của bảo hiểm chính sách của bạn nói rằng bạn thực sự có, hãy làm theo các thủ tục kháng cáo cuốn sách kế hoạch y tế của bạn vạch ra. Ngoài ra, tranh thủ sự giúp đỡ của văn phòng trợ cấp nhân viên của bạn nếu bảo hiểm của bạn là dựa trên công việc, hoặc ủy viên bảo hiểm của tiểu bang của bạn nếu bảo hiểm của bạn không dựa trên công việc.
2. Quý vị được chăm sóc từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi bảo hiểm chương trình sức khỏe của quý vị bị giới hạn ở các nhà cung cấp trong mạng lưới.
Nếu quý vị có HMO hoặc EPO , với rất ít trường hợp ngoại lệ, bảo hiểm của quý vị bị giới hạn ở các nhà cung cấp trong mạng lưới mà chương trình sức khỏe của quý vị có hợp đồng. Bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ không thanh toán nếu bạn sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới.
Nếu bạn yêu cầu ủy quyền trước và yêu cầu ủy quyền trước của bạn bị từ chối do nhà cung cấp bạn đã chọn, bạn có thể chỉ cần gửi lại yêu cầu bằng nhà cung cấp trong mạng thay vì nhà cung cấp ngoài mạng.
Tuy nhiên, nếu bạn đã nhận được sự chăm sóc và kế hoạch sức khỏe của bạn sẽ không trả tiền yêu cầu của bạn bởi vì bạn đã đi ra ngoài mạng, bạn sẽ có một cuộc chiến khó khăn hơn trên bàn tay của bạn.
Bạn có thể thành công nếu bạn có thể cho thấy rằng không có nhà cung cấp trong mạng nào có khả năng cung cấp dịch vụ cụ thể đó, do đó bạn phải ra khỏi mạng. Bạn cũng có thể thành công nếu bạn có thể chứng minh rằng đó là trường hợp khẩn cấp và bạn đã đi đến nhà cung cấp gần nhất có khả năng hiển thị sự chăm sóc mà bạn cần.
3. Chương trình sức khỏe của quý vị không nghĩ rằng xét nghiệm, điều trị hoặc thuốc là cần thiết về mặt y tế.
Nếu yêu cầu của bạn hoặc yêu cầu ủy quyền trước đã nhận được sự từ chối cần thiết về mặt y tế, có vẻ như bảo hiểm y tế của bạn sẽ không thanh toán vì nó cho rằng bạn không thực sự cần sự chăm sóc mà bác sĩ đã đề nghị. Điều này có thể là những gì chương trình sức khỏe của bạn thực sự nói, nhưng nó có thể không được.
Có một số lý do cho một sự từ chối cần thiết về mặt y tế mà không thực sự có nghĩa là chương trình sức khỏe của bạn cho rằng việc chăm sóc là không cần thiết. Để tìm ra những gì, chính xác, phương tiện từ chối y tế cần thiết của bạn, bạn sẽ phải làm một số đào. Tin tốt là việc đào bới này có thể cho bạn thấy con đường để yêu cầu ủy quyền trước của bạn được phê duyệt hoặc yêu cầu của bạn được thanh toán, nếu bạn chỉ tinh chỉnh phương pháp tiếp cận của mình một chút.
Tìm hiểu thêm trong “Tại sao chương trình bảo hiểm sức khỏe của tôi nói rằng việc chăm sóc tôi cần là không cần thiết?”
4. Chương trình sức khỏe của bạn không nhận ra bạn là thành viên được hưởng lợi và các kết hợp khác.
Loại kịch bản này phổ biến hơn hầu hết mọi người tưởng tượng. Trong hệ thống chăm sóc sức khỏe phức tạp ngày nay, thông tin về bảo hiểm của bạn phải được luân chuyển chính xác từ người sử dụng lao động, nhà môi giới bảo hiểm hoặc trao đổi bảo hiểm y tế cho chương trình sức khỏe của bạn. Nếu có một trục trặc hoặc chậm trễ bất cứ nơi nào trên đường đi, nó có thể xuất hiện như thể bạn không có bảo hiểm y tế mặc dù bạn thực sự làm.
Cùng những dòng này, người bảo hiểm sức khỏe thường thuê ngoài công ty quản lý y tế để quyết định việc thử nghiệm, điều trị hoặc thuốc của bạn có được bảo hiểm hay không. Trong trường hợp này, thông tin về bảo hiểm của bạn phải được lưu chính xác từ chương trình sức khỏe của bạn đến nhà thầu quản lý y tế. Tương tự như vậy, thông tin về tình trạng y tế của bạn phải chảy đúng từ văn phòng bác sĩ của bạn đến chương trình sức khỏe hoặc nhà thầu quản lý y tế của mình. Bất kỳ trục trặc nào trong luồng thông tin này có thể dẫn đến việc từ chối yêu cầu hoặc từ chối yêu cầu ủy quyền trước của bạn.
Tin vui là những từ chối yêu cầu hoặc từ chối ủy quyền trước có thể tương đối dễ bị lật đổ khi bạn hiểu chính xác vấn đề là gì. Để biết thêm thông tin, hãy xem “ Cách hỗn hợp ngớ ngẩn gây ra từ chối yêu cầu bảo hiểm y tế ”.
5. Bệnh viện của bạn được phân loại không chính xác như nội trú và quan sát.
Nếu Medicare hoặc chương trình sức khỏe của quý vị từ chối trả tiền cho thời gian nằm viện, lý do có thể phải làm với sự không đồng ý về tình trạng nhập viện đúng hơn là bất đồng về việc quý vị có thực sự cần chăm sóc hay không. Khi bệnh nhân được đặt trong bệnh viện, họ được chỉ định tình trạng quan sát hoặc tình trạng nội trú theo một bộ quy tắc và hướng dẫn phức tạp.
Bệnh viện và bác sĩ thú nhận của bạn thường tin rằng bạn nên được nhận vào tình trạng nội trú, trong khi Medicare hoặc chương trình sức khỏe của bạn cho rằng bạn nên nhập viện trong tình trạng quan sát. Đây là sự bắt giữ: nếu bạn bị thừa nhận là sai, chương trình sức khỏe của bạn hoặc Medicare có thể từ chối thanh toán toàn bộ số tiền nhập học mặc dù công ty bảo hiểm của bạn đồng ý rằng bạn cần sự chăm sóc của bệnh viện. Nó giống như một lỗi kỹ thuật.
Tìm hiểu thêm về sự quan sát này so với vấn đề tình trạng nội trú trong “Được nằm viện trong trạng thái quan sát? Bạn sẽ phải trả thêm tiền . ”
Khi nào bạn nên sử dụng một người ủng hộ thanh toán y tế?