Cách hoạt động của Hướng dẫn quan sát
Các công ty bảo hiểm y tế, Medicare và bệnh viện luôn tìm cách tiết kiệm tiền. Chỉ định bạn đến trạng thái quan sát bằng cách sử dụng nguyên tắc quan sát giúp tiết kiệm tiền, nhưng có thể sẽ khiến bạn mất nhiều chi phí hơn.
Khi bạn được đưa vào bệnh viện, biết liệu bạn có được nhập viện như một bệnh nhân nội trú hay đưa vào tình trạng quan sát là điều quan trọng đối với bạn về mặt tài chính.
Đây là lý do tại sao nó quan trọng và phải làm gì.
Trạng thái quan sát là gì?
Khi bạn được đưa vào bệnh viện, bạn được chỉ định tình trạng nội trú hoặc tình trạng quan sát. Bạn được chỉ định tình trạng nội trú nếu bạn có những vấn đề nghiêm trọng đòi hỏi sự chăm sóc kỹ thuật cao, có tay nghề cao.
Bạn được chỉ định tình trạng quan sát nếu bạn không bị bệnh đủ để yêu cầu nhập viện nội trú, nhưng quá ốm để được chăm sóc tại văn phòng bác sĩ của bạn. Hoặc, bạn có thể được chỉ định vào tình trạng quan sát khi các bác sĩ không chắc chắn bạn bị bệnh như thế nào. Họ có thể quan sát bạn trong bệnh viện và biến bạn thành bệnh nhân nội trú nếu bạn trở nên ốm yếu, hoặc để bạn về nhà nếu bạn khỏe hơn.
Làm cách nào để biết tôi đã được chỉ định trạng thái quan sát hoặc trạng thái nội trú?
Kể từ khi bệnh nhân quan sát là một loại bệnh nhân ngoại trú, một số bệnh viện có một khu vực quan sát đặc biệt hoặc cánh của bệnh viện cho bệnh nhân quan sát của họ. Tuy nhiên, nhiều bệnh viện đặt bệnh nhân quan sát của họ trong cùng một phòng như nội trú của họ.
Điều này gây khó khăn cho bạn để biết bạn là bệnh nhân nội trú hay bệnh nhân quan sát. Bạn không thể giả định rằng, chỉ vì bạn đang ở trong một phòng bệnh viện thường xuyên, hoặc trong một giường bệnh chứ không phải trên một chiếc thuyền, bạn là một bệnh nhân nội trú.
Bạn cũng không thể giả định vì bạn đã ở bệnh viện vài ngày bạn là bệnh nhân nội trú.
Mặc dù quan sát được dự định trong một thời gian ngắn nhưng nó không phải lúc nào cũng hoạt động theo cách đó.
Cách duy nhất để biết là hỏi .
Tình trạng quan sát hoặc nội trú của tôi được phân công như thế nào?
Bệnh viện và bác sĩ không chỉ giao bạn cho một tình trạng này hay tình trạng khác bởi vì họ cảm thấy thích, bởi vì một tình trạng có vẻ tốt hơn, hoặc bởi vì bạn yêu cầu được chỉ định cho một tình trạng cụ thể. Thay vào đó, có các hướng dẫn quốc gia được xuất bản trong Hướng dẫn Chính sách Trợ cấp Medicare để xác định ai được chỉ định cho tình trạng nội trú và được chỉ định cho tình trạng quan sát.
Những hướng dẫn này mơ hồ nhưng phức tạp và có thể thay đổi hàng năm, vì vậy hầu hết các bệnh viện và công ty bảo hiểm sử dụng dịch vụ công bố tiêu chí để giúp họ áp dụng các hướng dẫn cho từng bệnh nhân. Hai trong số các dịch vụ phổ biến nhất là các Tiêu chuẩn về Quan hệ Quốc tế của McKesson và Hướng dẫn Chăm sóc Milliman.
Các nguyên tắc nội trú và quan sát này thường giải quyết hai loại tiêu chí khác nhau. Tiêu chí đầu tiên là mức độ nghiêm trọng của căn bệnh của bạn: bạn có đủ bệnh để cần nhập viện nội trú không?
Tiêu chí thứ hai là cường độ của các dịch vụ mà bạn đang yêu cầu: liệu điều trị bạn cần đủ mạnh hoặc đủ khó khăn để một bệnh viện là nơi duy nhất bạn có thể an toàn nhận được điều trị đó?
Mỗi điểm tiêu chí có một loạt các điểm đánh giá rất cụ thể có thể bao gồm những thứ như kết quả xét nghiệm máu , phát hiện tia X , khám lâm sàng và các loại phương pháp điều trị bạn đã được kê toa.
Khi bạn được đưa vào bệnh viện, người quản lý hồ sơ của bệnh viện hoặc y tá đánh giá sử dụng sẽ đánh giá trường hợp của bạn, so sánh kết quả của bác sĩ, chẩn đoán, kết quả từ các xét nghiệm và nghiên cứu của bạn và điều trị theo quy định của bạn. Sau đó, họ sẽ sử dụng các hướng dẫn đó để giúp bác sĩ của bạn chỉ định cho bạn trạng thái quan sát hoặc tình trạng nội trú.
Tại sao nên quan sát tình trạng hoặc tình trạng nội trú có liên quan đến tôi?
Nếu bạn là bệnh nhân nội trú, nhưng Medicare hoặc công ty bảo hiểm y tế của bạn xác định rằng bạn nên được chỉ định tình trạng quan sát, nó có thể từ chối thanh toán cho toàn bộ thời gian nằm viện nội trú.
Bạn có thể sẽ không phát hiện ra điều này cho đến khi bệnh viện đã gửi yêu cầu và đã từ chối bởi tuần của công ty bảo hiểm hoặc thậm chí vài tháng sau khi nhập viện.
Trên thực tế, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid ký hợp đồng với các công ty để tìm kiếm hồ sơ nhập viện của bệnh nhân Medicare nhằm tìm cách nhập viện nội trú có thể được xử lý trong tình trạng quan sát. Điều này xảy ra hàng tháng hoặc thậm chí nhiều năm sau khi thực tế. Sau đó, Medicare lấy lại toàn bộ số tiền đã trả cho bệnh viện để được nhận vào học.
Bệnh viện cố gắng làm theo các hướng dẫn chặt chẽ vì đó là cách dễ nhất và được chấp nhận rộng rãi nhất để biện minh cho lý do tại sao họ chỉ định cho bạn trạng thái cụ thể đó. Ví dụ: nếu công ty bảo hiểm y tế hoặc Medicare từ chối khiếu nại của bạn vì xác định rằng bạn phải ở trạng thái quan sát chứ không phải tình trạng nội trú, bệnh viện sẽ chống lại sự từ chối đó bằng cách cho thấy rằng bạn đã đáp ứng các nguyên tắc InterQual hoặc Milliman cho trạng thái bạn được chỉ định . Nếu bệnh viện không tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫn, bệnh viện có nguy cơ từ chối yêu cầu.
Tuy nhiên, nếu bạn được chỉ định cho trạng thái quan sát thay vì trạng thái nội trú, mặc dù ít khả năng công ty bảo hiểm của bạn sẽ từ chối toàn bộ khiếu nại của bạn, bạn vẫn có thể bị ảnh hưởng về tài chính. Thông thường, phần chi phí của bạn cho các dịch vụ ngoại trú lớn hơn phần chi phí của bạn cho việc nhập viện nội trú.
Vì bệnh nhân quan sát là một loại bệnh nhân ngoại trú, hóa đơn của họ được bảo hiểm theo Medicare Phần B , hoặc phần dịch vụ ngoại trú của chính sách bảo hiểm y tế của họ, chứ không phải theo phần Medicare A hoặc phần nằm viện của chính sách bảo hiểm y tế của họ. Bảo hiểm bệnh nhân ngoại trú có thể có tỷ lệ đồng bảo hiểm cao hơn mức bảo hiểm nội trú (điều này đặc biệt đúng nếu bạn đang tham gia Medicare, vì Phần B có bảo hiểm không có túi tiền trừ khi bạn có chương trình Medigap hoặc Medicare Advantage ). Vì vậy, bạn có thể sẽ phải trả một phần lớn hơn của hóa đơn cho các dịch vụ quan sát hơn là bạn sẽ trả tiền cho các dịch vụ nội trú.
Nếu quý vị đang tham gia Medicare, tình trạng quan sát cũng sẽ kết thúc chi phí quý vị nhiều hơn nếu quý vị cần đến nhà điều dưỡng để phục hồi sau khi nằm viện. Medicare thường thanh toán cho các dịch vụ như vật lý trị liệu tại nhà dưỡng lão trong một thời gian ngắn. Tuy nhiên, bạn chỉ đủ điều kiện nhận trợ cấp này nếu bạn là bệnh nhân nội trú trong ba ngày. Nếu bạn đang ở trạng thái quan sát trong ba ngày, bạn sẽ không đủ điều kiện.
Điều này có nghĩa là bạn sẽ phải trả toàn bộ hóa đơn cho nhà dưỡng lão và dịch vụ phục hồi chức năng của chính mình. Bạn có thể mong đợi hóa đơn này là vài nghìn đô la.
Quy tắc hai đêm
Trong năm 2013, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) đã ban hành hướng dẫn gọi là "quy tắc hai đêm" giúp xác định thêm bệnh nhân nào nên được nhập viện nội trú và được bảo hiểm theo Medicare Phần A (nhập viện) thay vì Phần B (ngoại trú) ). Quy tắc nói rằng nếu bác sĩ thừa nhận hy vọng rằng bệnh nhân sẽ cần phải ở trong bệnh viện trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất hai buổi chiều, việc chăm sóc sẽ được lập hoá đơn theo Medicare Phần A.
Trong năm 2015, CMS đã cập nhật quy tắc hai đêm để cung cấp sự linh hoạt hơn cho các quyết định từng trường hợp. Các hướng dẫn mới vẫn thường gọi cho một lần nằm viện kéo dài ít nhất hai midnights trước khi Medicare Phần A áp dụng, nhưng họ cũng để lại một số phòng lung lay cho bác sĩ theo ý mình. Nếu bác sĩ tin rằng việc điều trị của bệnh nhân đảm bảo nhập viện nội trú ngay cả khi thời gian nằm viện dự kiến có thời gian ít hơn hai buổi chiều, bác sĩ vẫn có thể chọn nhận bệnh nhân là bệnh nhân nội trú.
Tôi có nên đấu tranh cho tình trạng nội trú hoặc giải quyết cho trạng thái quan sát không?
Mặc dù nó bực bội, nhưng không phải là vấn đề giải quyết tình trạng quan sát hay chiến đấu cho tình trạng nội trú vì nó là vấn đề đảm bảo bạn đang ở trong tình trạng chính xác và hiểu điều đó có nghĩa gì với ngân sách của bạn.
Yêu cầu phải tự mình tái chỉ định tình trạng nội trú khi bạn thực sự phù hợp với tiêu chí quan sát có thể giúp bạn tiết kiệm tiền nếu chi phí đồng bảo hiểm của bạn cao hơn cho chăm sóc ngoại trú (tình trạng quan sát) và chắc chắn là thuận lợi khi được chỉ định chăm sóc nội trú nếu bạn đang sử dụng Medicare và bạn sẽ cần được chăm sóc sau đó trong một cơ sở điều dưỡng chuyên môn. Nhưng, hãy nhớ, công ty bảo hiểm y tế của bạn có thể từ chối thanh toán hóa đơn bệnh viện nếu xác định bạn đã được chỉ định không chính xác cho tình trạng nội trú. Cả bạn và bệnh viện đều không thể thành công trong việc chống lại việc từ chối yêu cầu vì bạn không phù hợp với các hướng dẫn cho tình trạng nội trú.
Điều đó nói rằng, nó là khôn ngoan để hỏi những gì hướng dẫn cụ thể đã được sử dụng để quyết định rằng bạn nên ở trong tình trạng quan sát hơn là tình trạng nội trú. Bạn cũng có thể yêu cầu những loại điều trị, kết quả xét nghiệm, hoặc triệu chứng nào sẽ đủ điều kiện cho bạn tình trạng nội trú với cùng chẩn đoán này. Ngoài ra, hãy xem xét yêu cầu nói chuyện với ai đó từ văn phòng thanh toán có thể ước tính chi phí xuất túi của bạn cho dù bạn đang ở trạng thái quan sát hoặc bệnh nhân nội trú.
Nếu bạn quá yếu để tự mình làm điều này, bạn có thể cho phép có một người thân trong gia đình, bạn bè hoặc người bênh vực bệnh nhân hỏi những câu hỏi này cho bạn và theo dõi câu trả lời.
Nguồn:
Trung Tâm Dịch Vụ Medicare và Medicaid, Tờ Thông Tin: Quy Tắc Hai Đêm Nửa Đêm, 10-30-2015.