Một sự từ chối bảo hiểm y tế xảy ra khi công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn từ chối trả tiền cho một cái gì đó.
Còn được gọi là từ chối yêu cầu, công ty bảo hiểm của bạn có thể từ chối thanh toán cho việc điều trị, xét nghiệm hoặc thủ thuật sau khi bạn đã thực hiện hoặc trong khi bạn đang tìm kiếm sự cho phép trước trước khi bạn nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Tại sao các nhà cung cấp bảo hiểm y tế từ chối
Có hàng trăm lý do khiến một chương trình sức khỏe có thể từ chối thanh toán cho một dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Một số lý do rất đơn giản và tương đối dễ sửa, một số khó giải quyết hơn.
Các lý do phổ biến cho việc từ chối bảo hiểm y tế bao gồm:
- Thủ tục giấy tờ hỗn hợp. Ví dụ: văn phòng bác sĩ của bạn đã gửi khiếu nại cho John Q. Public, nhưng công ty bảo hiểm của bạn đã liệt kê là John O. Công khai.
- Hãng bảo hiểm tin rằng dịch vụ được yêu cầu không cần thiết về mặt y tế . Có hai lý do có thể cho điều này:
- Bạn thực sự không cần dịch vụ được yêu cầu.
- Bạn cần dịch vụ, nhưng bạn chưa thuyết phục được công ty bảo hiểm y tế của bạn về điều đó. Có lẽ bạn cần phải cung cấp thêm thông tin về lý do tại sao bạn cần dịch vụ được yêu cầu.
- Công ty bảo hiểm muốn bạn thử một tùy chọn khác, thường ít tốn kém hơn trước. Trong trường hợp này, nhiều lần dịch vụ được yêu cầu sẽ được chấp thuận nếu bạn thử tùy chọn ít tốn kém hơn trước và nó không hoạt động.
- Dịch vụ được yêu cầu không phải là phúc lợi được bao trả. Điều này là phổ biến cho những thứ như phẫu thuật thẩm mỹ hoặc phương pháp điều trị không được chấp thuận bởi FDA.
- Chương trình sức khỏe của bạn sẽ không chấp thuận dịch vụ nếu dịch vụ được cung cấp bởi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể đó nhưng sẽ phê duyệt dịch vụ nếu bạn sử dụng một nhà cung cấp khác. Trong trường hợp này, dịch vụ có thể được chấp thuận nếu bạn chọn một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Cách khác, bạn có thể cố gắng thuyết phục công ty bảo hiểm mà nhà cung cấp mà bạn đã chọn là nhà cung cấp duy nhất có khả năng cung cấp dịch vụ này.
- Không đủ thông tin được cung cấp với yêu cầu hoặc yêu cầu ủy quyền trước. Ví dụ, bạn đã yêu cầu một MRI của bàn chân của bạn, nhưng văn phòng bác sĩ của bạn đã không gửi bất kỳ thông tin về những gì đã sai với bàn chân của bạn.
- Bạn đã không tuân thủ các quy tắc. Giả sử chương trình sức khỏe của bạn yêu cầu bạn phải được ủy quyền trước cho một bài kiểm tra không khẩn cấp cụ thể. Bạn đã làm bài kiểm tra mà không nhận được sự cho phép trước từ công ty bảo hiểm của bạn. Công ty bảo hiểm của bạn có quyền từ chối thanh toán cho thử nghiệm đó, ngay cả khi bạn thực sự cần nó vì bạn không tuân thủ các quy định của chương trình sức khỏe.
Làm gì để từ chối
Cho dù chương trình sức khỏe của bạn có từ chối yêu cầu dịch vụ mà bạn đã nhận hoặc yêu cầu từ chối yêu cầu ủy quyền trước hay không, việc từ chối là bực bội. Nếu bạn nhận được sự từ chối ủy quyền trước, bạn có thể nghĩ rằng bạn bị cấm để được điều trị, xét nghiệm hoặc thủ thuật. Nghĩ lại.
Việc từ chối không có nghĩa là bạn không được phép có dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể đó. Thay vào đó, nó chỉ có nghĩa là công ty bảo hiểm của bạn sẽ không trả tiền cho nó. Nếu bạn sẵn lòng tự chi trả cho nó, tiền túi, bạn có thể sẽ có thể có dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà không bị trì hoãn thêm.
Nếu bạn không có khả năng trả tiền túi , hoặc nếu bạn không muốn, bạn có thể muốn xem xét nguyên nhân của sự từ chối để xem bạn có thể bị lật ngược hay không.
Quá trình này được gọi là hấp dẫn một sự từ chối.
Tất cả các chương trình bảo hiểm sức khỏe đều có quy trình để kháng cáo. Quá trình đó sẽ được nêu trong thông tin bạn nhận được khi bạn được thông báo rằng yêu cầu của bạn hoặc yêu cầu ủy quyền trước đã bị từ chối. Thực hiện theo quy trình khiếu nại của chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn một cách cẩn thận. Giữ hồ sơ tốt của từng bước bạn đã thực hiện, khi bạn đã lấy nó, và những người bạn nói chuyện với nếu bạn đang làm những việc trên điện thoại.
Nếu bạn không thể giải quyết vấn đề bằng cách làm việc nội bộ trong chương trình sức khỏe của mình, bạn có thể yêu cầu xem xét từ chối bên ngoài. Điều này có nghĩa là một cơ quan chính phủ hoặc bên thứ ba trung lập khác sẽ xem xét việc từ chối yêu cầu của bạn.