Xem xét sử dụng là quá trình đảm bảo các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đang được sử dụng một cách thích hợp. Mục tiêu của đánh giá sử dụng là đảm bảo bệnh nhân nhận được sự chăm sóc mà họ cần, rằng nó được quản lý thông qua các phương pháp đã được chứng minh, được cung cấp bởi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thích hợp và được phân phối trong một môi trường thích hợp. Điều này sẽ dẫn đến việc chăm sóc chất lượng cao được quản lý càng tiết kiệm càng tốt.
Ai sử dụng đánh giá?
UR được thực hiện bởi các công ty bảo hiểm y tế, mà còn bởi các bệnh viện, các công ty y tế gia đình và vô số các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Nó có thể được thực hiện trong khi chăm sóc đang được đưa ra, được gọi là đồng thời UR, hoặc sau khi chăm sóc đã được hoàn thành, được gọi là hồi cứu UR.
UR thường xuyên, nhưng không phải lúc nào cũng được thực hiện bởi các y tá. Thông thường các y tá có các giao thức xác định những gì chăm sóc chất lượng cao là ai và ai và trong những gì thiết lập nó nên được quản lý. Các y tá UR tại các bệnh viện và các công ty y tế gia đình làm việc chặt chẽ với các đối tác y tá UR của họ tại các công ty bảo hiểm y tế, cũng như với nhóm cải thiện chất lượng, nhóm làm việc xã hội, nhóm lập kế hoạch xả thải và nhân viên y tế chăm sóc bệnh nhân.
Đôi khi, y tá UR của bệnh viện cũng là người lập kế hoạch xả thải. Khi quy hoạch UR và xả được kết hợp thành một công việc, nó được gọi là quản lý trường hợp.
Một ví dụ về xem xét sử dụng
Sam được nhận vào ICU thông qua phòng cấp cứu vào giữa đêm sau tai nạn xe hơi. Sáng hôm sau, y tá UR của bệnh viện xem xét hồ sơ y tế của Sam và ghi lại tất cả các vấn đề và điều trị y khoa của anh ta.
Cô ấy tư vấn cho các giao thức của mình để đảm bảo rằng ICU là nơi tốt nhất để Sam được điều trị.
Ví dụ, có thể là Sam sẽ được hưởng lợi từ việc chuyển sang một ICU chấn thương đặc biệt tại trung tâm chấn thương khu vực. Ngoài ra, có thể là vết thương của Sam không quá nghiêm trọng và các phương pháp điều trị của anh không quá phức tạp như để đảm bảo sẽ ở trong ICU; ông có thể được chăm sóc hiệu quả và kinh tế hơn trong đơn vị bước xuống ICU hoặc trên sàn phẫu thuật.
Hầu hết thời gian, cô ấy sẽ thấy rằng bệnh nhân đang được chăm sóc ở mức độ chính xác của dịch vụ, rằng Sam phải ở trong quyền ICU nơi anh ta đang ở. Tuy nhiên, nếu các giao thức của cô cho thấy mức độ chăm sóc khác nhau sẽ phù hợp hơn, cô sẽ thảo luận điều này với bác sĩ của Sam.
Đôi khi bác sĩ có thể cung cấp thông tin bổ sung cho thấy rõ ràng rằng Sam là đúng nơi anh cần. Lần khác, rõ ràng là Sam sẽ được chăm sóc thích hợp hơn trong một môi trường khác, ví dụ đơn vị bước xuống ICU hoặc ICU chấn thương của trung tâm chấn thương khu vực. Nếu đây là trường hợp, y tá UR làm việc với bác sĩ và nhân viên điều dưỡng để có được Sam, nơi ông có thể chăm sóc tốt nhất và hiệu quả nhất.
Bệnh viện UR bệnh viện liên lạc với y tá UR tại công ty bảo hiểm y tế của Sam. Y tá UR của chương trình sức khỏe so sánh các kết quả lâm sàng và điều trị lâm sàng của Sam với các giao thức của chương trình sức khỏe.
Sau đó, cô ấy liên lạc lại với bệnh viện UR một cái gì đó để có hiệu lực rằng kế hoạch y tế chấp thuận nhập viện và điều trị của Sam và cho phép bốn ngày nhập viện. Cô ấy có thể thêm hướng dẫn để liên lạc với cô ấy nếu nó trở nên rõ ràng Sam sẽ cần nhiều hơn bốn ngày nhập viện.
Bệnh viện UR của bệnh viện tuân theo sự tiến bộ của Sam mỗi ngày hoặc hai ngày. Nếu nó trở nên rõ ràng với cô ấy rằng Sam sẽ không đủ khỏe mạnh để được xuất viện trước bốn ngày được y tá UR của chương trình y tế phê duyệt, cô ấy sẽ liên lạc với y tá UR của chương trình sức khỏe với thông tin cập nhật về tình trạng và điều trị của Sam.
Nếu bệnh viện thông báo cho y tá UR của chương trình sức khỏe rằng Sam sẽ không sẵn sàng về nhà khi được dự đoán, y tá UR của chương trình sức khỏe sẽ tham khảo ý kiến của cô ấy và phê duyệt thêm ngày nhập viện hoặc đề nghị một cơ sở chăm sóc thay thế thích hợp hơn. Ví dụ, nếu Sam cần điều trị vật lý chuyên sâu nhưng không phải các dịch vụ y tế khác mà bệnh viện chăm sóc cấp cứu cung cấp, y tá UR của chương trình sức khỏe có thể đề nghị chuyển Sam đến cơ sở phục hồi nội trú, nơi anh ta có thể được chăm sóc vật lý và điều dưỡng. .
Xem xét sử dụng trong Kế hoạch sức khỏe của bạn
UR thực hiện bởi kế hoạch y tế của bạn là tương tự như UR thực hiện trong một bệnh viện nhưng với một vài sự khác biệt. Ví dụ, nếu nhập viện không vượt qua UR tại chương trình sức khỏe, chương trình sức khỏe có thể sẽ từ chối yêu cầu khi bệnh viện gửi hóa đơn. Chương trình sức khỏe của quý vị sẽ không chi trả cho dịch vụ chăm sóc mà họ không tin là cần thiết về mặt y tế hoặc không được chăm sóc trong một môi trường thích hợp.
Điều đó nói rằng, có những quy trình kháng nghị tại chỗ mà bạn và bác sĩ của bạn có thể sử dụng nếu chương trình sức khỏe của bạn từ chối yêu cầu bồi thường.
Nguồn:
Viện Thông tin Pháp lý, Trường Luật Cornell, 42 CFR 482.30 Điều kiện tham gia - Xem xét sử dụng. Đã truy cập 6/16/16.