Có rất nhiều lý do bạn có thể đi ra ngoài mạng lưới nhà cung cấp bảo hiểm y tế của bạn để được chăm sóc. Tuy nhiên, việc chăm sóc ngoài mạng lưới sẽ làm tăng nguy cơ tài chính của bạn cũng như rủi ro của bạn đối với các vấn đề về chất lượng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn nhận được. Mặc dù bạn không thể loại bỏ hoàn toàn nguy cơ gia tăng, nhưng bạn có thể giảm nguy cơ này nếu bạn làm bài tập ở nhà trước .
Trước khi bạn ra khỏi mạng, hãy hiểu rõ các rủi ro liên quan và những gì bạn có thể làm để quản lý chúng. Bắt đầu bằng cách hiểu tại sao việc chăm sóc sức khỏe ngoài mạng lưới mang nhiều rủi ro hơn.
Tại sao Bắt Chăm sóc Out-Of-Mạng là Rủi ro về tài chính
Bạn bị mất chương trình giảm giá chương trình sức khỏe.
Khi công ty bảo hiểm y tế của bạn chấp nhận một bác sĩ, phòng khám, bệnh viện, hoặc một loại nhà cung cấp khác vào mạng lưới nhà cung cấp của nó, nó sẽ thương lượng mức chiết khấu cho các dịch vụ của nhà cung cấp đó. Khi quý vị ra ngoài mạng lưới, quý vị không được bảo hiểm bởi chương trình giảm giá của chương trình sức khỏe của quý vị. Giảm giá thương lượng duy nhất bạn sẽ nhận được là chiết khấu bạn thương lượng cho chính mình. Vì bạn không có các nhà đàm phán cao cấp về nhân viên đảm bảo bạn nhận được một thỏa thuận tốt, bạn có nguy cơ bị tính phí quá nhiều cho việc chăm sóc của bạn.
Chia sẻ chi phí của bạn cao hơn
Chia sẻ chi phí của bạn là khoản khấu trừ , khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm mà bạn phải trả cho bất kỳ dịch vụ nhất định nào.
Khi bạn ra khỏi mạng, tỷ lệ chi phí của bạn cao hơn. Bao nhiêu nó phụ thuộc vào loại bảo hiểm y tế mà bạn có.
Nếu chương trình sức khỏe của quý vị là HMO hoặc EPO , thì chương trình này có thể không bao trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Điều này có nghĩa là bạn sẽ chịu trách nhiệm thanh toán 100% chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới của bạn.
Nếu chương trình sức khỏe của quý vị là một chương trình PPO hoặc POS, nó có thể đóng góp một phần vào chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, nó sẽ không trả một tỷ lệ phần trăm lớn của hóa đơn vì nó sẽ trả tiền nếu bạn ở lại trong mạng. Ví dụ, bạn có thể có 20% đồng bảo hiểm cho việc chăm sóc trong mạng lưới và 50% đồng bảo hiểm cho việc chăm sóc ngoài mạng lưới.
Ngay cả khoản khấu trừ của bạn cũng có thể bị ảnh hưởng. Nếu chương trình sức khỏe của quý vị đóng góp vào chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới, quý vị có thể khám phá ra rằng quý vị có một khoản khấu trừ cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới và một dịch vụ khác, cao hơn, được khấu trừ cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới .
Bạn có thể được cân bằng hóa đơn.
Khi quý vị sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới cho các dịch vụ chương trình bảo hiểm sức khỏe được bao trả, nhà cung cấp đó đã đồng ý không lập hóa đơn cho quý vị cho bất kỳ thứ gì ngoài khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm mà chương trình sức khỏe của quý vị đã thương lượng.
Khi bạn sử dụng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, không chỉ nhà cung cấp đó có thể tính phí cho bạn bất cứ điều gì anh ta muốn, anh ta cũng có thể lập hóa đơn cho bạn cho bất kỳ thứ gì còn sót lại sau khi công ty bảo hiểm của bạn trả tiền. Được gọi là thanh toán số dư, điều này có khả năng có thể chi phí cho bạn hàng ngàn đô la.
Đây là cách nó hoạt động. Quý vị quyết định sử dụng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới để đặt ống thông tim của quý vị. PPO của bạn có 50% đồng bảo hiểm cho việc chăm sóc ngoài mạng lưới, do đó bạn cho rằng chương trình sức khỏe của bạn sẽ trả một nửa chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới của bạn và bạn sẽ trả nửa còn lại.
Việc đặt ống thông tim đi kèm với một hóa đơn trị giá 15.000 đô la, vì vậy bạn nghĩ rằng bạn sẽ nợ $ 7,500, phải không? Sai rồi!
PPO của bạn sẽ xem xét hóa đơn 15.000 đô la đó và nói điều gì đó về ảnh hưởng của “Quá nhiều. Một khoản phí hợp lý hơn cho việc chăm sóc đó là 6.000 đô la, vì vậy chúng tôi chỉ cho phép một khoản phí 6.000 đô la. Chúng tôi sẽ trả một nửa số tiền hợp lý là 6.000 đô la. ”PPO trả 3.000 đô la.
Nhà cung cấp ngoài mạng lưới không quan tâm những gì chương trình sức khỏe của quý vị nghĩ là một khoản phí hợp lý. Nó ghi có khoản thanh toán 3.000 đô la của PPO của bạn cho hóa đơn 15.000 đô la và gửi cho bạn một hóa đơn cho số dư (đó là lý do tại sao điều này được gọi là thanh toán số dư ). Bây giờ bạn nợ $ 12,000 thay vì $ 7,500 bạn nghĩ bạn nợ.
Bạn giới hạn bảo vệ tối đa xuất túi của bạn.
Mức tối đa xuất túi của chính sách bảo hiểm sức khỏe của bạn được thiết kế để bảo vệ bạn khỏi chi phí y tế không giới hạn. Nó đặt một nắp, hoặc tối đa, trên tổng số tiền bạn sẽ phải trả mỗi năm trong tiền khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Ví dụ, nếu số tiền xuất túi tối đa của chương trình sức khỏe của quý vị là $ 6,600, một khi quý vị đã trả tổng số $ 6,600 tiền khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm trong năm đó, quý vị có thể ngừng trả các khoản phí chia sẻ chi phí đó. Chương trình sức khỏe của quý vị sẽ nhận được 100% chi phí cho các chi phí chăm sóc sức khỏe được đài thọ của quý vị trong thời gian còn lại của năm.
Tuy nhiên, nhiều chương trình chăm sóc sức khỏe không chăm sóc tín dụng mà bạn nhận được ngoài mạng lưới đối với số tiền xuất túi tối đa của bạn. Vì số tiền xuất túi tối đa có thể là điều duy nhất đứng giữa bạn và hủy hoại tài chính tuyệt đối nếu bạn phát triển một tình trạng sức khỏe tốn kém, chọn chăm sóc bên ngoài để bảo vệ số tiền xuất túi tối đa đó sẽ làm tăng nguy cơ tài chính của bạn.
Vấn đề chất lượng chăm sóc với chăm sóc ngoài mạng lưới
Nhiều người tìm kiếm sự chăm sóc ngoài mạng lưới bởi vì họ cảm thấy họ có thể có chất lượng chăm sóc cao hơn so với các nhà cung cấp trong mạng lưới của chương trình sức khỏe của họ sẽ cung cấp. Trong khi điều này có thể hoặc có thể không đúng, hãy lưu ý rằng bạn có thể mất một số bảo vệ chất lượng khi bạn ra ngoài mạng.
Bạn có thể gặp vấn đề với sự phối hợp chăm sóc của bạn.
Đặc biệt là trong các chương trình sức khỏe sẽ không trả bất cứ chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới, không có hệ thống tốt để phối hợp trơn tru với dịch vụ chăm sóc được cung cấp bởi nhà cung cấp ngoài mạng lưới với sự chăm sóc của các nhà cung cấp trong mạng lưới của quý vị.
Cuối cùng, onus là bạn để đảm bảo rằng bác sĩ trong mạng lưới của bạn biết những gì bác sĩ ngoài mạng lưới của bạn đang làm, và ngược lại. Bạn sẽ là cả bệnh nhân và ống dẫn thông tin giữa các nhà cung cấp trong mạng thông thường và nhà cung cấp ngoài mạng lưới của bạn.
Trước khi đồng ý chấp nhận rằng buck dừng lại với bạn ... nhận ra rằng buck sẽ không bao giờ thực sự dừng lại. Bạn sẽ không phải bước vào chỉ một lần để lấp đầy khoảng trống giao tiếp này. Bạn sẽ phải làm điều đó mỗi khi bạn có một cuộc hẹn, làm xét nghiệm, thay đổi sức khỏe, hoặc thay đổi kế hoạch điều trị của bạn.
Bạn không chỉ bắc cầu khoảng cách giao tiếp giữa các bác sĩ của bạn, một trong hai; bạn cũng sẽ làm điều đó giữa nhà cung cấp ngoài mạng lưới và kế hoạch sức khỏe của bạn. Ví dụ: nếu bác sĩ tim mạch ngoài mạng của bạn muốn đặt hàng một thử nghiệm hoặc điều trị yêu cầu ủy quyền trước từ công ty bảo hiểm của bạn, bạn sẽ là người chịu trách nhiệm đảm bảo bạn nhận được ủy quyền trước đó. Nếu bạn không nhận được ủy quyền trước, chương trình sức khỏe của bạn có thể từ chối thanh toán .
Bạn sẽ bị mất kiểm tra chương trình sức khỏe của các nhà cung cấp.
Trước khi cho phép một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tham gia vào mạng lưới nhà cung cấp, chương trình sức khỏe của bạn sẽ sàng lọc họ. Điều này có thể đơn giản như việc kiểm tra xem giấy phép của nhà cung cấp có ở trạng thái tốt hay không hoặc các cơ sở được công nhận bởi các tổ chức công nhận chăm sóc sức khỏe được công nhận như JCAHCO. Tuy nhiên, quy trình chứng nhận có thể phức tạp và chi tiết hơn thế, việc cung cấp một dịch vụ sẽ khiến bạn khó sao chép. Ngoài ra, nhiều chương trình sức khỏe có các chương trình liên tục theo dõi chất lượng chăm sóc được cung cấp cho các thành viên của họ bởi các nhà cung cấp trong mạng lưới của họ. Các nhà cung cấp không đo lường được các tiêu chuẩn chất lượng có nguy cơ bị loại bỏ khỏi mạng.
Khi quý vị ra ngoài mạng lưới, quý vị mất mạng lưới an toàn của chương trình kiểm tra và giám sát chất lượng của chương trình sức khỏe của mình.
Bạn sẽ mất vận động của chương trình sức khỏe với các nhà cung cấp.
Nếu bạn gặp sự cố hoặc tranh chấp với nhà cung cấp trong mạng lưới, công ty bảo hiểm y tế của bạn có thể là người ủng hộ mạnh mẽ thay cho bạn. Vì kế hoạch y tế của bạn đại diện cho hàng ngàn khách hàng cho nhà cung cấp đó, nhà cung cấp sẽ thông báo nếu kế hoạch sức khỏe ném trọng lượng mạnh mẽ của nó đằng sau đối số của bạn. Nếu chương trình sức khỏe không nghĩ rằng nhà cung cấp đang hành xử một cách thích hợp, nó thậm chí có thể thả người đó ra khỏi mạng lưới của mình. Mặc dù mọi thứ hiếm khi tiến triển xa, nhưng thật tuyệt khi biết bạn có ai đó có bên cạnh bạn.
Mặt khác, một nhà cung cấp ngoài mạng lưới không thể quan tâm đến những gì công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn nghĩ. Ngoài ra, bất kể sự cố nghiêm trọng như thế nào gây ra tranh chấp của bạn, công ty bảo hiểm y tế của bạn sẽ không lãng phí thời gian ủng hộ bạn với một nhà cung cấp ngoài mạng lưới mà nó không thể ảnh hưởng.
Cách quản lý rủi ro tăng lên liên quan đến chăm sóc ngoài mạng lưới
Vì bạn sẽ có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo bạn nhận được sự chăm sóc chất lượng từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới của mình, hãy nghiên cứu. Các liên kết này có thể giúp bạn:
Làm thế nào để nghiên cứu chứng chỉ của bác sĩ .
Làm thế nào để tìm hồ sơ sơ suất y tế của bác sĩ .
Cách chọn Bệnh viện tốt nhất .
Đảm bảo rằng các nhà cung cấp ngoài mạng lưới của bạn có hồ sơ từ các nhà cung cấp trong mạng lưới của bạn và các nhà cung cấp trong mạng lưới của bạn có hồ sơ từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới của bạn. Hầu hết mọi người sẽ cần phải có hồ sơ y tế riêng của họ. Cách yêu cầu hồ sơ y tế của bạn .
Điều phối sự chăm sóc của bạn chú ý tỉ mỉ đến từng chi tiết. Bạn cần trở thành chuyên gia tốt nhất thế giới trong việc chăm sóc sức khỏe của chính bạn. Bạn là đội trưởng của đội ngũ chăm sóc sức khỏe của bạn, và bạn cần phải được lên đến tốc độ về những gì mỗi thành viên trong nhóm của bạn đang làm và tại sao.
Ngoài việc cung cấp hồ sơ y tế, bạn cần ghi chép riêng khi bạn được chăm sóc. Sử dụng ghi chú của riêng bạn, bạn có thể cập nhật nhanh bằng lời nói cho các nhà cung cấp của mình về những thay đổi trong các kế hoạch chăm sóc khác của nhà cung cấp khác. Bạn sẽ có thể giải thích lý do tại sao một nhà cung cấp thực hiện các thay đổi trong kế hoạch chăm sóc của bạn mà họ đã thực hiện, chứ không phải chỉ là những thay đổi.
Vì quý vị sẽ thanh toán phần lớn dịch vụ chăm sóc của mình khi quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới đó, quý vị cần biết chi phí sẽ là bao nhiêu trước khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc. Lên kế hoạch thương lượng tỷ lệ chiết khấu với nhà cung cấp ngoài mạng lưới của bạn; bạn không muốn trả "mức giá." Nếu gói dịch vụ y tế của bạn đóng góp vào việc chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, hãy hỏi mức giá hợp lý và thông thường của dịch vụ đó cho dịch vụ chăm sóc mà bạn yêu cầu. Các tài nguyên này sẽ giúp:
Nhận ngoại lệ khoảng cách mạng để thanh toán cước phí trong mạng cho chăm sóc ngoài mạng lưới .