Khi bạn chạy qua thời hạn cho phép số tiền trên giải thích bảo hiểm sức khỏe của bạn về lợi ích , nó có thể gây ra một số nhầm lẫn. Đó là tổng số tiền mà công ty bảo hiểm y tế của bạn cho rằng nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn nên được thanh toán cho dịch vụ chăm sóc mà họ đã cung cấp. Số tiền cho phép được xử lý khác nhau nếu bạn sử dụng nhà cung cấp trong mạng hơn là nếu bạn sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới .
Số tiền được phép với dịch vụ chăm sóc trong mạng
Nếu bạn đã sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới với chương trình sức khỏe của bạn, số tiền được phép là mức giá chiết khấu mà chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý của bạn đã thương lượng trước cho dịch vụ đó. Đôi khi một nhà cung cấp trong mạng sẽ tính phí nhiều hơn số tiền được phép, nhưng họ sẽ chỉ được thanh toán số tiền được phép. Bạn không phải bù đắp khoản chênh lệch giữa số tiền được phép và số tiền thực tế được lập hoá đơn khi bạn sử dụng nhà cung cấp trong mạng. Đó là một trong những biện pháp bảo vệ người tiêu dùng đi kèm với việc sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới.
Tuy nhiên, đây không phải là để nói rằng bạn sẽ không phải trả gì cả. Quý vị thanh toán một phần của tổng số tiền được phép dưới hình thức đồng thanh toán , đồng bảo hiểm hoặc khấu trừ . Hãng bảo hiểm sức khỏe của bạn thanh toán phần còn lại của số tiền được phép.
Bất kỳ điều gì được lập hóa đơn ở trên và vượt quá số tiền được phép không phải là khoản phí được phép. Các nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe sẽ không được trả tiền cho nó. Nếu EOB của bạn có một cột cho số tiền không được phép , điều này thể hiện mức chiết khấu mà công ty bảo hiểm y tế đã thương lượng với nhà cung cấp của bạn.
Số tiền được phép với chăm sóc ngoài mạng lưới
Nếu bạn sử dụng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, số tiền được phép là mức giá mà công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn đã quyết định là lệ phí thông thường, thông thường và hợp lý cho dịch vụ đó. Một nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể lập hóa đơn cho bất kỳ số tiền nào họ chọn. Chương trình sức khỏe của bạn không có hợp đồng với nhà cung cấp ngoài mạng lưới, do đó không có chiết khấu thương lượng.
Số tiền chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị sẽ được thanh toán dựa trên số tiền được phép, không dựa trên số tiền được lập hoá đơn.
Với nhà cung cấp ngoài mạng lưới, công ty bảo hiểm của bạn sẽ tính toán đồng bảo hiểm của bạn dựa trên số tiền được phép, không phải số tiền được lập hoá đơn. Bạn sẽ thanh toán bất kỳ khoản đồng thanh toán, đồng bảo hiểm hoặc khoản khấu trừ ngoài mạng nào; công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ thanh toán phần còn lại của số tiền được phép.
Cách nhà cung cấp ngoài mạng xử lý phần hóa đơn trên và vượt quá số tiền được phép có thể thay đổi. Trong một số trường hợp, đặc biệt nếu bạn thương lượng trước, nhà cung cấp sẽ miễn số dư dư thừa này. Trong các trường hợp khác, nhà cung cấp sẽ lập hoá đơn cho bạn về số tiền chênh lệch giữa số tiền được phép và chi phí ban đầu. Đây được gọi là thanh toán số dư và bạn có thể mất nhiều tiền.
Tại sao các công ty bảo hiểm y tế chỉ định số tiền được phép chăm sóc ngoài mạng lưới? Đó là một cơ chế để hạn chế rủi ro tài chính của họ. Vì các kế hoạch y tế không thể kiểm soát chi phí ngoài mạng lưới với các khoản giảm giá được thương lượng trước, họ phải kiểm soát chúng bằng cách chỉ định giới hạn trên cho hóa đơn.
Giả sử chương trình sức khỏe của bạn yêu cầu bạn phải trả 50% đồng bảo hiểm cho việc chăm sóc ngoài mạng lưới. Không có hợp đồng được thương lượng trước, một nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể tính phí 100.000 đô la cho một chuyến thăm văn phòng đơn giản.
Nếu chương trình sức khỏe của quý vị không chỉ định số tiền cho phép, thì có nghĩa vụ phải trả $ 50,000 cho một lần khám văn phòng mà thông thường có thể có giá $ 250. Chương trình sức khỏe của bạn tự bảo vệ khỏi trường hợp này bằng cách chỉ định số tiền được phép cho các dịch vụ ngoài mạng lưới.
Thật không may, trong việc tự bảo vệ mình khỏi các khoản phí không hợp lý, nó thay đổi gánh nặng đối phó với những khoản phí không hợp lý đó cho bạn. Đây là một bất lợi riêng biệt khi được chăm sóc ngoài mạng lưới và là lý do bạn nên luôn luôn thương lượng chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới trước.