Những sai lầm trong mã hóa có thể khiến bạn mất tiền
Mã bảo hiểm được chương trình sức khỏe của bạn sử dụng để đưa ra quyết định về số tiền phải trả cho bác sĩ của bạn và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Thông thường, bạn sẽ thấy các mã này trên Giải thích về lợi ích và hóa đơn y tế của bạn.
Giải thích về Phúc lợi (EOB) là một mẫu đơn hoặc tài liệu mà công ty bảo hiểm của bạn có thể gửi cho bạn vài tuần hoặc vài tháng sau khi bạn có dịch vụ chăm sóc sức khỏe do công ty bảo hiểm thanh toán.
EOB của bạn là một cửa sổ trong lịch sử thanh toán y tế của bạn. Xem xét cẩn thận để đảm bảo bạn thực sự nhận được dịch vụ được lập hóa đơn, số tiền mà bác sĩ của bạn nhận được và tỷ lệ của bạn là chính xác và chẩn đoán và thủ tục của bạn được liệt kê và mã hóa chính xác.
Tầm quan trọng của mã bảo hiểm
EOB, mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm và hóa đơn y tế từ bác sĩ hoặc bệnh viện của bạn có thể khó hiểu vì việc sử dụng mã để mô tả các dịch vụ được thực hiện và chẩn đoán của bạn. Các mã này thường được sử dụng thay vì tiếng Anh đơn giản và có thể hữu ích cho bạn để tìm hiểu về các mã này, đặc biệt nếu bạn có một hoặc nhiều vấn đề về sức khỏe mãn tính.
Ví dụ, hàng triệu người Mỹ mắc bệnh tiểu đường loại 2 cùng với huyết áp cao và cholesterol cao. Nhóm người này có thể có nhiều dịch vụ y tế hơn người Mỹ trung bình và do đó, sẽ cần phải xem xét nhiều EOB và hóa đơn y tế hơn.
Hệ thống mã hóa
Chương trình sức khỏe, công ty thanh toán y tế và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sử dụng ba hệ thống mã hóa khác nhau. Những mã này được phát triển để đảm bảo rằng có một cách nhất quán và đáng tin cậy cho các công ty bảo hiểm y tế để xử lý yêu cầu từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và thanh toán cho các dịch vụ y tế.
Thuật ngữ thủ tục hiện tại
Thuật ngữ Thuật ngữ hiện tại (CPT) được các bác sĩ sử dụng để mô tả các dịch vụ mà họ cung cấp. Bác sĩ của quý vị sẽ không được chương trình sức khỏe của quý vị thanh toán trừ khi mã CPT được liệt kê trên mẫu đơn yêu cầu bồi thường.
Mã CPT được phát triển và cập nhật bởi Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA). Thật không may, AMA không cung cấp quyền truy cập mở vào các mã CPT. Các nhà hóa đơn y tế sử dụng mã phải mua sách mã hóa hoặc truy cập trực tuyến vào mã từ AMA.
Trang AMA cho phép bạn tìm kiếm mã hoặc tên của quy trình. Tuy nhiên, tổ chức giới hạn bạn không quá 5 lần tìm kiếm mỗi ngày (bạn phải tạo một tài khoản và đăng nhập để có thể sử dụng tính năng tìm kiếm). Ngoài ra, bác sĩ của bạn có thể có một tờ (gọi là một hình thức gặp gỡ hoặc "superbill") liệt kê các mã CPT và chẩn đoán phổ biến nhất được sử dụng trong văn phòng của cô. Văn phòng bác sĩ của bạn có thể chia sẻ mẫu này với bạn.
Một số ví dụ về mã CPT là:
- 99201 - văn phòng hoặc thăm khám ngoại trú khác để đánh giá và quản lý bệnh nhân mới
- 93000 - điện tâm đồ
- 36415 - thu thập máu tĩnh mạch bằng tĩnh mạch (vẽ máu)
Hệ thống mã hóa thủ tục thông thường
Hệ thống mã hóa thủ tục phổ biến chăm sóc sức khỏe (HCPCS) là hệ thống mã hóa được Medicare sử dụng.
Mã HCPCS cấp I giống với mã CPT của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ.
Medicare cũng duy trì một bộ mã được gọi là HCPCS Cấp II. Các mã này được sử dụng để xác định các sản phẩm, vật tư và dịch vụ không được bao gồm trong mã CPT, chẳng hạn như dịch vụ xe cứu thương và thiết bị y tế lâu bền (xe lăn và giường bệnh), bộ phận giả, dụng cụ chỉnh hình và vật tư được sử dụng bên ngoài văn phòng của bác sĩ.
Một số ví dụ về mã HCPCS Cấp II là:
- L4386 - nẹp đi bộ
- E0605 - vaporizer
- E0455 - lều oxy
Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid duy trì một trang web nơi thông tin mã HCPCS được cập nhật có sẵn cho công chúng.
Phân loại quốc tế về bệnh
Hệ thống mã hóa thứ ba là Phân loại quốc tế về bệnh, hoặc mã ICD. Những mã này, được phát triển bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), xác định tình trạng sức khỏe của bạn hoặc chẩn đoán. Mã ICD thường được sử dụng kết hợp với mã CPT để đảm bảo rằng tình trạng sức khỏe của bạn và các dịch vụ bạn nhận được phù hợp.
Ví dụ, nếu chẩn đoán của bạn là viêm phế quản và bác sĩ của bạn đã yêu cầu chụp X quang mắt cá chân, có khả năng tia X sẽ không được thanh toán vì nó không liên quan đến viêm phế quản. Tuy nhiên, một X-quang ngực là thích hợp và sẽ được hoàn trả.
Một số ví dụ về mã ICD-10 là:
- E66.0 - béo phì do dư thừa calo
- F32.0 - trầm cảm nhẹ
- S93.4 - mắt cá chân bị bong gân
Một danh sách đầy đủ các mã chẩn đoán (được gọi là ICD-10) có sẵn để tải về từ trang web CMS, và ICD10data.com làm cho nó khá đơn giản để tìm kiếm các mã khác nhau.
Mỹ đã chuyển từ ICD-9 sang mã ICD-10 vào năm 2015, nhưng phần còn lại của các hệ thống chăm sóc sức khỏe hiện đại trên thế giới đã triển khai ICD-10 nhiều năm trước đó. Mã CPT tiếp tục được sử dụng kết hợp với mã ICD-10 (cả hai đều xuất hiện trên các yêu cầu y tế), vì mã CPT là để thanh toán, trong khi mã ICD-10 là dành cho việc chẩn đoán tài liệu.
Lỗi mã hóa
Sử dụng ba hệ thống mã hóa có thể là gánh nặng cho một bác sĩ thực hành và nhân viên bệnh viện bận rộn và rất dễ hiểu tại sao các lỗi mã hóa xảy ra. Vì chương trình sức khỏe của bạn sử dụng mã số để đưa ra quyết định về số tiền phải trả cho bác sĩ của bạn và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác, những sai lầm có thể khiến bạn mất tiền.
Một mã sai có thể gắn nhãn bạn với một tình trạng liên quan đến sức khỏe mà bạn không có ( vẫn còn lo ngại rằng các điều kiện tồn tại từ trước có thể trở thành một trở ngại để đạt được bảo hiểm y tế theo các nỗ lực cải cách chăm sóc sức khỏe GOP), gây ra quá nhiều tiền cho bác sĩ của bạn và có khả năng tăng chi phí xuất túi của bạn, hoặc chương trình sức khỏe của bạn có thể từ chối yêu cầu của bạn và không trả bất cứ điều gì. Có thể cho bác sĩ của bạn, phòng cấp cứu hoặc bệnh viện để tịch thu các dịch vụ bạn nhận được, hoặc là viết mã chẩn đoán sai hoặc các thủ tục sai. Ngay cả lỗi đánh máy đơn giản cũng có thể có hậu quả đáng kể.
Ví dụ: Doug M. ngã trong khi chạy bộ. Vì đau mắt cá chân, anh đến phòng cấp cứu địa phương. Sau khi chụp X quang mắt cá chân, bác sĩ ER đã chẩn đoán mắt cá chân bị bong gân và gửi Doug về nhà nghỉ ngơi. Vài tuần sau, Doug nhận được một hóa đơn từ bệnh viện với giá hơn 500 đô la cho chụp X quang mắt cá chân. Khi EOB của anh ấy đến, anh ta nhận thấy rằng kế hoạch y tế của anh ta đã từ chối yêu cầu X quang.
Doug gọi là kế hoạch sức khỏe của mình. Phải mất một lúc để sửa lỗi do nhân viên bán hàng thanh toán trong phòng cấp cứu thực hiện. Cô vô tình đặt một số sai trong mã chẩn đoán Doug, thay đổi S93.4 (mắt cá chân bị bong gân) thành S53.4 (khuỷu tay bị bong gân). Kế hoạch y tế của Doug đã bác bỏ yêu cầu này vì chụp X quang mắt cá chân không phải là một thử nghiệm được thực hiện khi có người bị chấn thương khuỷu tay.
Có một số bước trong quá trình điền và gửi khiếu nại y tế. Trên đường đi, con người và máy tính tham gia vào quá trình này có thể phạm sai lầm. Nếu yêu cầu của bạn bị từ chối, đừng ngại gọi cả văn phòng bác sĩ và chương trình sức khỏe của bạn.
> Nguồn:
> Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ. Tìm tài nguyên mã hóa.
> Bohnett, Charlotte. WebPT. 8 điều bạn cần biết ngay về ICD-10. Tháng 7 năm 2013.
> Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid. Cập nhật hàng quý HCPCS.
> ICD10data.com. Tài liệu tham khảo mã hóa y tế miễn phí ICD8-CM / PCS miễn phí của Web 2018.