Các công ty bảo hiểm đã giới thiệu các mạng theo tầng như một biện pháp tiết kiệm chi phí
Hầu hết chúng ta đều quen với ý tưởng rằng các kế hoạch bảo hiểm y tế tư nhân có mạng lưới nhà cung cấp. Các nhà cung cấp bảo hiểm thương lượng hợp đồng với các bác sĩ và bệnh viện cụ thể để tạo mạng lưới nhà cung cấp và chủ hợp đồng thường phải nhận dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp trong mạng lưới (các chương trình công cộng như Medicaid và Medicare cũng có nhà cung cấp tham gia; nhiều người chấp nhận Medicaid, phần lớn các bác sĩ đều dùng Medicaid).
PPO thường cho phép bệnh nhân nhìn thấy các nhà cung cấp bên ngoài mạng lưới, nhưng số tiền xuất túi tối đa có thể cao hơn giới hạn được đặt cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới. PPO thường tăng gấp đôi số tiền xuất túi tối đa cho việc chăm sóc nhận được bên ngoài mạng, mặc dù nó cũng trở nên phổ biến hơn cho PPO để có số tiền xuất túi tối đa không giới hạn cho việc chăm sóc ngoài mạng lưới (ví dụ: nếu bạn ra ngoài mạng , có thể không có giới hạn về số tiền bạn phải trả cho phần chi phí của bạn).
HMO và EPO thường yêu cầu bệnh nhân sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới và không bao trả dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, trừ khi đó là trường hợp khẩn cấp.
Mạng tầng
Mạng lưới cấp đã thu hút sự chú ý của quốc gia vào mùa thu năm 2015 khi Horizon Blue Cross Blue Shield triển khai các kế hoạch Omnia theo mạng ở New Jersey. Ở Illinois, Land of Lincoln Health (một AC-COA do ACA tạo ra) cũng sử dụng các mạng có tầng, và chúng có sẵn ở các thị trường cá nhân và nhóm ở nhiều khu vực khác.
Về cơ bản, các mạng theo tầng cho phép các hãng bảo hiểm sức khỏe giữ mạng tổng thể của họ tương đối lớn, đồng thời hạn chế hiệu quả hầu hết các thành viên vào một mạng nhỏ hơn nhiều - nhưng sự lựa chọn là tùy thuộc vào thành viên.
Với mạng có nhiều tầng, các thành viên trả chi phí xuất túi thấp hơn khi họ nhìn thấy một nhà cung cấp trong tầng mạng hàng đầu.
Họ được tự do để xem các nhà cung cấp trong tầng mạng thấp hơn, nhưng họ sẽ trả nhiều hơn trong chi phí xuất túi nếu họ làm.
Các giới hạn của ACA về chi phí xuất túi vẫn được áp dụng nếu bệnh nhân chọn gặp một nhà cung cấp trong mạng lưới nhưng không phải ở cấp cao nhất. Miễn là nhà cung cấp nằm trong mạng lưới của chương trình, chi phí của bệnh nhân cho lợi ích sức khỏe thiết yếu trong năm sẽ không vượt quá giới hạn được ACA đặt ra (cho năm 2016, $ 6,850 cho một cá nhân và $ 13,700 cho gia đình; , nó tăng lên 7,150 đô la cho một người và 14,300 đô la cho một gia đình ).
Và kế hoạch có thể áp dụng cùng một số tiền tối đa cho các dịch vụ thu được từ các nhà cung cấp hàng đầu của mạng lưới (đây là ví dụ từ Horizon Blue Cross Blue Shield ở New Jersey - bất kể bệnh nhân có sử dụng nhà cung cấp cấp một hay cấp hai, số tiền xuất túi tối đa hàng năm vẫn như cũ).
Nhưng những bệnh nhân chọn một nhà cung cấp hàng đầu sẽ trả ít hơn chi phí xuất túi mỗi khi nhận được chăm sóc (ví dụ, khoản đồng thanh toán $ 15 để gặp bác sĩ thay vì $ 30, hoặc khoản đồng thanh toán để gặp bác sĩ thay vì phải thanh toán khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm, hoặc không được khấu trừ thay vì khoản khấu trừ $ 2.500). Đối với những bệnh nhân không kết thúc cuộc họp tối đa trong túi của chương trình trong năm, có một sự khích lệ đáng kể để sử dụng các bác sĩ và bệnh viện ở tầng trên cùng của mạng lưới.
Mạng tầng không phải là mới
Mạng lưới cấp không phải là mới - chúng có trước ACA và từ lâu đã là một trong những kế hoạch y tế chiến lược sử dụng để chống lại chi phí gia tăng. Kế hoạch Omnia của Horizon BCBS ở New Jersey thấp hơn khoảng 15% so với kế hoạch Horizon tương đương trong năm 2015 mà không sử dụng mạng lưới theo từng cấp. Không ngạc nhiên, phí bảo hiểm thấp hơn trên các kế hoạch mạng tầng là hấp dẫn đối với người tiêu dùng và người sử dụng lao động.
Xác định tầng lớp
Các công ty bảo hiểm y tế có thể sử dụng nhiều số liệu khác nhau để xác định bác sĩ và bệnh viện nào kết thúc ở cấp nào. Nói chung, các xếp hạng hiệu quả về chất lượng và chi phí được sử dụng, mặc dù các nhà cung cấp hàng đầu cũng đồng ý chấp nhận mức bồi hoàn thấp hơn từ hãng bảo hiểm y tế, trong thực tế là họ gần như chắc chắn sẽ nhận được khối lượng bệnh nhân cao hơn.
Nhưng có thể có tranh cãi khi nó không rõ ràng những gì các nhà cung cấp số liệu sử dụng để xác định các bác sĩ và bệnh viện sẽ kết thúc trong tầng đầu thèm muốn. Tại New Jersey, các nhà lập pháp đã tham gia, và một số luật pháp đã được giới thiệu để giải quyết các mạng lưới cấp và minh bạch về cách thức các nhà cung cấp được giao cho một tầng. Một nửa số bệnh viện của tiểu bang đã kết thúc ở tầng hai (tức là tầng không ưa thích) dưới thiết kế mạng Omnia của Horizon BCBS, và họ hoàn toàn không hài lòng về nó.
Các nhà lập pháp và người ủng hộ người tiêu dùng cũng lo ngại rằng các bệnh viện ở những tầng lớp không được ưu tiên có thể bị tổn thất tài chính do giảm khối lượng bệnh nhân (vì bệnh nhân sẽ chọn bệnh viện hạng nhất để tận dụng lợi thế của chi phí xuất túi thấp hơn) và điều đó có thể làm tổn thương người tiêu dùng sống gần các bệnh viện hạng 2 này - đặc biệt khi các bệnh viện được đề cập là các bệnh viện "an toàn" thường thấy một lượng lớn bệnh nhân có thu nhập thấp và không có bảo hiểm.