Medicaid là một chương trình phúc lợi xã hội cung cấp phúc lợi bảo hiểm y tế cho những người có thu nhập thấp ở Hoa Kỳ. Cho dù bạn là người nhận Medicaid hay hy vọng trở thành một người, hãy hiểu cách thức hoạt động của Medicaid có thể giúp bạn có được sự chăm sóc sức khỏe mà bạn cần. Nếu bạn không phải là người thụ hưởng Medicaid, nhưng làm việc chăm sóc cho người nhận Medicaid, hãy hiểu cách thức hoạt động của Medicaid có thể giúp bạn có được bệnh nhân của mình những gì họ cần.
Cách thức hoạt động của Medicaid từ góc nhìn của người nhận
Điều kiện Medicaid
Việc hội đủ điều kiện hưởng Medicaid ít nhất là một phần dựa trên thu nhập. Ở một số tiểu bang, cư dân có thu nhập 138% mức nghèo liên bang hoặc ít hơn sẽ hội đủ điều kiện nhận Medicaid. Để hội đủ điều kiện hưởng Medicaid ở các tiểu bang khác, bạn phải đáp ứng các tiêu chí thu nhập thấp khác nhau cũng như là thành viên của một nhóm dễ bị tổn thương như trẻ em, phụ nữ có thai, người cao tuổi, người tàn tật, người mù hoặc cha mẹ của trẻ đứa trẻ.
Ngoài ra, một số tiểu bang yêu cầu bạn phải đáp ứng các nguyên tắc về tài sản để nhận Medicaid. Ví dụ, mặc dù bạn là người cao tuổi có thu nhập thấp, bạn có thể không đủ điều kiện nhận Medicaid nếu bạn có 100.000 đô la ngồi trong tài khoản hưu trí vì tài sản của bạn quá lớn.
Việc tiểu bang có nhiều cách để một người có thể hội đủ điều kiện nhận Medicaid là điều bình thường. Ví dụ, bạn có thể hội đủ điều kiện bằng cách có thu nhập dưới 138% FPL, bằng cách có thu nhập dưới 200% FPL và đang mang thai, hoặc bằng cách nhận Thu Nhập An Sinh Bổ Sung.
Có bao nhiêu cách để hội đủ điều kiện nhận Medicaid và các tiêu chí hội đủ điều kiện chính xác khác nhau giữa tiểu bang và tiểu bang.
Quyền lợi Medicaid
Các quyền lợi mà quý vị nhận được khi quý vị nhận Medicaid thay đổi từ tiểu bang này sang tiểu bang khác nhau cũng như thay đổi từ người này sang người khác trong tiểu bang. Các quy định của liên bang yêu cầu một số lợi ích cơ bản nhất định được cung cấp cho một số người hưởng lợi dễ bị tổn thương nhất định ở mọi tiểu bang.
Tuy nhiên, ngoài ra, các quốc gia có tính linh hoạt trong việc quyết định những lợi ích nào để cung cấp cho những nhóm người nào.
Ví dụ, một tiểu bang có thể cung cấp tất cả những người thụ hưởng đủ điều kiện cho Medicaid theo một bộ tiêu chuẩn với toàn bộ quyền lợi bảo hiểm y tế Medicaid. Nó có thể cung cấp cho những người đủ điều kiện theo một bộ tiêu chí khác nhau chỉ với một vài lợi ích mà nhóm đầu tiên nhận được.
Cách quý vị tiếp cận các phúc lợi Medicaid của quý vị nếu quý vị là người nhận Medicaid khác nhau từ tiểu bang đến tiểu bang cũng như trong mỗi tiểu bang. Tuy nhiên, một vài phương pháp là phổ biến.
- Phí dịch vụ. Nếu phúc lợi Medicaid của quý vị được cung cấp thông qua phương thức tính phí dịch vụ, quý vị được tự do đến bất kỳ bác sĩ, bệnh viện hoặc nhà cung cấp nào khác sẽ chấp nhận thanh toán Medicaid. Mỗi nhà cung cấp sẽ được Medicaid thanh toán cho dịch vụ mà họ cung cấp mỗi lần quý vị tìm kiếm dịch vụ chăm sóc.
- Chăm sóc được quản lý. Nếu phúc lợi Medicaid của quý vị được chuyển qua dịch vụ chăm sóc có quản lý như HMO , quý vị chỉ có thể nhận dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp trong mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc có quản lý. Ngoài ra, bạn có thể phải xin phép trước khi nhận được một số loại chăm sóc nhất định, hoặc được giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính của bạn. Thông thường, các chương trình Medicaid của tiểu bang sẽ ký hợp đồng với các công ty bảo hiểm y tế tư để cung cấp các dịch vụ chăm sóc có quản lý. Trong trường hợp này, các dịch vụ Medicaid của bạn có thể được cung cấp thông qua hoặc được quản lý bởi một công ty bảo hiểm y tế tư nhân như Blue Cross, UnitedHealthcare, Humana, hoặc các công ty bảo hiểm y tế tư nhân khác.
Trong một số trường hợp, quý vị có thể không có lựa chọn nào về việc quý vị có được chương trình chăm sóc có quản lý hoặc chương trình trả tiền dịch vụ khi quý vị ghi danh vào Medicaid hay không. Trong các trường hợp khác, bạn có thể chọn giữa chúng khi bạn đăng ký. Hoặc, bạn có thể được cung cấp một hệ thống lai trong đó tiểu bang của bạn ký hợp đồng với một tổ chức chăm sóc được quản lý để cung cấp hầu hết các quyền lợi Medicaid của bạn, nhưng một số quyền lợi Medicaid của bạn được cung cấp trên cơ sở trả tiền cho dịch vụ. Ví dụ, có thể chăm sóc y tế, nhập viện, chăm sóc phòng ngừa , phòng thí nghiệm và x-quang được cung cấp thông qua hợp đồng chăm sóc có quản lý, nhưng dịch vụ chuyên chở y tế có thể được cung cấp trên cơ sở trả phí dịch vụ.
Dù phương pháp mà Medicaid sử dụng để mang lại lợi ích cho bạn, hầu hết những người thực sự cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn là bác sĩ, y tá, phòng khám và bệnh viện trong cộng đồng của bạn. Rất có thể bạn sẽ được chăm sóc tại cùng một bệnh viện hoặc từ cùng một nhóm bác sĩ mà một số người hàng xóm không phải là Medicaid đang sử dụng, mặc dù bạn có thể trả ít hơn cho những dịch vụ đó so với những người hàng xóm đang trả tiền.
Ở một số khu vực, bạn có thể phải mua sắm xung quanh để tìm một bác sĩ sẽ chấp nhận những bệnh nhân Medicaid mới vào thực hành của họ. Ở các khu vực khác, không có vấn đề gì khi tìm một nhà cung cấp.
Không giống như bảo hiểm y tế tư, hầu hết những người hưởng Medicaid nhận Medicaid mà không phải trả phí bảo hiểm hàng tháng cho Medicaid. Tương tự như vậy, hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được cung cấp cho những người thụ hưởng Medicare mà không phải trả khoản khấu trừ , khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm cho dịch vụ. Tuy nhiên, một số tiểu bang đang tìm cách tính phí chia sẻ chi phí danh nghĩa cho một số dịch vụ. Ví dụ, một tiểu bang có thể cung cấp dịch vụ phòng cấp cứu miễn phí trong trường hợp khẩn cấp, nhưng có thể tính một khoản đồng thanh toán $ 25 nếu chuyến thăm ER dành cho thứ gì đó có thể được chăm sóc tại văn phòng bác sĩ của bạn.
Nộp đơn xin Medicaid
Quý vị có thể nộp đơn xin Medicaid theo một trong hai cách khác nhau.
- Nộp đơn xin liên lạc trực tiếp với văn phòng chương trình Medicaid của tiểu bang. Tìm thông tin liên lạc cho chương trình Medicaid của tiểu bang của quý vị từ trang Tiểu sử Tiểu bang của trang Medicaid.gov.
- Nộp đơn bằng cách điền đơn xin bảo hiểm y tế vào chương trình trao đổi bảo hiểm y tế có giá phải chăng của tiểu bang của quý vị. Nếu có vẻ như bạn sẽ hội đủ điều kiện nhận Medicaid, trao đổi sẽ xử lý đơn xin Medicaid của bạn hoặc chuyển tiếp đơn của bạn đến chương trình Medicaid của tiểu bang của bạn. Trong trường hợp này, bạn sẽ được hướng dẫn thêm về những gì bạn cần làm để hoàn tất đơn xin Medicaid của bạn. Tìm chương trình trao đổi bảo hiểm y tế của tiểu bang của quý vị thông qua công cụ tìm Marketplace này tại Healthcare.gov.
Cách thức hoạt động của Medicaid từ góc nhìn của chính phủ
Medicaid là chương trình liên bang và tiểu bang. Chính phủ liên bang thiết lập các quy định cung cấp một khuôn khổ chung phổ quát mà tất cả các chương trình Medicaid phải tuân theo. Mỗi tiểu bang thiết kế và điều hành chương trình Medicaid của riêng mình trong khuôn khổ các quy định của liên bang.
Vì các quy định của liên bang cho phép khá linh hoạt về thiết kế, các chương trình Medicaid khác nhau từ tiểu bang đến tiểu bang. Ví dụ, nếu một người nhận Medicaid ở một tiểu bang là di chuyển, anh ta có thể không đáp ứng được các tiêu chí hội đủ điều kiện trong tiểu bang mới của mình. Nếu anh ta đáp ứng được các tiêu chí hội đủ điều kiện của Medicaid trong tiểu bang mới của mình, thì các phúc lợi Medicaid mà anh ta nhận được ở đó có thể khác với những gì anh ta nhận được ở tiểu bang cũ của mình.
Tài trợ Medicaid
Medicaid được trả bằng tiền từ chính phủ liên bang và chính phủ của mỗi tiểu bang. Chính phủ liên bang cung cấp 50-83% số tiền cần thiết cho những người nhận Medicaid truyền thống. Các tiểu bang cung cấp số tiền còn lại.
Các cư dân của một tiểu bang giàu có hơn, dựa trên thu nhập bình quân đầu người, tỷ lệ phần trăm quỹ được cung cấp bởi chính phủ liên bang càng thấp. Số tiền còn lại đến từ tiểu bang của bạn. Bạn có thể thấy chính xác phần trăm quỹ chương trình Medicaid của tiểu bang của bạn đến từ chính phủ liên bang ở đây.
Một ngoại lệ đáng chú ý đối với quy tắc 50-83% cho tài trợ liên bang của Medicaid là việc mở rộng Medicaid được tạo ra bởi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng. Chính phủ liên bang gánh 90-100% chi phí cho việc cung cấp Medicaid cho những người chỉ nhận Medicaid do mở rộng Medicaid của ACA.
Medicaid và Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng
Các tác giả của ACA ban đầu dự định cho tất cả các tiểu bang cung cấp bảo hiểm Medicaid cho cư dân có thu nhập 138% FPL hoặc ít hơn. Tuy nhiên, một phán quyết của Tòa án Tối cao đã thực hiện việc mở rộng Medicaid này tùy chọn. Một số tiểu bang đã chọn mở rộng Medicaid như ban đầu được dự định bởi các tác giả của ACA; các tiểu bang khác đã chọn không mở rộng Medicaid. Ở các tiểu bang không mở rộng Medicaid, sẽ khó khăn hơn nếu hội đủ điều kiện nhận Medicaid và một tỷ lệ lớn hơn các cư dân có thu nhập thấp vẫn không có bảo hiểm so với các tiểu bang đã chọn mở rộng Medicaid.
Tìm hiểu thêm về Medicaid
Medicaid là một mê cung phức tạp, luôn thay đổi, nơi các chính phủ tiểu bang và liên bang giao nhau với chính quyền địa phương, các doanh nghiệp tư nhân, phi lợi nhuận và cá nhân tư nhân. Medicare và Medicaid cùng nhau cung cấp các phúc lợi sức khỏe cho hơn 100 triệu người.