Trợ cấp chia sẻ chi phí được bao gồm trong các gói bạc nếu bạn đủ điều kiện
Mua bảo hiểm y tế là tốn kém, và trả phí bảo hiểm hàng tháng không phải là chi phí duy nhất liên quan đến bảo hiểm y tế. Bạn cũng phải trả tiền khấu trừ , đồng thanh toán và đồng bảo hiểm khi bạn sử dụng bảo hiểm y tế của mình. Những chi phí xuất túi bổ sung này, được gọi là chia sẻ chi phí, có thể tăng lên đến hàng ngàn đô la mỗi năm.
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng tạo ra các khoản trợ cấp bảo hiểm y tế để mua và sử dụng bảo hiểm y tế hợp lý hơn cho những người có thu nhập thấp và khiêm tốn.
Có hai loại:
- Trợ cấp làm giảm phí bảo hiểm y tế hàng tháng của bạn để mua bảo hiểm y tế có giá phải chăng hơn. Tìm hiểu thêm về điều này trong phần “ Trợ cấp bảo hiểm y tế hoạt động như thế nào — Hiểu Tín dụng thuế cao cấp ”.
- Trợ cấp giúp thanh toán các chi phí xuất túi như tiền khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Đây được gọi là trợ cấp chia sẻ chi phí hoặc giảm chi phí chia sẻ. Chúng có hai phần, mặc dù cả hai phần được tự động đưa vào kế hoạch bạc cho những người đăng ký đủ điều kiện:
- Phần một giảm số tiền bạn trả cho khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm của bạn mỗi khi bạn sử dụng bảo hiểm y tế của mình. Tìm hiểu thêm về trợ cấp này, “ Cách thức trợ cấp bảo hiểm y tế chia sẻ chi phí hoạt động ”.
- Phần hai giảm số tiền xuất túi tối đa của bạn để bạn trả ít hơn khi chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn cao.
Tối đa Out-Of-Pocket là gì?
Số tiền xuất túi tối đa hoặc giới hạn xuất túi, là số tiền tối đa trong trường hợp xấu nhất bạn sẽ phải trả cho chi phí chia sẻ chi phí như khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm của bạn mỗi năm.
Khi bạn đã thanh toán đủ tiền khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm để đạt đến số tiền xuất túi tối đa, bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ thanh toán tất cả chi phí chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm của bạn trong thời gian còn lại của năm.
Nếu bạn không sử dụng bảo hiểm y tế của bạn nhiều, chi phí chia sẻ chi phí của bạn sẽ không đạt đến giới hạn xuất túi.
Tuy nhiên, nếu bạn có một vấn đề sức khỏe mãn tính đắt tiền hoặc thậm chí là một căn bệnh hay chấn thương nghiêm trọng, bạn có thể dễ dàng thanh toán đủ chi phí đồng bảo hiểm và chi phí khấu trừ để đạt đến số tiền xuất túi tối đa.
Ví dụ, nếu bạn rơi khỏi một cái thang và gãy hông khi cắt tỉa cây, tỷ lệ phòng cấp cứu, phẫu thuật và nhập viện của bạn có thể vượt quá $ 10,000 nếu chính sách bảo hiểm y tế của bạn không có giới hạn xuất túi.
Tuy nhiên, nếu chính sách bảo hiểm y tế của bạn có giới hạn xuất túi là 6.000 đô la, bạn sẽ ngừng thanh toán khi bạn đã trả 6.000 đô la cho hóa đơn chăm sóc sức khỏe của mình. Sau đó, bảo hiểm sức khỏe của bạn thanh toán 100% các hóa đơn chăm sóc sức khỏe cho đến hết năm. Bạn sẽ trả $ 6000 thay vì $ 10,000. Nếu quý vị cần được chăm sóc nhiều hơn vào cuối năm nay, chương trình sức khỏe của quý vị sẽ thanh toán toàn bộ chi phí.
Trước năm 2014, các chương trình sức khỏe không bắt buộc phải kết hợp giới hạn xuất túi tối đa. Hầu hết các kế hoạch đã làm, mặc dù có sự thay đổi đáng kể về mức độ giới hạn từ một kế hoạch này đến một kế hoạch khác. Và một số kế hoạch chỉ đơn giản là không có tiếp xúc với túi tiền.
Đó không còn là trường hợp nhờ ACA. Ngoại trừ các kế hoạch bà nội và ông nội , tất cả các kế hoạch phải trả chi phí xuất túi không quá $ 6,850 cho một cá nhân trong năm 2016 (giới hạn gia đình cao gấp hai lần giới hạn cá nhân), mặc dù nó sẽ tăng trở lại cho năm 2017 (các yêu cầu của ACA không mở rộng cho Medicare, những người có bảo hiểm Original Medicare không có giới hạn về chi phí xuất túi của họ, đó là lý do tại sao đa số người đăng ký Medicare có bảo hiểm bổ sung, hoặc bằng cách ghi danh vào Medicare Advantage thay vì Medicare gốc, hoặc bằng cách mua một chương trình Medigap).
Những gì không được bao gồm trong tối đa Out-Of-Pocket?
Số tiền xuất túi tối đa không bao gồm phí bảo hiểm y tế hàng tháng của bạn. Nó không bao gồm chi phí cho những thứ không được bảo hiểm y tế hoặc không phải là lợi ích sức khỏe thiết yếu. Ví dụ, nếu bảo hiểm y tế của quý vị không chi trả cho các dịch vụ châm cứu, chi phí châm cứu của quý vị sẽ không được tính vào số tiền xuất túi tối đa của quý vị. Nó không bao gồm phần chăm sóc được lập hóa đơn cân bằng mà bạn nhận được từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoài mạng lưới . Tìm hiểu thêm trong " Điều gì không tính đến giới hạn xuất túi của bạn? "
Bao nhiêu là số tiền xuất túi tối đa trước khi trợ cấp?
Tất cả các chính sách bảo hiểm sức khỏe cá nhân và gia đình được mua thông qua các trao đổi bảo hiểm y tế của Affordable Care Act phải có một giới hạn xuất túi.
Chính phủ liên bang quy định mức giới hạn đó có thể cao bao nhiêu và số tiền được phép thay đổi mỗi năm.
Đối với năm 2016, số tiền xuất túi tối đa không thể vượt quá $ 6,850 cho một cá nhân hoặc $ 13,700 cho một gia đình. Tuy nhiên, một chính sách bảo hiểm y tế có thể có giới hạn xuất túi thấp hơn.
Trợ cấp bảo hiểm y tế giảm bao nhiêu tiền tối đa trong túi?
Trợ cấp giảm bao nhiêu giới hạn xuất túi của bạn tùy thuộc vào thu nhập của bạn. Thu nhập của bạn càng gần với mức nghèo liên bang (FPL), thì số tiền xuất túi tối đa của bạn càng giảm. Thay đổi FPL mỗi năm và thay đổi tùy thuộc vào quy mô gia đình và nơi bạn sinh sống (Alaska và Hawaii có các FPL khác nhau).
FPL được sử dụng để xác định trợ cấp năm 2016 của bạn là $ 11,770 cho một cá nhân, $ 15,930 cho một cặp vợ chồng và $ 20,090 cho một gia đình ba người. Bạn có thể tìm thấy FPL cho các năm khác và quy mô gia đình tại đây.
Vì cả FPL và giới hạn liên bang về số tiền xuất túi tối đa thay đổi mỗi năm, số tiền giảm của bạn sẽ thay đổi mỗi năm.
Để được hưởng lợi từ khoản trợ cấp làm giảm tiếp xúc ngoài túi của bạn, bạn phải đăng ký vào một kế hoạch bạc thông qua việc trao đổi. Giả sử bạn chọn gói bạc, cho trợ cấp năm 2016, nếu thu nhập của bạn là:
- 100-200% của FPL,
- giới hạn xuất túi của bạn sẽ không vượt quá $ 2.250 cho một cá nhân.
- giới hạn xuất túi của bạn sẽ không nhiều hơn $ 4,500 cho một gia đình.
- 200-250 phần trăm của FPL,
- giới hạn xuất túi của bạn sẽ không vượt quá $ 5,450 cho một cá nhân.
- giới hạn xuất túi của bạn sẽ không vượt quá $ 10,900 cho một gia đình.
Đối với năm 2017, giới hạn xuất túi cho người nộp đơn có thu nhập từ 100 đến 200 phần trăm FPL sẽ tăng nhẹ, lên $ 2,350, trong khi giới hạn xuất túi cho những người có thu nhập từ 200 đến 250 phần trăm FPL sẽ tăng lên $ 5,700 (trong cả hai trường hợp, giới hạn gia đình tối đa gấp đôi giới hạn cá nhân).
Việc giảm giá đặc biệt dành cho người Mỹ bản địa có thu nhập dưới 300 phần trăm FPL. Trong trường hợp của họ, công ty bảo hiểm y tế sẽ loại bỏ tất cả chi phí chia sẻ cho bất kỳ lợi ích sức khỏe thiết yếu nào.
Nếu đó là trợ cấp, bạn có nhận tiền không?
Khoản trợ cấp tối đa xuất túi không thực sự cung cấp tiền cho bạn. Thay vào đó, nó có khả năng giúp bạn tiết kiệm tiền kể từ khi bạn trả ít hơn trước khi đạt tối đa xuất túi của bạn.
Nếu quý vị đạt được số tiền xuất túi tối thiểu đó và tiếp tục sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, công ty bảo hiểm sức khỏe của quý vị sẽ phải chi trả nhiều hơn cho dịch vụ chăm sóc của quý vị hơn là nếu quý vị không nhận trợ cấp. Trong trường hợp đó, chính phủ liên bang sẽ bồi hoàn cho công ty bảo hiểm y tế của bạn về số tiền mà nó đã chi tiêu do trợ cấp của bạn.
Ai hội đủ điều kiện nhận trợ cấp bảo hiểm sức khỏe tối đa ngoài túi?
Để đủ điều kiện nhận trợ cấp này:
- Thu nhập của bạn phải từ 100-250 phần trăm của FPL.
- Quý vị phải nhận bảo hiểm sức khỏe của mình thông qua trao đổi bảo hiểm y tế của tiểu bang.
- Bạn phải chọn một kế hoạch y tế cấp bạc (không giống như các khoản trợ cấp cao cấp, được tính toán dựa trên các kế hoạch cấp bạc, nhưng có sẵn để sử dụng trên tất cả các gói mức kim loại)
- Nếu bạn đã kết hôn, tình trạng khai thuế của bạn phải kết hôn cùng nhau. Một tình trạng nộp đơn kết hôn riêng biệt sẽ loại bạn. (Có một trường hợp ngoại lệ đặc biệt nếu bạn không thể nộp chung với các trường hợp lạm dụng trong nước.)
- Bạn phải cư trú tại Hoa Kỳ một cách hợp pháp.
- Bạn không thể bị tống giam.
- Bạn không được đủ điều kiện nhận bảo hiểm từ nhà tuyển dụng của bạn được coi là giá cả phải chăng và cung cấp giá trị tối thiểu .
Làm thế nào để bạn nộp đơn xin trợ cấp này?
Bạn không cần phải làm gì thêm để nhận trợ cấp chia sẻ chi phí. Nếu bạn đủ điều kiện cho nó dựa trên thu nhập của bạn, nó sẽ tự động được kết hợp trong các kế hoạch bạc có sẵn cho bạn thông qua trao đổi.
Việc bạn đủ điều kiện nhận trợ cấp cao cấp và trợ cấp chia sẻ chi phí sẽ được tính bằng trao đổi khi bạn nhập thông tin cá nhân của mình vào hệ thống của họ. Hãy sẵn sàng cung cấp thông tin trao đổi bảo hiểm y tế về thu nhập, quy mô gia đình và chủ lao động của bạn nếu bạn có việc làm. Tìm trao đổi bảo hiểm y tế của tiểu bang của bạn.
Ngoại trừ trường hợp đặc biệt , bạn chỉ có thể mua bảo hiểm y tế thông qua trao đổi bảo hiểm y tế trong thời gian đăng ký mở hàng năm. Mở đăng ký để nhận bảo hiểm y tế cho năm 2017 bắt đầu từ ngày 1 tháng 11 năm 2016 đến ngày 31 tháng 1 năm 2017 (điều này áp dụng cho bảo hiểm y tế mà bạn mua cho chính mình, trái ngược với bảo hiểm bạn nhận được từ một chủ nhân).
Nếu quý vị nhận trợ cấp tối đa được trừ tiền túi, hãy đảm bảo thông báo cho chương trình trao đổi bảo hiểm y tế của quý vị nếu thu nhập của quý vị thay đổi trong năm. Nếu thu nhập của bạn giảm, bạn có thể đủ điều kiện để được trợ cấp của bạn được điều chỉnh để giảm số tiền xuất túi tối đa của bạn.
Quy tắc và số tiền trợ cấp bỏ túi đã thay đổi như thế nào
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng ban đầu quy định rằng giới hạn xuất túi được giảm xuống
- 2/3 cho những người có thu nhập từ 100-200% FPL.
- 1/2 đối với người có thu nhập từ 200-300% FPL.
- 1/3 cho người có thu nhập từ 300-400% FPL.
Tuy nhiên, đó không phải là cách nó kết thúc. Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh xác định sẽ không thể chiết khấu tối đa tiền túi mà nhiều người làm cho hơn 250% FPL mà không vi phạm các phần khác của luật hoặc làm tăng khoản khấu trừ cho một số người nhận trợ cấp . Vì vậy, trong quy tắc cuối cùng xác định cách thức trợ cấp hoạt động, HHS đã thay đổi những con số đó để giảm tối đa tiền túi ra bằng khoảng:
- 2/3 cho những người có thu nhập từ 100-200% FPL
- 1/5 cho những người có thu nhập từ 200-250 phần trăm của FPL
- Không giảm cho người có thu nhập trên 250% FPL.
HHS có thể điều chỉnh số tiền này mỗi năm khi công bố thông báo “Thông báo về Quyền lợi và Thanh toán” cho năm tới.
Nguồn:
Sở Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, Thông báo về các Thông số về Quyền lợi và Thanh toán cho năm 2016, được truy cập vào ngày 6 tháng 6 năm 2016.
Sở Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, Thông báo về các Thông số về Quyền lợi và Thanh toán cho năm 2017. Được truy cập vào ngày 6 tháng 6 năm 2016.
Thông báo về các Thông số về Quyền lợi và Thanh toán cho năm 2014, Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2013-03-11/html/2013-04902.htm. Đã truy cập vào ngày 10 tháng 9 năm 2013.
Bản tin giá trị Actuarial và bản tin giảm giá chia sẻ chi phí, Sở Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/Av-csr-bulletin.pdf
Đạo luật Bảo vệ Bệnh nhân & Chăm sóc Giá cả phải chăng , mục 1402 (c). Đã truy cập vào ngày 9 tháng 9 năm 2013.
Jost, Timothy, “Thực hiện Cải cách Y tế: Các quy tắc về quyền lợi và thanh toán cuối cùng” được truy cập trên HealthAffairs.org, ngày 9 tháng 9 năm 2013.