Người tiêu dùng đã nhận được hàng tỷ đô la trong chiết khấu MLR
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, được ban hành trong năm 2010, đã thực hiện các thay đổi sâu rộng đối với các quy định áp dụng cho bảo hiểm y tế. Một trong những thay đổi đó là một quy tắc chi phối phần trăm phí bảo hiểm mà các công ty bảo hiểm phải chi cho chi phí y tế của người đăng ký, trái ngược với chi phí hành chính.
Trước ACA, các công ty bảo hiểm có thể thiết lập các hướng dẫn riêng của họ.
Các ủy viên bảo hiểm của tiểu bang sẽ xem xét lại lý do bảo hiểm mà các công ty bảo hiểm đã đề xuất, mặc dù quy trình xem xét không phải lúc nào cũng mạnh mẽ. Và nếu một công ty bảo hiểm có chi phí hành chính đặc biệt cao, không có nhiều cách để đòi hỏi các nhà quản lý hoặc người tiêu dùng.
Tuy nhiên, ACA áp đặt một yêu cầu tỷ lệ tổn thất y tế (MLR), trong đó quy định tỷ lệ phần trăm tối đa của phí bảo hiểm mà các công ty bảo hiểm có thể chi cho chi phí hành chính. Trong thị trường nhóm lớn, các công ty bảo hiểm phải dành ít nhất 85% phí bảo hiểm về chi phí y tế và cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe . Trong các thị trường cá nhân và nhóm nhỏ, ngưỡng này là 80%. Vì vậy, công ty bảo hiểm có thể chi tiêu nhiều nhất 15% hoặc 20% doanh thu cho chi phí hành chính (tùy thuộc vào kế hoạch được bán ở thị trường nhóm lớn hay trong thị trường cá nhân và nhóm nhỏ) và phần còn lại của công ty bảo hiểm thu thập phải được chi cho các tuyên bố y tế và những thứ cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân.
"Nhóm lớn" thường đề cập đến các chính sách bảo hiểm được bán cho người sử dụng lao động với hơn 50 nhân viên. Nhưng ở California, Colorado, New York và Vermont, các kế hoạch nhóm lớn được bán cho người sử dụng lao động với hơn 100 nhân viên, vì thị trường nhóm nhỏ ở những bang này bao gồm các nhà tuyển dụng có tới 100 nhân viên.
Các MLR của người bảo hiểm là gì trước ACA?
Các quy tắc MLR của ACA có hiệu lực vào năm 2011. Trước đó, gần hai phần ba các công ty bảo hiểm thực sự đã chi tiêu phần lớn phí bảo hiểm của các thành viên trong các yêu cầu y tế, nhưng không có cơ chế nào để giải quyết những vấn đề t.
Và nó thay đổi đáng kể từ thị trường này sang thị trường khác. Theo phân tích của Văn phòng Trách nhiệm Chính phủ, 77% doanh nghiệp bảo hiểm lớn và 70% doanh nghiệp bảo hiểm nhỏ đã đáp ứng các hướng dẫn MLR mới trong năm 2010 (trước khi họ có hiệu lực), nhưng chỉ 43% doanh nghiệp bảo hiểm cá nhân đang chi tiêu 80% doanh thu phí bảo hiểm trên chi phí y tế trong năm đó. Theo dữ liệu của CMS, 45% người có bảo hiểm thị trường cá nhân trong năm 2010 được bao phủ bởi các kế hoạch chi tiêu ít nhất 25% doanh thu phí bảo hiểm cho chi phí hành chính.
Điều quan trọng cần lưu ý ở đây là chỉ có khoảng 7 phần trăm người Mỹ có bảo hiểm trong thị trường cá nhân, trong khi 49 phần trăm có bảo hiểm trong thị trường do nhà tuyển dụng tài trợ, bao gồm cả các nhà tuyển dụng lớn và nhỏ.
Chi phí hành chính luôn thấp hơn khi công ty bảo hiểm có thể trang trải nhiều cuộc sống hơn với mỗi lần mua gói.
Đó là lý do tại sao các yêu cầu MLR nghiêm ngặt hơn đối với các công ty bảo hiểm nhóm lớn hơn cho các công ty bảo hiểm nhỏ và cá nhân thị trường.
Quy tắc MLR được thi hành như thế nào?
Các quy tắc MLR của ACA áp dụng cho tất cả các kế hoạch được bảo hiểm đầy đủ trong các thị trường cá nhân, nhóm nhỏ và các nhóm lớn, bao gồm các kế hoạch bà ngoại và ông bà. Nhưng nó không áp dụng cho các kế hoạch tự bảo hiểm (người sử dụng lao động càng lớn, họ càng có nhiều khả năng tự bảo hiểm hơn là mua bảo hiểm cho nhân viên của họ; 61% của tất cả người lao động có bảo hiểm do nhà tuyển dụng tài trợ các kế hoạch).
Vào ngày 31 tháng 7 hàng năm, các công ty bảo hiểm báo cáo cho CMS về dữ liệu doanh thu và chi phí áp dụng của họ từ năm trước.
Các công ty bảo hiểm được coi là đã đáp ứng các yêu cầu MLR nếu họ dành ít nhất 85 phần trăm phí bảo hiểm nhóm lớn về chăm sóc y tế và cải thiện chất lượng, và 80 phần trăm phí bảo hiểm cho nhóm nhỏ và cá nhân thị trường về chăm sóc y tế và cải thiện chất lượng.
Các công ty bảo hiểm không đáp ứng các mục tiêu đó phải gửi các khoản bồi hoàn cho các chủ sở hữu chính sách, về cơ bản hoàn trả chúng cho những khoản tiền đóng bảo hiểm quá cao. Các yêu cầu MLR có hiệu lực vào năm 2011, và lần kiểm tra giảm giá đầu tiên đã được gửi đi vào năm 2012. Kể từ năm 2014, số tiền chiết khấu được dựa trên MLR trung bình ba năm của công ty bảo hiểm, chứ không chỉ là MLR của năm trước.
HHS có thể áp dụng hình phạt tiền tệ đối với các công ty bảo hiểm không báo cáo dữ liệu MLR hoặc không tuân thủ các yêu cầu giảm giá.
Ai được giảm giá?
Trong năm 2017, khoảng 3,9 triệu người được giảm giá MLR, hoặc trực tiếp từ các công ty bảo hiểm của họ, hoặc thông qua từ các nhà tuyển dụng của họ. Đó chỉ là khoảng 1,2 phần trăm dân số Hoa Kỳ, vì vậy hầu hết mọi người không được giảm giá MLR. Tất nhiên, các quy tắc MLR của ACA chỉ áp dụng cho các kế hoạch do nhà tuyển dụng bảo hiểm toàn diện và các kế hoạch thị trường cá nhân. Họ không áp dụng cho các kế hoạch nhóm tự bảo hiểm, hoặc cho Medicare và Medicaid, bao gồm một phần lớn dân số (nhưng có các quy tắc MLR riêng biệt cho các chương trình Medicare Advantage và Part D, và cho các chương trình chăm sóc có Medicaid ).
Nhưng ngay cả trong các kế hoạch y tế tuân theo các quy tắc MLR của ACA, hầu hết đều tuân thủ và không phải gửi séc giảm giá. Và sự tuân thủ đã được cải thiện theo thời gian. 95% người có bảo hiểm y tế thị trường cá nhân được bao trả bởi các kế hoạch đáp ứng các yêu cầu MLR trong năm 2016 (thay vì chỉ 62% thành viên trong năm 2011). Trong thị trường nhóm lớn, 96% người đăng ký có kế hoạch đáp ứng các quy tắc MLR vào năm 2016 và trong thị trường nhóm nhỏ, 90% người đăng ký được bao phủ bởi các kế hoạch tuân thủ MLR trong năm 2016.
Giảm giá MLR dựa trên toàn bộ khối doanh nghiệp của công ty bảo hiểm trong từng phân đoạn thị trường (nhóm lớn và nhóm cá nhân / nhóm nhỏ). Vì vậy, nó không quan trọng phần trăm phí bảo hiểm của bạn đã được chi cho chi phí y tế của bạn , hoặc những gì tỷ lệ phần trăm tổng số phí bảo hiểm của nhóm chủ lao động của bạn đã được chi cho tổng chi phí y tế của nhóm. Điều quan trọng là tổng số khi tất cả phí bảo hiểm của các thành viên bảo hiểm được kết hợp và so sánh với tổng số tiền mà công ty bảo hiểm đã chi cho các chi phí y tế và cải thiện chất lượng.
Rõ ràng, nó sẽ không hoạt động để xem xét MLR ở một cấp độ cá nhân hơn, vì một người khỏe mạnh cả năm chỉ có thể có vài trăm đô la trong yêu cầu, so với vài nghìn đô la tiền đóng bảo hiểm, trong khi một người bị bệnh nặng có thể có hàng triệu đô la trong khiếu nại, so với vài nghìn đô la trong phí bảo hiểm. Toàn bộ vấn đề bảo hiểm là để thu xếp rủi ro của mọi người trong một số lượng lớn các công ty bảo hiểm, vì vậy đó cũng là cách các quy tắc MLR hoạt động.
Trong thị trường cá nhân, các công ty bảo hiểm không đáp ứng các yêu cầu của MLR chỉ cần gửi séc thanh toán trực tiếp cho từng chủ hợp đồng. Nhưng trong thị trường do nhà tuyển dụng bảo trợ (nhóm lớn và nhóm nhỏ), công ty bảo hiểm sẽ gửi séc giảm giá cho chủ nhân. Từ đó, nhà tuyển dụng có thể phân phối tiền mặt cho người đăng ký, hoặc sử dụng khoản giảm giá để giảm phí bảo hiểm trong tương lai hoặc cải thiện lợi ích cho nhân viên.
Giảm giá MLR thường không bị đánh thuế, nhưng có một số tình huống mà họ đang có (bao gồm các tình huống mà người đăng ký tự làm chủ khấu trừ phí bảo hiểm của họ trên tờ khai thuế). IRS giải thích tính thuế của các khoản chiết khấu MLR ở đây, với một số trường hợp ví dụ.
Bao nhiêu là giảm giá?
Tổng số tiền bồi hoàn cao hơn nhiều so với năm 2011 so với năm sau, một khi các công ty bảo hiểm đã quen với các quy định mới. Mỗi năm, CMS xuất bản dữ liệu cho thấy tổng số tiền hoàn lại và số tiền bồi hoàn trung bình cho các hộ gia đình ở mỗi tiểu bang đã được giảm giá. Trong sáu năm đầu tiên, chiết khấu MLR đã trả về 3,24 tỷ đô la cho người tiêu dùng:
- 1,1 tỷ đô la cho năm 2011 (khoản chiết khấu được gửi vào năm 2012)
- 504 triệu đô la trong năm 2012 (số tiền hoàn lại được gửi vào năm 2013)
- 333 triệu đô la trong năm 2013 (số tiền hoàn lại được gửi vào năm 2014)
- 469 triệu đô la trong năm 2014 (số tiền hoàn lại được gửi vào năm 2015)
- 397 triệu đô la trong năm 2015 (số tiền hoàn lại được gửi vào năm 2016)
- $ 447 triệu trong năm 2016 (giảm giá được gửi vào năm 2017)
Trong năm 2017, một người trung bình nhận được khoản chiết khấu MLR có $ 113, nhưng nó thay đổi đáng kể từ tiểu bang này sang tiểu bang khác. Những người ở California đã được giảm giá nhận được trung bình $ 599, trong khi người dân ở 11 tiểu bang không có giảm giá ở tất cả, bởi vì tất cả các công ty bảo hiểm ở các tiểu bang đó đáp ứng các yêu cầu MLR.
Các công ty bảo hiểm dành vài tháng mỗi năm để xác định mức phí bảo hiểm của họ trong năm tới và những tỷ lệ được đề xuất này được kiểm tra bởi các chuyên gia nhà nước và liên bang. Nhưng tuyên bố về sức khỏe có thể dao động đáng kể từ năm này sang năm khác, và những dự đoán mà các công ty bảo hiểm sử dụng không phải lúc nào cũng chính xác. Vì vậy, giảm giá MLR phục vụ như là một backstop, trong trường hợp các công ty bảo hiểm kết thúc không cần phải chi tiêu 80 phần trăm (hoặc 85 phần trăm trong thị trường nhóm lớn) phí bảo hiểm về chi phí y tế và cải tiến chất lượng.
Ví dụ, trong năm 2017, khi các công ty bảo hiểm thiết lập mức giá cho từng thị trường cho năm 2018, có sự không chắc chắn đáng kể về việc liệu Cơ quan Quản trị Trump có tiếp tục cung cấp tài trợ liên bang cho việc cắt giảm chi phí (CSR) hay không. Cuối cùng, chính quyền chấm dứt tài trợ đó, nhưng quyết định đó chỉ đến một vài tuần trước khi bắt đầu tuyển sinh mở, và tỷ lệ ở hầu hết các bang đã được thiết lập. Các công ty bảo hiểm tranh giành trong nhiều trường hợp để điều chỉnh tỷ giá của họ trong những ngày dẫn đến đăng ký mở, nhưng nhiều tiểu bang đã khuyên các công ty bảo hiểm căn cứ vào mức giả định rằng tài trợ CSR sẽ bị chấm dứt, với tỷ lệ dự phòng thấp hơn sẽ được thực hiện nếu không phải là trường hợp.
Nhưng ở Louisiana, các nhà quản lý ghi nhận vào tháng 9/2017 (một tháng trước khi CSR bị chính quyền liên bang loại bỏ) rằng các công ty bảo hiểm trong tiểu bang đã nộp lãi suất dựa trên giả định rằng tài trợ CSR sẽ kết thúc và không có kế hoạch dự phòng để điều chỉnh những mức giá đó nếu chính phủ liên bang quyết định tiếp tục cung cấp tài trợ CSR cho các công ty bảo hiểm. Thay vào đó, tiểu bang đã làm rõ rằng các quy tắc MLR sẽ được sử dụng để phân loại sau này, với những người đăng ký nhận tiền bồi hoàn bắt đầu từ năm 2019, nếu họ đã tài trợ gấp đôi cho CSR (qua phí bảo hiểm cao hơn cũng như tài trợ liên bang trực tiếp).
Cuối cùng, điều đó đã không xảy ra, vì kinh phí CSR đã thực sự bị loại bỏ. Tuy nhiên, cách tiếp cận của Louisiana đối với tình hình là một ví dụ về cách các quy tắc MLR có thể được sử dụng để đảm bảo rằng người tiêu dùng được bảo vệ cuối cùng trong các tình huống mà không chắc chắn về cách xác nhận quyền sở hữu sẽ so sánh với doanh thu cao cấp.
Các đề xuất cải cách chăm sóc sức khỏe của đảng Dân chủ sẽ thay đổi các quy tắc MLR như thế nào?
Vào tháng 3 năm 2018, Thượng nghị sĩ Elizabeth Warren (D, Massachusetts) đã giới thiệu Đạo luật bảo vệ sức khỏe người tiêu dùng nhằm mục đích ổn định và bảo vệ bảo hiểm y tế cho người tiêu dùng. Phần đầu tiên của pháp luật kêu gọi tăng yêu cầu MLR cho thị trường cá nhân và nhóm nhỏ lên 85 phần trăm, đưa họ vào phù hợp với các yêu cầu nhóm lớn hiện tại.
Luật này được đồng tài trợ bởi một số đảng Dân chủ Thượng viện nổi bật, bao gồm Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) và Kirsten Gillibrand (New York). Nhưng nó không có khả năng đạt được lực kéo trong Quốc hội cho đến khi và khi đảng Dân chủ có đa số.
Vì vậy, trong thời gian này, các quy tắc MLR hiện tại có khả năng vẫn tồn tại. Nhưng Đạo luật bảo vệ sức khỏe người tiêu dùng đóng vai trò là lộ trình cho những người Dân chủ muốn đi nếu họ giành lại đa số, vì vậy có thể thấy những hạn chế chặt chẽ hơn đối với các công ty bảo hiểm trong những năm tới. Để rõ ràng, nhiều công ty bảo hiểm, đặc biệt là trong thị trường cá nhân, đã có MLRs tốt hơn 80 phần trăm trong vài năm qua. Một số đã vượt quá 100 phần trăm, rõ ràng là không bền vững và là một phần lý do phí bảo hiểm tăng mạnh trong thị trường cá nhân - các công ty bảo hiểm rõ ràng không thể chi tiêu nhiều hơn cho các khoản tiền bồi thường.
Nhưng đối với một số công ty bảo hiểm, việc chuyển sang yêu cầu MLR cao hơn ở các thị trường nhóm nhỏ và cá nhân sẽ buộc họ trở nên hiệu quả hơn. Tuy nhiên, ở phía bên kia của đồng tiền, mọi người cho rằng các quy tắc MLR không khuyến khích các nhà bảo hiểm gây áp lực lên các nhà cung cấp dịch vụ y tế (bệnh viện, bác sĩ, nhà sản xuất thuốc…) để giảm chi phí tổng thể. tăng chi phí chăm sóc sức khỏe. Các công ty bảo hiểm chỉ phải chi tiêu phần lớn phí bảo hiểm đó cho chi phí y tế, nhưng đối với người tiêu dùng, phí bảo hiểm có thể tiếp tục tăng ở mức không bền vững mà không có trợ cấp cao cấp.
> Nguồn:
> Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid. Trung tâm thông tin người tiêu dùng và giám sát bảo hiểm. Tỷ lệ tổn thất y tế.
> Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid. Tóm tắt kết quả tỷ lệ hao hụt y tế năm 2016 . Đã báo cáo và xuất bản vào năm 2017.
> Văn phòng Trách nhiệm Chính phủ Hoa Kỳ. Thư gửi Ủy ban về Giáo dục và Lực lượng lao động. Bảo hiểm y tế tư nhân: Các chỉ số ban đầu cho thấy rằng hầu hết các công ty bảo hiểm có thể đạt hoặc vượt tiêu chuẩn tỷ lệ tổn thất y tế mới . Ngày 31 tháng 10 năm 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Đạo luật bảo vệ sức khỏe người tiêu dùng . Được giới thiệu vào tháng 3 năm 2018.