Hướng dẫn của bạn về các điều kiện hiện tại và các quy tắc bảo vệ bạn
Nhiều người Mỹ có vấn đề liên quan đến sức khỏe mà các công ty bảo hiểm có thể định nghĩa là điều kiện tồn tại từ trước . Tình trạng có từ trước là một vấn đề sức khỏe tồn tại trước khi bạn nộp đơn xin bảo hiểm y tế hoặc ghi danh vào một chương trình bảo hiểm sức khỏe mới.
Vào cuối ngày, các công ty bảo hiểm tư nhân và các kế hoạch y tế là các doanh nghiệp tập trung vào lợi nhuận tài chính của họ.
Do đó, để loại trừ những người có điều kiện tồn tại từ trước, áp dụng thời gian chờ đợi trước khi bảo hiểm bắt đầu hoặc tính phí bảo hiểm cao hơn và chi phí xuất túi để trang trải những người có điều kiện từ trước, vì những người đó có khả năng chi phí bảo hiểm nhiều hơn trong chi phí yêu cầu bồi thường. Nhưng những quy định như vậy không được ưa chuộng, và làm cho người dân khó có được bảo hiểm y tế, đó là lý do tại sao các quy định của tiểu bang và liên bang đã quy định vấn đề này ở hầu hết các thị trường bảo hiểm.
Tình trạng có từ trước có thể là thứ phổ biến như huyết áp cao hoặc dị ứng, hoặc nghiêm trọng như ung thư, tiểu đường tuýp 2 , hoặc hen suyễn - những vấn đề sức khỏe mãn tính ảnh hưởng đến một phần lớn dân số.
Trước năm 2014, ở hầu hết các tiểu bang , một chương trình sức khỏe thị trường cá nhân (loại bạn mua cho mình, trái với việc có được từ chủ nhân) có thể từ chối bảo hiểm cho bất kỳ điều gì liên quan đến tình trạng đã tồn tại trước đó của bạn, tính phí bảo hiểm cao hơn dựa trên lịch sử y tế của bạn hoặc thậm chí từ chối hoàn toàn đơn đăng ký của bạn.
Và nếu bạn đăng ký vào kế hoạch của chủ nhân, bạn phải đối mặt với thời gian chờ đợi tiềm năng đối với bảo hiểm có sẵn từ trước nếu bạn không duy trì bảo hiểm liên tục trước khi đăng ký gói mới.
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng và Điều kiện Trước Hiện tại
Một trong những điểm nổi bật của Đạo luật Bảo vệ Bệnh nhân và Chăm sóc Giá cả phải chăng được ký thành luật vào tháng 3 năm 2010, là việc loại bỏ các yêu cầu về tình trạng trước đó được áp đặt bởi các kế hoạch y tế.
Có hiệu lực từ tháng 9 năm 2010, trẻ em dưới 19 tuổi có các điều kiện từ trước không thể từ chối tiếp cận với chương trình sức khỏe của cha mẹ , và các công ty bảo hiểm không còn được phép loại trừ các điều kiện đã tồn tại từ bảo hiểm y tế của trẻ.
Và bắt đầu từ tháng 1 năm 2014, tất cả các kế hoạch y tế mới (cả trong và ngoài ) đều được yêu cầu để đảm bảo vấn đề, có nghĩa là các điều kiện tồn tại từ trước không còn được xem xét khi người nộp đơn đăng ký. Phí bảo hiểm chỉ có thể thay đổi dựa trên độ tuổi, mã zip, sử dụng thuốc lá và kích thước gia đình. Vì vậy, một người ở giữa điều trị ung thư sẽ trả phí bảo hiểm giống như người hàng xóm cùng tuổi của họ là hoàn toàn khỏe mạnh, và các phương pháp điều trị ung thư sẽ được bao phủ bởi các kế hoạch y tế mới.
Trong phần sau của bài viết này, chúng ta sẽ xem xét các thay đổi tiềm năng trong chính quyền Trump. Nhưng trước tiên, chúng ta hãy xem xét các điều kiện tồn tại từ trước đã được xử lý như thế nào trước khi các cải cách của ACA có hiệu lực:
Loại trừ trước khi loại bỏ Pre-ACA
Pre-ACA, một tình trạng có từ trước có thể ảnh hưởng đến bảo hiểm y tế của quý vị. Nếu bạn đã nộp đơn xin bảo hiểm trên thị trường cá nhân, một số công ty bảo hiểm y tế sẽ chấp nhận bạn có điều kiện bằng cách cung cấp một giai đoạn loại trừ tình trạng tồn tại từ trước, hoặc loại trừ hoàn toàn tình trạng đã tồn tại từ trước.
Mặc dù chương trình sức khỏe đã chấp nhận bạn và bạn đã trả phí bảo hiểm hàng tháng của mình, bạn sẽ không có bảo hiểm cho bất kỳ dịch vụ chăm sóc hoặc dịch vụ nào liên quan đến tình trạng đã có từ trước của bạn. Tùy thuộc vào chính sách và quy định bảo hiểm của tiểu bang của bạn, giai đoạn loại trừ này có thể dao động từ sáu tháng đến loại trừ vĩnh viễn.
Kế hoạch thị trường cá nhân
Ví dụ, Lori là một nhà văn tự do 48 tuổi, có được bảo hiểm y tế trong thị trường cá nhân trước ACA. Cô có huyết áp cao được kiểm soát tốt trên hai loại thuốc. Cô quyết định mua bảo hiểm y tế của riêng mình bao gồm bảo hiểm thuốc.
Chương trình sức khỏe giá cả phải chăng duy nhất mà cô có thể tìm thấy có một khoảng thời gian loại trừ 12 tháng đối với huyết áp cao của cô. Trong 12 tháng đầu tiên của chính sách của mình, tất cả các yêu cầu của cô (bao gồm cả khám bác sĩ và thuốc) liên quan đến huyết áp cao của cô đã bị từ chối. Tuy nhiên, trong năm đầu tiên của bảo hiểm, cô cũng bị cúm và nhiễm trùng đường tiết niệu, cả hai đều hoàn toàn được bảo hiểm bởi vì họ không phải là điều kiện tồn tại từ trước.
Mặc dù các giai đoạn loại trừ tình trạng tồn tại từ trước tạm thời đã được sử dụng, nó cũng phổ biến để thấy các loại trừ tình trạng tồn tại vĩnh viễn từ trước trong thị trường bảo hiểm y tế cá nhân. Dưới những loại trừ đó, điều kiện tồn tại từ trước sẽ không bao giờ được chương trình bảo hiểm. Một người đã phá vỡ một cánh tay trong một vụ tai nạn trượt tuyết ở tuổi thiếu niên của mình và kết thúc bằng một thanh titan trong cánh tay của mình có thể đã được cung cấp một kế hoạch trong thị trường cá nhân sau này, nhưng với một loại trừ vĩnh viễn về bất cứ điều gì liên quan đến "cố định nội bộ" (ví dụ, thanh và bất kỳ phần cứng bổ sung nào) trong cánh tay của mình.
Vào thời điểm ACA được ban hành, các loại trừ tình trạng từ trước đã trở nên ít phổ biến hơn và việc tăng tỷ lệ bảo lãnh đã diễn ra thường xuyên hơn. Vì vậy, trong ví dụ của Lori, ở trên, một công ty bảo hiểm y tế có thể đã đồng ý bao trả Lori đầy đủ (bao gồm cả tăng huyết áp của cô), nhưng với mức phí cao hơn 25% hoặc 50% so với mức tiêu chuẩn cho một người ở độ tuổi của cô.
Hiện nay, ACA đã được thực hiện, các điều kiện tồn tại từ trước không còn là yếu tố trong việc định giá hoặc tính đủ điều kiện, và các đơn bảo hiểm không còn hỏi về lịch sử y tế khi mọi người đăng ký.
Kế hoạch do nhà tuyển dụng bảo trợ
Nếu bạn nhận được bảo hiểm tại nơi làm việc của bạn , tùy thuộc vào chủ nhân của bạn và các chương trình bảo hiểm y tế được cung cấp, bạn có thể đã có một khoảng thời gian loại trừ trước đó. Tuy nhiên, khoảng thời gian loại trừ được giới hạn trong 12 tháng (18 tháng nếu bạn đăng ký trễ chương trình sức khỏe) và chỉ áp dụng cho các tình trạng sức khỏe mà bạn đã điều trị trong 6 tháng trước khi bạn đăng ký vào chương trình bảo hiểm sức khỏe. các chương trình bảo hiểm y tế được tài trợ là do HIPAA, được thảo luận dưới đây).
Ví dụ, 34 tuổi, Mike có một công việc mới sau khi bị thất nghiệp và không có bảo hiểm trong gần một năm. Công ty mới của ông cho phép nhân viên tham gia vào chương trình sức khỏe của mình vào cuối giai đoạn trả lương đầu tiên. Mike bị hen suyễn nhẹ và duy trì chấn thương đầu gối khi chơi bóng rổ khi anh ở độ tuổi 20. Nhưng trong sáu tháng trước khi anh ghi danh vào chương trình sức khỏe của chủ nhân, anh không có bác sĩ thăm khám và không dùng bất kỳ loại thuốc nào. Do đó, ông không phải là đối tượng, trong bất kỳ giai đoạn loại trừ nào đối với các điều kiện tồn tại từ trước của ông. Ngay sau khi ông bắt đầu làm việc, bệnh hen suyễn của ông trở nên tồi tệ, nhưng ông đã được bảo hiểm đầy đủ cho tất cả các dịch vụ chăm sóc liên quan đến hen suyễn của mình vì nó không được coi là tình trạng có từ trước vì ông đã không được điều trị trong vòng sáu tháng trước khi ghi danh trong kế hoạch của chủ nhân.
Bây giờ ACA đã được thực hiện, không còn quan trọng liệu Mike có bảo hiểm hay không trước khi tham gia kế hoạch của chủ nhân mới, hoặc liệu anh ta có điều trị cho bất kỳ điều kiện y tế nào trong tháng trước khi tham gia kế hoạch hay không. đường.
HIPAA và Bảo hiểm có thể khấu trừ
Năm 1996, Quốc hội đã thông qua Đạo luật về trách nhiệm giải trình và trách nhiệm bảo hiểm y tế (HIPAA), một luật cung cấp sự bảo vệ đáng kể cho bạn và các thành viên gia đình của bạn, đặc biệt khi bạn đăng ký một kế hoạch được cung cấp bởi một nhà tuyển dụng. Những biện pháp bảo vệ này bao gồm:
- Giới hạn về việc sử dụng các loại trừ tình trạng đã tồn tại từ trước trong các chương trình bảo hiểm sức khỏe do nhà tuyển dụng tài trợ.
- Ngăn chặn các chương trình sức khỏe do nhà tuyển dụng tài trợ phân biệt đối xử với bạn bằng cách từ chối bảo hiểm hoặc tính phí cho bạn nhiều hơn cho bảo hiểm dựa trên các vấn đề sức khỏe của thành viên hoặc gia đình bạn.
- Thường đảm bảo rằng nếu bạn mua bảo hiểm y tế, bạn có thể gia hạn bảo hiểm của mình bất kể bất kỳ điều kiện sức khỏe nào trong gia đình bạn.
Mặc dù HIPAA không áp dụng trong mọi tình huống, luật này giúp mọi người dễ dàng chuyển đổi từ một chương trình bảo hiểm sức khỏe do nhà tuyển dụng tài trợ sang một chương trình bảo hiểm khác, bất kể điều kiện tồn tại từ trước.
Và mặc dù các bảo vệ của HIPAA không mở rộng phạm vi bảo hiểm thị trường cá nhân, một số tiểu bang đã áp dụng các quy định cho phép các cá nhân đủ điều kiện HIPAA mua bảo hiểm vấn đề được bảo đảm trong thị trường cá nhân (HIPAA đủ điều kiện có nghĩa là người đó có bảo hiểm ít nhất 18 tháng mà không có một khoảng thời gian hơn 63 ngày, và mức bảo hiểm đáng tin cậy gần đây nhất nằm trong kế hoạch do nhà tuyển dụng tài trợ, kế hoạch của chính phủ hoặc kế hoạch nhà thờ, cá nhân phải cạn kiệt COBRA nếu có, và không đủ điều kiện cho Medicare hoặc Medicaid).
Nhưng ở hầu hết các bang, trước năm 2014, nếu các cá nhân đủ điều kiện HIPAA cần mua bảo hiểm y tế của riêng họ và có các điều kiện tồn tại từ trước, lựa chọn duy nhất được đảm bảo của họ là hồ bơi có nguy cơ cao do nhà nước quản lý .
Mặc dù chính quyền Trump và đảng Cộng hòa trong Quốc hội đã cố gắng bãi bỏ và thay thế ACA vào năm 2017, và có thể tiếp tục khóa học nếu họ giữ lại các đảng Cộng hòa trong cuộc bầu cử năm 2018, ACA bãi bỏ sẽ không ảnh hưởng đến HIPAA. .
Bảo hiểm có thể khấu trừ
Một tính năng quan trọng của HIPAA được gọi là bảo hiểm có thể khấu trừ . Bảo hiểm có thể khấu trừ là bảo hiểm y tế quý vị đã có trước khi quý vị ghi danh vào chương trình bảo hiểm sức khỏe mới, miễn là không bị gián đoạn trong khoảng thời gian từ 63 ngày trở lên. Lượng thời gian quý vị có bảo hiểm y tế “có thể khấu trừ” có thể được sử dụng để bù đắp một giai đoạn loại trừ hiện có từ trước trong chương trình bảo hiểm sức khỏe do hãng sở bảo trợ mới của quý vị, trước khi ACA loại bỏ các giai đoạn loại trừ tình trạng có từ trước.
Điểm mấu chốt: Nếu bạn có ít nhất 18 tháng bảo hiểm y tế tại công việc trước đó và bạn đã ghi danh vào chương trình bảo hiểm sức khỏe do nhà tuyển dụng tài trợ mới của bạn mà không bị vỡ từ 63 ngày trở lên, chương trình sức khỏe mới của bạn không thể đưa bạn đến loại trừ điều kiện hiện tại. Sự bảo vệ người tiêu dùng này đã được đưa ra trước ACA, và những nỗ lực để bãi bỏ và thay thế ACA sẽ không ảnh hưởng đến điều khoản này, vì nó là một phần của HIPAA chứ không phải ACA.
Ví dụ, Greg quyết định thay đổi công việc để có cơ hội thăng tiến tốt hơn. Ông đã làm việc với một nhà tuyển dụng và tìm được một công việc mới, mà ông đã bắt đầu hai tuần sau khi từ chức từ vị trí trước đây của mình. Công việc mới của anh cung cấp bảo hiểm y tế tương tự, có sẵn sau tháng đầu tiên làm việc, và anh ghi danh vào một kế hoạch gia đình. Mặc dù Greg có sức khỏe tốt, vợ anh bị bệnh tiểu đường loại 2 và một trong những đứa con của anh bị hen suyễn.
Greg đã làm việc cho công ty trước đây của anh ấy trong 2 năm, trong thời gian đó gia đình anh ta đã được bảo hiểm theo kế hoạch của chủ nhân đó. Anh không có bảo hiểm trong hai tuần anh ở giữa các công việc, và trong tháng đầu tiên của công việc mới, nhưng thời gian không có bảo hiểm của anh ít hơn 63 ngày. Vì vậy, bất chấp tình trạng sức khỏe đã có từ trước trong gia đình, kế hoạch sức khỏe của Greg không thể áp đặt một giai đoạn loại trừ tình trạng có từ trước.
Bây giờ ACA đã được thực hiện, chủ nhân của Greg không thể áp đặt thời gian chờ đợi điều kiện tồn tại trước trên bất kỳ người đăng ký mới nào, bất kể lịch sử y tế hoặc lịch sử bảo hiểm y tế của họ.
Các điều kiện tồn tại từ trước và Chính quyền Trump
Tổng thống Trump đã vận động với lời hứa sẽ bãi bỏ và thay thế ACA. Ông nhậm chức với đa số đảng Cộng hòa trong cả Hạ viện và Thượng viện, và các nhà lập pháp đảng Cộng hòa đã thúc đẩy ACA bãi bỏ trong suốt nhiệm kỳ của chính quyền Obama.
Nhưng một khi thực tế của việc bãi bỏ trong tầm tay, các nhà lãnh đạo Repubublican trong Quốc hội đã không thể thu đủ sự hỗ trợ để vượt qua bất kỳ ACA nào đã bãi bỏ các hóa đơn đã được xem xét vào năm 2017. Nhà đã thông qua Đạo luật chăm sóc sức khỏe Mỹ để bãi bỏ các phần của ACA, nhưng một số phiên bản của dự luật không vượt qua trong Thượng viện để biện pháp này chưa bao giờ được ban hành.
ACA chưa được bãi bỏ
Vào đầu năm 2018, điều khoản duy nhất của ACA đã bị hủy bỏ là hình phạt ủy nhiệm cá nhân, và việc bãi bỏ đó không có hiệu lực cho đến năm 2019. Những người không có bảo hiểm vào năm 2018 vẫn bị phạt, nhưng những người không có bảo hiểm trong năm 2019 và xa hơn sẽ không phải đối mặt với một hình phạt, trừ khi tiểu bang của họ thực hiện một (Massachusetts đã có một ủy nhiệm cá nhân trước ACA; DC gần thực hiện một, và một số tiểu bang khác có thể làm theo).
Một số thuế của ACA (thuế thiết bị y tế, thuế Cadillac và thuế bảo hiểm y tế) bị trì hoãn vào đầu năm 2018 theo giải pháp ngân sách liên tục, nhưng chưa được bãi bỏ.
Và tất cả các biện pháp bảo vệ người tiêu dùng của ACA, bao gồm các điều khoản liên quan đến các điều kiện tồn tại từ trước, vẫn còn nguyên vẹn vào năm 2018. Trên thực tế, nó đã tập hợp lại những lo ngại về tình trạng tồn tại trước đó. liên hệ với các nhà lập pháp và thể hiện mối quan tâm rằng việc làm suy yếu hoặc bãi bỏ ACA sẽ trả lại cho chúng tôi những ngày loại trừ tình trạng tồn tại và câu hỏi lịch sử y tế xâm nhập về đơn xin bảo hiểm y tế.
Các kế hoạch loại trừ các điều kiện tồn tại từ trước có thể trở nên phổ biến hơn trong năm 2018 và xa hơn nữa
Trong thời gian này, ACA vẫn còn nguyên vẹn và những nỗ lực lập pháp lớn để bãi bỏ và thay thế nó đã bị giữ lại. Điều đó có khả năng vẫn là trường hợp cho đến sau năm 2018 giữa kỳ, và tương lai của pháp luật đó phụ thuộc phần lớn vào việc trang điểm chính trị của Quốc hội sau giữa kỳ.
Nhưng chính quyền Trump đang làm việc để thực hiện các quy định mới sẽ làm cho phạm vi bảo hiểm y tế không tuân thủ ACA dễ tiếp cận hơn. Điều này bao gồm các kế hoạch y tế liên kết cho các doanh nghiệp nhỏ và chủ sở hữu duy nhất, và các kế hoạch y tế ngắn hạn cho các cá nhân.
Với việc mở rộng quyền truy cập vào các kế hoạch y tế của hiệp hội, đề xuất của chính quyền Trump vào đầu năm 2018 , các nhóm nhỏ và cá nhân tự làm chủ có thể được bảo hiểm theo các quy tắc nhóm lớn, thoải mái hơn nhiều so với quy tắc thị trường cá nhân và nhóm nhỏ. ACA. Về các điều kiện tồn tại từ trước, các kế hoạch nhóm lớn không phải bao gồm bảo hiểm cho tất cả các lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA, và các công ty bảo hiểm nhóm lớn có thể căn cứ vào lịch sử y tế của nhóm, không được phép trong thị trường cá nhân hoặc nhóm nhỏ .
Và nếu các quy định đề xuất cho các kế hoạch y tế ngắn hạn được hoàn thành, các công ty bảo hiểm có thể bắt đầu cung cấp các kế hoạch "ngắn hạn" (để bán sớm nhất là tháng 7 năm 2018) với thời gian bảo hiểm lên đến 364 ngày. Định nghĩa lên tới 364 ngày này đã được sử dụng ở cấp liên bang trước năm 2017, nhưng chính quyền Obama đã thay đổi định nghĩa để kế hoạch ngắn hạn không thể có thời gian hơn ba tháng (quy tắc quản trị Obama đã được hoàn thành vào năm 2016, nhưng không có hiệu lực cho đến năm 2017).
Điều này rất quan trọng vì các kế hoạch ngắn hạn luôn luôn được loại trừ khỏi các quy tắc của ACA. Họ có thể và làm cơ sở đủ điều kiện về lịch sử y tế, và họ có xu hướng có loại trừ chăn cho bất cứ điều gì liên quan đến một điều kiện tồn tại từ trước. Việc cho phép mọi người giữ các kế hoạch này trong gần một năm sẽ có nghĩa là nhiều người sẽ có bảo hiểm theo các kế hoạch không bao gồm các điều kiện đã tồn tại từ trước. Những kế hoạch đó rõ ràng sẽ chỉ hấp dẫn những người khỏe mạnh, để những người ốm yếu trong hồ bơi bảo hiểm tuân theo ACA. Điều đó, đến lượt nó, sẽ tăng phí bảo hiểm trong thị trường tuân thủ ACA. Nhưng các kế hoạch tuân thủ ACA sẽ tiếp tục bao gồm các điều kiện tồn tại từ trước.
Ngay cả trước khi chính quyền Obama hạn chế kế hoạch ngắn hạn đến ba tháng, một số tiểu bang đã không cho phép họ ở tất cả, và các tiểu bang khác giới hạn họ đến sáu tháng trong thời gian. Nhưng bất kể sự sẵn có, những người mua bảo hiểm ngắn hạn không được coi là được bảo hiểm trong mắt của ACA. Bảo hiểm sức khỏe ngắn hạn không phải là bảo hiểm tối thiểu cần thiết , vì vậy những người sử dụng các kế hoạch ngắn hạn phải chịu hình phạt ủy nhiệm cá nhân của ACA. Nhưng hình phạt đó sẽ không còn áp dụng vào năm 2019, vì nó đã bị hủy bỏ trong tương lai như là một phần của dự luật thuế GOP. Vì vậy, trong khi một số người có thể đã tránh xa kế hoạch ngắn hạn trước năm 2017 vì họ muốn tránh hình phạt ủy nhiệm cá nhân của ACA, thì ưu đãi đó sẽ không còn áp dụng vào năm 2019 nữa.
Để rõ ràng, mọi người sẽ vẫn có thể truy cập vào phạm vi bảo hiểm thị trường riêng lẻ bao gồm các biện pháp bảo vệ tình trạng sẵn có của ACA. Nhưng giờ đây, những nỗ lực lập pháp để bãi bỏ ACA đã được đưa vào đầu đốt sau, chính quyền Trump đang làm việc để thư giãn các quy tắc thông qua hành động pháp lý.
Nguồn:
> Sở Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, HIPAA. và HealthCare.gov, Cá Nhân Đủ Điều Kiện HIPAA.
> Bộ Lao động. Định nghĩa "Người sử dụng lao động" Theo Mục 3 (5) của ERISA — Các kế hoạch y tế của Hiệp hội . Được đề xuất vào tháng 1 năm 2018.
> Các Sở Kho bạc, Lao động, và Dịch vụ Y tế & Nhân sinh. Bảo hiểm ngắn hạn, giới hạn thời gian . Được đề xuất vào tháng 2 năm 2018.
> HealthCare.gov, Đọc Đạo Luật Chăm Sóc Giá Cả Phải Chăng.
> Kaiser Family Foundation, Cải cách thị trường bảo hiểm y tế: Vấn đề được đảm bảo . Tháng 6 năm 2012.
> Kaiser Family Foundation, Non-Group Bảo hiểm cho Cá nhân đủ điều kiện HIPAA, tháng 6 năm 2012.