Bảo hiểm thuốc theo toa

Tổng quan về bảo hiểm thuốc theo toa

Thuốc theo toa là một phần quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của chúng tôi. Tạp chí Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (JAMA) báo cáo rằng 59% người Mỹ đã sử dụng ít nhất một loại thuốc kê đơn trong năm 2011-2012. Vì vậy, ngay cả khi bạn không sử dụng một loại thuốc dài hạn để điều trị một tình trạng mãn tính, rất có thể là rất tốt mà bạn sẽ cần một toa thuốc mỗi một lần trong một thời gian.

Và các quy định mà mọi người đang ngày càng trở nên đắt đỏ, với tốc độ vượt xa mức lạm phát tổng thể (đây không phải là hiện tượng mới, một bài báo về vấn đề sức khỏe từ năm 1990 cho thấy chi phí theo toa là một trong những chi phí chăm sóc sức khỏe tăng trưởng nhanh nhất cho các hộ cao tuổi vào những năm 70 và 80).

JAMA cho biết, tính đến năm 2013, chi tiêu thuốc theo toa trên đầu người ở Hoa Kỳ cao hơn gấp đôi so với các quốc gia công nghiệp hóa khác, và chiếm 17% "dịch vụ chăm sóc sức khỏe cá nhân tổng thể". Theo Chỉ số Y tế Milliman 2015, chi phí cho toa thuốc tăng 13,6% từ năm 2014 đến năm 2015, là yếu tố chính dẫn đến sự gia tăng tổng thể chi phí chăm sóc sức khỏe trong thời gian đó.

• Những gì được cho phép như chi phí y tế trên thuế thu nhập của bạn?

• Làm thế nào để tiết kiệm thuốc với các chương trình của chính phủ

Rõ ràng, chi trả cho thuốc theo toa là một phần quan trọng trong kế hoạch bảo hiểm y tế toàn diện. Nhưng bảo hiểm cho thuốc theo toa đã phát triển đáng kể trong vài thập kỷ qua. Bảo hiểm theo toa từ lâu đã là tiêu chuẩn theo hầu hết các chính sách bảo hiểm y tế tư nhân, nhưng trên thị trường cá nhân vào đầu những năm 2000, một số hãng đã bắt đầu chuyển sang kế hoạch không bao gồm thuốc theo toa hoặc chỉ bao trả thuốc gốc. Đến đầu năm 2013, theo phân tích của HealthPocket, chỉ có 82% kế hoạch có sẵn trong thị trường cá nhân được bao trả bởi thuốc theo toa và bao gồm các kế hoạch có "phạm vi bảo hiểm giới hạn".

Cải cách chăm sóc sức khỏe & thuốc theo toa

Khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng được viết, các nhà lập pháp biết rằng bảo hiểm thuốc theo toa phải được đưa vào tất cả các kế hoạch, vì hậu quả tài chính và y tế của việc không có bảo hiểm thuốc có thể bị áp đảo.

Vì vậy, thuốc theo toa là một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA, có nghĩa là họ đã được bảo hiểm cho tất cả các kế hoạch sức khỏe nhóm nhỏ và cá nhân mới kể từ năm 2014. Kế hoạch nhóm lớn (ở hầu hết các tiểu bang, có nghĩa là ít nhất 51 nhân viên) một số tiểu bang , có nghĩa là ít nhất 101 nhân viên) không bắt buộc phải chi trả các quyền lợi y tế thiết yếu của ACA ngoài chăm sóc phòng ngừa , nhưng phần lớn các kế hoạch nhóm lớn đã bao trả thuốc theo toa trước khi ACA được thực hiện và tiếp tục làm như vậy.

Kế hoạch bảo hiểm y tế bao gồm các đơn thuốc như thế nào?

Có nhiều biến đổi về cách thức các chương trình bảo hiểm y tế đài thọ thuốc theo toa. Về cơ bản, có ba thiết kế lợi ích chung mà các kế hoạch có thể sử dụng:

• Đồng thanh toán cho các đơn thuốc bắt đầu ngay lập tức. Ví dụ, một chương trình có thể tính $ 10 / $ 25 / $ 50/30% cho các loại thuốc Cấp 1 / Bậc 2 / Bậc 3 / Bậc 4, không được khấu trừ hoặc chia sẻ chi phí khác.

• Một khoản khấu trừ theo toa riêng biệt với khoản khấu trừ y tế, sau khi khoản đồng thanh toán được áp dụng tùy thuộc vào cấp thuốc. Trong các Thông số về Quyền lợi và Thanh toán được đề xuất cho năm 2018, HHS lưu ý rằng các kế hoạch tiêu chuẩn mà họ đề xuất cho năm 2018 sẽ bao gồm các khoản khấu trừ thuốc theo toa và y tế riêng biệt cho các kế hoạch bạc, "phản ánh tính phổ biến của cấu trúc chia sẻ chi phí này trong QHPs ở các cấp độ này phủ sóng." Nói cách khác, thiết kế kế hoạch này đã khá phổ biến trên các kế hoạch được bán trong thị trường cá nhân. Đối với các kế hoạch tiêu chuẩn hóa mà HHS đã đề xuất cho năm 2018, các kế hoạch bạc sẽ có khoản khấu trừ thuốc theo toa trị giá $ 500, ngoài khoản khấu trừ y tế $ 3,500.
• Một khoản khấu trừ y tế / theo toa được tích hợp, với khoản đồng thanh toán theo toa hoặc đồng bảo hiểm chỉ áp dụng sau khi khoản khấu trừ đầy đủ được đáp ứng. Các chương trình hội đủ điều kiện HSA không thể cung cấp các quyền lợi khác ngoài dịch vụ chăm sóc phòng ngừa trước khi được khấu trừ, vì vậy các chương trình đó sẽ chỉ chi trả các toa thuốc sau khi quý vị đã thanh toán khoản khấu trừ của quý vị trong năm.

Một số tiểu bang đã thực hiện các hạn chế về mức độ bao nhiêu của một chương trình y tế có thể yêu cầu các thành viên trả tiền cho các loại thuốc đặc biệt, trong nỗ lực giữ thuốc có giá phải chăng cho những người có điều kiện chỉ có thể được điều trị bằng các loại thuốc có chi phí rất cao.

Nhưng ngay cả khi tiểu bang của bạn không có, và bạn đang mắc kẹt trả một phần lớn chi phí của một loại thuốc rất đắt tiền mỗi tháng, biết rằng chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ trả 100% chi phí theo toa khi bạn đã gặp bạn tối đa túi cho năm. Từ thời điểm đó, thuốc của quý vị sẽ được đài thọ đầy đủ trong thời gian còn lại của năm.

Tất cả về Formularies

Danh mục thuốc là danh sách các loại thuốc mà chương trình sức khỏe của quý vị sẽ đài thọ . Trong danh mục thuốc, các chương trình sức khỏe chia thuốc thành các tầng, với các loại thuốc đắt nhất thường ở Cấp 1 và các loại thuốc đắt nhất ở Cấp 4, 5 hoặc 6, tùy thuộc vào cách thức thiết kế kế hoạch.

Các loại thuốc hàng đầu có xu hướng là các loại thuốc đặc biệt , bao gồm thuốc tiêm và sinh học . Đối với các loại thuốc này, người tiêu dùng thường sẽ phải trả một phần trăm chi phí (ví dụ, đồng bảo hiểm chứ không phải là khoản đồng thanh toán ), trừ khi các quy định của tiểu bang có giới hạn về chi phí thuốc đặc biệt.

• Thuốc chung: Tôi có thể lưu tại Walmart và các cửa hàng hộp lớn khác không?

• Bảo hiểm y tế: Thuốc chung giúp bạn tiết kiệm tiền trên toa thuốc

Trong các hướng dẫn được thiết lập bởi HHS và các cơ quan quản lý nhà nước, các công ty bảo hiểm y tế được tự do phát triển các formularies của riêng họ và điều chỉnh chúng khi cần thiết theo thời gian.

Theo ACA, danh mục thuốc của chương trình phải bao gồm

• ít nhất một loại thuốc trong mỗi hạng mục và loại dược điển của Hoa Kỳ
• cùng một số lượng thuốc trong mỗi loại và loại như là kế hoạch chuẩn được tiểu bang lựa chọn
• Các kế hoạch y tế cũng được yêu cầu phải có một ủy ban dược và điều trị (P & T) chịu trách nhiệm đảm bảo rằng danh mục thuốc đủ toàn diện.

Vì vậy, mặc dù tất cả các loại thuốc chung được bảo hiểm, điều đó không có nghĩa là một loại thuốc cụ thể sẽ được bao trả bởi mọi kế hoạch, hoặc thậm chí bằng bất kỳ kế hoạch nào trong một khu vực nhất định. Tuy nhiên, có một quy trình kháng nghị , nếu bạn và bác sĩ của bạn tin rằng bạn cần sử dụng một loại thuốc không có trong danh mục thuốc của chương trình sức khỏe của bạn.

Thuốc theo toa và Medicare

Không giống như các chương trình bảo hiểm sức khỏe tư nhân, Original Medicare (Medicare Phần A và B) không đài thọ thuốc theo toa. Năm 2003, Quốc hội đã thông qua HR1, Đạo luật Medicare, Thuốc Cải tiến và Hiện đại hóa năm 2003. Luật đã tạo ra một chương trình mới— Medicare Phần D — để giúp trang trải chi phí thuốc theo toa cho những người đăng ký Medicare.

Để có bảo hiểm cho toa thuốc, người đăng ký Medicare cần phải có bảo hiểm tư. Có một vài cách để nhận bảo hiểm theo toa khi bạn đủ điều kiện nhận Medicare:

• một Chương trình Thuốc theo toa Độc lập của Medicare Phần D , có thể được sử dụng song song với Original Medicare
• một chương trình Medicare Advantage bao gồm bảo hiểm thuốc theo toa Phần D (các chương trình Medicare Advantage này được gọi là MAPD)
• Bảo hiểm bổ sung từ nhà tuyển dụng hoặc chủ lao động của vợ / chồng

Medicare Phần D có một " lỗ bánh rán " trong đó người đăng ký ban đầu chịu trách nhiệm cho 100 phần trăm chi phí thuốc của họ. Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng bao gồm một điều khoản để đóng lỗ bánh donut; quá trình đó đang dần được thực hiện và lỗ bánh donut sẽ biến mất vào năm 2020.

Medicaid & Thuốc theo Toa

Ở mọi tiểu bang, Medicaid đài thọ thuốc theo toa. Nếu quý vị đã ghi danh vào Medicaid (bao gồm những người mới hội đủ điều kiện do việc mở rộng Medicaid của ACA ), đơn thuốc của quý vị sẽ được đài thọ đầy đủ hoặc với khoản đồng thanh toán khiêm tốn.

Tuy nhiên, đối với những người đủ điều kiện kép cho Medicaid và Medicare , Medicaid đã ngừng bao trả thuốc theo toa trong năm 2006, khi Medicare Phần D được thực hiện. Những người thụ hưởng đủ điều kiện kép nhận đơn thuốc của họ thông qua Medicare Phần D (thay vì Medicaid), nhưng chương trình Trợ Giúp Bổ Sung trả tiền phí bảo hiểm và phần lớn chi phí chia sẻ cho chương trình kê toa.

Chương trình giảm giá thuốc theo toa và kế hoạch độc lập

Nếu bạn đang sử dụng một kế hoạch bà ngoại hoặc ông nội không bao gồm thuốc theo toa, hoặc nếu bạn không có bảo hiểm, có nhiều kế hoạch bảo hiểm thuốc theo toa độc lập và kế hoạch giảm giá trên thị trường. Chúng có thể được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm, nhà thuốc, nhà sản xuất thuốc hoặc các tổ chức tư vấn / thành viên như AARP.

Nếu bạn đang xem xét loại kế hoạch này, hãy đọc kỹ bản in rất cẩn thận. Biết rằng với gói giảm giá, bạn thường sẽ vẫn phải trả một khoản tiền đáng kể cho các loại thuốc có chi phí cao, vì vậy, hãy nhớ rằng nếu tài liệu tiếp thị cho biết "giảm tới 60%", điều đó không có nghĩa là bạn sẽ nhận được Giảm 60% chi phí của bất kỳ loại thuốc nào bạn có thể cần.

Các chương trình thuốc độc lập không được tính là bảo hiểm tối thiểu cần thiết theo ACA, vì vậy nếu quý vị không có bảo hiểm và có bảo hiểm hoặc chương trình giảm giá, quý vị vẫn bị móc vì hình phạt ủy nhiệm của ACA, giả sử quý vị không được miễn trừ.

Ghi chú từ

Các toa thuốc rất đắt tiền, và có bảo hiểm đầy đủ có thể tạo ra sự khác biệt giữa việc có thể trả tiền thuốc của bạn so với việc phải làm mà không có.

Nếu bạn đang đấu tranh để trả tiền thuốc theo toa, có những chương trình hỗ trợ theo toa có thể giúp bạn. Nếu bạn bối rối về lợi ích của bạn hoặc các tùy chọn bảo hiểm có sẵn cho bạn, hãy liên hệ với nhóm nhân sự của nhà tuyển dụng của bạn hoặc cho người môi giới hoặc người điều hướng có thể giúp bạn so sánh các gói khác nhau. Xin đừng cảm thấy như bạn phải tự mình hình dung ra nó; hỗ trợ có sẵn trong cộng đồng của bạn.

> Nguồn:

> Congress.gov. Đạo luật về thuốc, cải tiến và hiện đại hóa theo toa của Medicare năm 2003. Đại hội lần thứ 108 (2003-2004).

> Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, Bảo vệ Bệnh nhân và Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, Thông báo HHS về các Quyền lợi và Thông số Thanh toán cho năm 2018 . 9/6/2016.

> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015 Chỉ số y khoa Milliman, ngày 19 tháng 5 năm 2015.

> Kantor, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., Tiến sĩ, MPH; Haas, Jennifer S., MD, ThS; Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. Xu hướng sử dụng thuốc theo toa trong số người lớn ở Hoa Kỳ Từ 1999-2012. Tạp chí của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ , ngày 3 tháng 11 năm 2015, Vol 314, số 17.

> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, Tiến sĩ. Chi phí thuốc theo toa cao ở Hoa Kỳ. Tạp chí của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ , ngày 23 tháng 8 năm 2016, Vol 316, số 8.