Những gì bạn cần biết
Danh mục thuốc là danh sách các loại thuốc theo toa, cả thuốc gốc và tên thương hiệu, được ưu tiên bởi chương trình sức khỏe của quý vị. Chương trình sức khỏe của quý vị chỉ có thể thanh toán cho các loại thuốc có trong danh sách "ưu tiên" này. Ngoài ra, các chương trình sức khỏe sẽ chỉ thanh toán cho các loại thuốc đã được Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận bán.
Mục đích của danh mục thuốc của chương trình sức khỏe của quý vị là hướng dẫn quý vị đến các loại thuốc ít tốn kém nhất đủ hiệu quả để điều trị tình trạng sức khỏe của quý vị.
Quý vị sẽ trả nhiều hơn nếu quý vị và bác sĩ của quý vị chọn một loại thuốc không được đài thọ trong danh mục thuốc của chương trình sức khỏe của quý vị.
Các chương trình sức khỏe thường xuyên yêu cầu các bác sĩ kê toa các loại thuốc có trong danh mục thuốc bất cứ khi nào có thể. Nhiều chương trình sức khỏe xem xét liệu bác sĩ có đang sử dụng danh mục thuốc của chương trình sức khỏe hay không. Nếu không, chương trình sức khỏe có thể liên lạc với bác sĩ và khuyến khích cô ấy sử dụng thuốc trong danh mục thuốc.
Lời khuyên của bác sĩ Mike: Nếu bạn không hiểu lợi ích về thuốc của chương trình, bạn có thể ngạc nhiên khi bạn phải trả toàn bộ chi phí bán lẻ cho toa thuốc của bạn.
Ai Chọn Thuốc trên Danh mục thuốc?
Trong hầu hết các chương trình sức khỏe, danh mục thuốc được phát triển bởi một hiệu thuốc và ban trị liệu bao gồm dược sĩ và bác sĩ từ các chuyên ngành y tế khác nhau.
Ủy ban xem xét các loại thuốc mới và hiện có và chọn các loại thuốc được đưa vào danh mục thuốc của chương trình sức khỏe dựa trên sự an toàn và cách thức chúng hoạt động tốt.
Sau đó, ủy ban sẽ chọn các loại thuốc hiệu quả nhất trong mỗi lớp điều trị. Một lớp điều trị là một nhóm các loại thuốc điều trị một tình trạng sức khỏe cụ thể hoặc hoạt động theo một cách nhất định. Ví dụ, thuốc kháng sinh được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng.
Theo các cải cách được đưa ra bởi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, các kế hoạch nhóm cá nhân và nhóm nhỏ phải bao gồm ít nhất một loại thuốc từ mỗi loại USP và US OR, cùng một số loại thuốc trong mỗi loại USP và lớp như kế hoạch chuẩn của tiểu bang, cái nào lớn hơn.
Thông thường, danh mục thuốc được cập nhật hàng năm, mặc dù có thể thay đổi trong suốt cả năm. Một số thay đổi phụ thuộc vào sự sẵn có của các loại thuốc mới, và những thay đổi khác xảy ra nếu FDA coi một loại thuốc không an toàn.
Đồng thanh toán là gì?
Khoản đồng thanh toán là phần chia sẻ chi phí của đơn thuốc, khi nó được chỉ định là số tiền bằng đô la. Ví dụ, nếu chương trình của quý vị đài thọ thuốc Cấp 1 với khoản đồng thanh toán $ 20 và thuốc Cấp 2 với khoản đồng thanh toán $ 40, đó là số tiền quý vị sẽ thanh toán khi quý vị mua toa thuốc và chi phí còn lại được chương trình sức khỏe của quý vị thanh toán.
Đồng tiền là gì?
Nếu chương trình sức khỏe của bạn sử dụng đồng bảo hiểm cho bảo hiểm theo toa (rất phổ biến đối với các loại thuốc ở Cấp 4 trở lên), điều đó có nghĩa là bạn sẽ trả một phần trăm chi phí của thuốc, chứ không phải là số tiền đồng thanh toán. Vì vậy, nếu một loại thuốc Tier 4 có giá 1.000 đô la và kế hoạch của bạn có 30 phần trăm đồng bảo hiểm cho Bậc 4, điều đó có nghĩa là bạn sẽ chịu trách nhiệm cho 300 đô la chi phí khi bạn mua thuốc theo toa.
Đối với một số điều kiện - như MS, ví dụ - tất cả các loại thuốc có sẵn được coi là thuốc chuyên khoa, có nghĩa là chúng thường ở Cấp 4 trở lên và đồng bảo hiểm thường được áp dụng. Kết quả có thể chia sẻ chi phí rất cao cho người được bảo hiểm, nhưng tổng số giới hạn xuất túi do ACA đưa ra trong kế hoạch y tế cuối cùng đã thu được 100% chi phí, khi thành viên đã đáp ứng giới hạn chia sẻ chi phí của mình được một năm.
Một Danh mục thuốc là gì?
Thuốc trên danh mục thuốc thường được nhóm thành các tầng, và khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm của quý vị được xác định bởi cấp thuốc mà quý vị đang dùng. Một danh mục thuốc điển hình bao gồm bốn hoặc năm tầng. Tầng thấp nhất sẽ có chia sẻ chi phí thấp nhất, trong khi các loại thuốc trên tầng cao nhất sẽ có mức chia sẻ chi phí cao nhất.
Bậc 1 có khoản đồng thanh toán thấp nhất và thường bao gồm thuốc gốc .
Bậc 2 có khoản đồng thanh toán cao hơn bậc 1 và có thể bao gồm các thuốc generic không được ưu tiên và / hoặc các loại thuốc thương hiệu được ưu tiên.
Bậc 3 có khoản đồng thanh toán cao hơn và có thể bao gồm các loại thuốc thương hiệu được ưu tiên hoặc không được ưu tiên.
Bậc 4 và 5 Tùy thuộc vào kế hoạch, các loại thuốc có chi phí cao nhất của quý vị thường ở Cấp 4 hoặc 5. Chương trình sức khỏe của quý vị có thể đặt một loại thuốc ở cấp cao nhất vì nó mới và chưa được chứng minh là an toàn hoặc hiệu quả. Hoặc, thuốc có thể nằm trong nhóm hàng đầu vì có một loại thuốc tương tự ở cấp dưới của danh mục thuốc có thể cung cấp cho bạn cùng một lợi ích với chi phí thấp hơn. Các loại thuốc đặc biệt được bao gồm ở cấp cao nhất. Thuốc ở tầng trên cùng thường được bảo hiểm bằng đồng tiền chứ không phải là khoản đồng thanh toán, vì vậy chi phí xuất túi của bạn ở mức này có thể khá cao.
Đối với một số loại thuốc này, chương trình sức khỏe của bạn có thể đã thương lượng với một công ty dược phẩm để có được mức giá thấp hơn. Đổi lại, chương trình sức khỏe của bạn chỉ định thuốc là "loại thuốc được ưu tiên" và do đó làm cho nó có sẵn ở cấp thấp hơn, dẫn đến chia sẻ chi phí thấp hơn cho bạn.
Chương trình sức khỏe của quý vị cũng có thể cung cấp cho quý vị danh sách các loại thuốc không được đài thọ và quý vị phải trả toàn bộ giá bán lẻ. Danh sách này có thể bao gồm thuốc thử nghiệm, thuốc không bán theo toa và thuốc được gọi là thuốc lối sống, chẳng hạn như thuốc dùng để điều trị rối loạn cương dương hoặc giảm cân.
Formularies có bất kỳ hạn chế nào không?
Hầu hết các chương trình sức khỏe của chương trình sức khỏe đều có các thủ tục để hạn chế hoặc hạn chế một số loại thuốc nhất định. Điều này được thực hiện để khuyến khích bác sĩ của bạn sử dụng một số loại thuốc thích hợp, cũng như tiết kiệm tiền bằng cách ngăn ngừa lạm dụng thuốc. Một số hạn chế phổ biến bao gồm:
Sự Cho Phép Trước : một tiến trình mà bác sĩ của quý vị phải được sự chấp thuận từ chương trình sức khỏe của quý vị để quý vị nhận bảo hiểm cho một loại thuốc trong danh mục thuốc. Thông thường, đây là những loại thuốc có thể có vấn đề về an toàn, có tiềm năng cao về sử dụng không phù hợp hoặc có các lựa chọn thay thế giá thấp hơn trong danh mục thuốc.
Liều lượng chăm sóc chất lượng: một quá trình trong đó chương trình sức khỏe của bạn kiểm tra các loại thuốc theo toa trước khi chúng được lấp đầy để đảm bảo rằng số lượng và liều lượng phù hợp với các khuyến nghị của FDA
Bước trị liệu : một quá trình trong đó chương trình sức khỏe của bạn yêu cầu bạn trước tiên hãy thử một loại thuốc nhất định để điều trị tình trạng sức khỏe của bạn trước khi sử dụng một loại thuốc khác cho tình trạng đó. Thông thường, thuốc đầu tiên ít tốn kém hơn.
Có ngoại lệ đối với các quy tắc này không?
Chương trình sức khỏe của quý vị có thể được mở để đưa ra một ngoại lệ cho một số tình huống:
- Quý vị yêu cầu chương trình đài thọ một loại thuốc không có trong danh mục thuốc.
- Quý vị yêu cầu chương trình từ bỏ các giới hạn hoặc giới hạn bảo hiểm đối với thuốc của quý vị.
- Quý vị yêu cầu chương trình cung cấp thuốc với khoản đồng thanh toán hợp lý hơn.
Nói chung, chương trình sức khỏe của quý vị sẽ xem xét những trường hợp ngoại lệ này nếu việc họ không bảo hiểm thuốc của quý vị sẽ khiến quý vị sử dụng một loại thuốc ít hiệu quả hơn hoặc khiến quý vị có sự kiện y tế có hại.
Nếu yêu cầu của bạn cho một ngoại lệ bị từ chối, bạn có quyền kháng nghị quyết định đó. Tất cả các chương trình sức khỏe đều có quy trình kháng cáo, có thể bao gồm những người vô tư không được chương trình làm việc. Hơn nữa, nếu kháng cáo của bạn bị từ chối, bạn vẫn có thể chọn để bác sĩ kê toa thuốc, nhưng bạn sẽ phải chịu trách nhiệm cho toàn bộ tiền thuốc.
Một số lời khuyên từ Tiến sĩ Mike
Biết danh mục thuốc của chương trình sức khỏe của bạn
Tất cả các chương trình sức khỏe đều có các mẫu đơn khác nhau, và điều quan trọng là quý vị phải hiểu danh mục thuốc của chương trình của mình. Khi bạn ghi danh, bạn sẽ nhận được một tập sách nhỏ mô tả danh mục thuốc và liệt kê tất cả các loại thuốc được chấp thuận, cùng với lời giải thích về khoản đồng thanh toán và / hoặc đồng bảo hiểm. Bạn cũng có thể truy cập trực tuyến danh mục thuốc của chương trình của bạn. Nếu quý vị chưa nhận được một danh mục thuốc, hãy gọi số dịch vụ khách hàng trên thẻ thuốc của quý vị để yêu cầu.
Nói chuyện với bác sĩ của bạn
Nếu quý vị cần toa thuốc, hãy nói chuyện với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị về việc kê đơn thuốc chung loại hoặc thuốc có tên thương hiệu được ưu tiên nếu thích hợp với tình trạng sức khỏe của quý vị.
Chọn chương trình sức khỏe của bạn một cách khôn ngoan
Nếu quý vị có một sự lựa chọn về các chương trình sức khỏe và yêu cầu dùng thuốc cho một căn bệnh mãn tính, quý vị nên xem xét các mẫu đơn khác nhau và chọn một chương trình bao trả thuốc của quý vị.
Cập nhật bởi Louise Norris.
> Nguồn:
> Trung tâm thông tin người tiêu dùng và giám sát bảo hiểm, Thông tin về các lợi ích về sức khỏe thiết yếu (EHB),
> Trung tâm dịch vụ Medicare và Medicaid, Thông báo cuối cùng về các thông số về quyền lợi và thanh toán cho năm 2016