Phẫu thuật của bạn sẽ đưa ra danh sách?
Có một số điều bạn cần phải suy nghĩ về trước khi đi dưới con dao. Việc đầu tiên, tất nhiên, là liệu phẫu thuật của bạn có cần thiết hay không hoặc liệu có các phương án điều trị khác có sẵn hay không. Sau đó đến hậu cần của cách thức và nơi phẫu thuật của bạn sẽ được thực hiện. Cuối cùng, bảo hiểm sẽ trả bao nhiêu cho hóa đơn?
Bạn không nên trải qua bất kỳ phẫu thuật hoặc thủ thuật tự chọn nào mà không cần giải quyết những vấn đề này trước.
Giống như hầu hết mọi thứ dưới sự bảo trợ của Medicare, không phải mọi thứ đều có màu đen và trắng. Rất ít người biết rằng Trung tâm Medicare và Medicaid (CMS) đã thành lập một danh sách các ca phẫu thuật sẽ được Medicare Part A đài thọ trong khi các ca phẫu thuật khác, miễn là không có biến chứng, mặc định là Medicare Phần B. Điều này ảnh hưởng không chỉ bạn sẽ trả bao nhiêu tiền, nhưng nơi phẫu thuật của bạn có thể được thực hiện.
Danh sách phẫu thuật chỉ dành cho bệnh nhân nội trú của Medicare
Mỗi năm CMS phát hành một danh sách phẫu thuật nội trú chỉ được cập nhật. Các ca phẫu thuật trong danh sách này không được chọn ngẫu nhiên. Do sự phức tạp của quy trình, nguy cơ biến chứng, nhu cầu giám sát sau phẫu thuật và thời gian phục hồi dự kiến kéo dài, CMS hiểu rằng các ca phẫu thuật này đòi hỏi mức độ chăm sóc cao.
Ví dụ về các ca phẫu thuật nội trú chỉ bao gồm:
- Ghép bắc cầu động mạch vành (CABG)
- Phẫu thuật dạ dày bỏ qua cho bệnh béo phì
- Sửa van tim hoặc thay van
Vì sự an toàn của những người thụ hưởng Medicare, những ca phẫu thuật này phải được thực hiện tại bệnh viện. Medicare Phần A chi trả phần lớn chi phí phẫu thuật, và quý vị sẽ trả một khoản khấu trừ ($ 1,316 vào năm 2017).
Phẫu thuật được thực hiện tại các trung tâm phẫu thuật cấp cứu
Không thể thực hiện các cuộc giải phẫu trên danh sách bệnh nhân nội trú tại Trung tâm Phẫu thuật Ambulatory (ASC).
Trên thực tế, CMS xuất bản một danh sách cụ thể các ca phẫu thuật ngoại trú có thể được thực hiện tại ASC. Danh sách này được gọi là Phụ lục AA.
Theo định nghĩa, ASC là một cơ sở y tế ngoại trú, nơi phẫu thuật được thực hiện. Nó có thể hoặc không thể liên kết với bệnh viện. Bạn cũng có thể nghe ASC được gọi là trung tâm phẫu thuật trong ngày.
Theo hướng dẫn của CMS, “các mã phẫu thuật nằm trong danh sách ASC của các thủ thuật phẫu thuật được bảo hiểm là những quy định không gây nguy cơ an toàn đáng kể cho người thụ hưởng Medicare khi được trang bị trong ASC và không được yêu cầu giám sát y tế tích cực tại nửa đêm trong ngày mà các thủ tục phẫu thuật được thực hiện (nghỉ qua đêm). ”Nói một cách đơn giản, những ca phẫu thuật này có nguy cơ thấp và không được yêu cầu phải chăm sóc và theo dõi quá 24 giờ.
Ví dụ về các thủ tục có thể được thực hiện trong ACS bao gồm:
- Loại bỏ đục thủy tinh thể
- Nội soi đại tràng có hoặc không có sinh thiết
- Tiêm ngoài màng cứng cho đau lưng
- Sinh thiết tuyến tiền liệt
- Liệu pháp Shockwave cho sỏi thận
Các ca phẫu thuật này sẽ được Medicare Part B đài thọ, và quý vị sẽ bị tính phí 20 phần trăm của tất cả các chi phí.
Danh sách phẫu thuật CMS và an toàn cho bệnh nhân
Danh sách phẫu thuật chỉ dành cho bệnh nhân nội trú không chỉ về thanh toán; nó cũng là về an toàn.
Nhân viên trong bệnh viện rất khác so với nhân viên của ASC. Trong khi bệnh viện có tài nguyên 24 giờ, ASC có thể giảm nhân viên qua đêm. Hầu hết các ASC sẽ không có bác sĩ tại chỗ sau giờ làm việc.
Nếu có một biến chứng sau giờ làm, có khả năng ASC sẽ có đủ nguồn lực và nhân sự phù hợp để quản lý nó. Điều này có thể đòi hỏi phải chuyển bệnh nhân đến một bệnh viện gần đó. Vì việc chăm sóc trong một ASC được giới hạn ở thời gian lưu trú 24 giờ, nếu bệnh nhân cần thêm thời gian để phục hồi, bệnh nhân cũng cần được chuyển đến bệnh viện.
Vì những lý do này, tất cả các thủ tục trong danh sách Chỉ dành cho bệnh nhân nội trú phải được thực hiện tại bệnh viện.
Tuy nhiên, điều đó không có nghĩa là các ca phẫu thuật khác sẽ không được thực hiện trong môi trường bệnh viện. Nếu phẫu thuật không nằm trong danh sách chỉ dành cho bệnh nhân nội trú và không nằm trong phụ lục AA, thì phẫu thuật này cũng phải được thực hiện tại bệnh viện.
So sánh Medicare truyền thống với Medicare Advantage
Medicare truyền thống ( Phần A và Phần B ) và Medicare Advantage (Phần C) tuân theo các quy tắc khác nhau. Mặc dù Medicare truyền thống tuân thủ tất cả các hướng dẫn thanh toán được mô tả ở trên, nhưng các chương trình Medicare Advantage không phải thực hiện. Họ có thể chọn thanh toán cho các ca phẫu thuật như nội trú hoặc ngoại trú, tức là trả nhiều hơn hoặc ít hơn, bất kể họ nằm trong danh sách Chỉ dành cho bệnh nhân nội trú. Điều này có thể gây khó khăn tài chính cho bạn.
Bất kể loại chương trình Medicare bạn có, một cuộc giải phẫu trong danh sách Chỉ dành cho Bệnh nhân Nội trú phải được thực hiện tại bệnh viện.
Có thể có lợi thế khi có chương trình Medicare Advantage. Xem xét chăm sóc phục hồi chức năng sau khi giải phẫu. Để Medicare truyền thống chi trả cho một kỳ nghỉ tại một cơ sở điều dưỡng chuyên nghiệp, bạn cần phải được nhập viện ít nhất ba ngày liên tiếp với tư cách là bệnh nhân nội trú. Các chương trình Medicare Advantage có tùy chọn từ bỏ quy tắc ba ngày. Điều này có thể giúp bạn tiết kiệm đáng kể chi phí phục hồi nếu thời gian nằm viện của bạn ngắn hơn.
Một từ từ
Medicare không điều trị tất cả các ca phẫu thuật giống nhau. Danh sách phẫu thuật chỉ dành cho bệnh nhân nội trú được CMS phát hành hàng năm. Các thủ tục này được tự động chấp thuận cho bảo hiểm Phần A và phải được thực hiện tại bệnh viện. Tất cả các ca phẫu thuật khác, miễn là không có biến chứng, được đề cập trong Phần B.
CMS cũng phát hành một Phụ lục AA hàng năm quy định các thủ tục ngoại trú (tức là không phải bệnh nhân nội trú) có thể được thực hiện tại các Trung tâm Phẫu thuật Ambulatory. Tất cả các ca phẫu thuật ngoại trú còn lại phải được thực hiện tại bệnh viện cho bất cứ ai trên Medicare.
Tìm hiểu nhóm nào mà quy trình của bạn rơi vào trước thời hạn để bạn có thể lên kế hoạch tốt hơn và tránh căng thẳng thêm.
> Nguồn:
> Trung tâm phẫu thuật cấp cứu. Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/CertificationandComplianc/ASCs.html. Cập nhật ngày 20 tháng 10 năm 2016.
> Quy tắc liên bang điện tử: Tiêu đề 42 - Chương IV - Chương B - Phần 416: Dịch vụ phẫu thuật cấp cứu. Văn phòng xuất bản Chính phủ Hoa Kỳ. https://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx?c=ecfr&sid=38af2161b33de70fc35286fdbee57ca6&rgn=div5&view=text&node=42:3.0.1.1.3&idno=42#PartTop. Cập nhật ngày 12 tháng 10 năm 2017.
> Trang chủ quy tắc cuối cùng của IPPS năm 2017. Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2017-IPPS-Final-Rule-Home-Page.html. Cập nhật ngày 7 tháng 3 năm 2017.
> Chương trình Medicare: Thanh toán tương lai bệnh nhân ngoại trú và Trung tâm phẫu thuật cấp cứu Hệ thống thanh toán và Chương trình báo cáo chất lượng. Đăng ký Liên bang. https://www.federalregister.gov/documents/2017/07/20/2017-14883/medicare-program-hospital-outpatient-prospective-payment-and-ambulatory-surgical-center-payment. Xuất bản ngày 20 tháng 7 năm 2017.