Medicare và một số công ty bảo hiểm y tế tư nhân trả tiền nhập viện cho những người thụ hưởng của họ bằng cách sử dụng hệ thống thanh toán DRG . Mỗi lần bạn được nhận vào bệnh viện nội trú, bệnh viện đó chỉ định DRG cho bệnh viện đó. Bệnh viện được trả một khoản tiền cố định cho DRG đó, bất kể số tiền nó thực sự chi tiêu cho bạn. Nếu một bệnh viện có thể điều trị hiệu quả cho bạn với số tiền ít hơn Medicare thanh toán cho DRG của bạn, thì bệnh viện sẽ kiếm tiền cho việc nhập viện đó.
Nếu bệnh viện dành nhiều tiền chăm sóc cho bạn hơn là Medicare cung cấp tiền cho DRG của bạn, thì bệnh viện sẽ mất tiền khi nhập viện.
Tìm hiểu thêm về điều này trong “ DRG 101: DRG là gì và hoạt động như thế nào? ”
Để tìm hiểu xem bệnh viện được trả bao nhiêu cho bất kỳ lần nhập viện cụ thể nào, trước tiên bạn phải biết DRG được chỉ định cho việc nhập viện đó. Ngoài ra, bạn phải biết tỷ lệ pha trộn của bệnh viện. Hãy gọi cho phòng thanh toán, kế toán hoặc phòng quản lý hồ sơ của bệnh viện và yêu cầu tỷ lệ pha trộn của Medicare là bao nhiêu.
Tìm ra số tiền mà một bệnh viện được trả cho một DRG đã cho
Mỗi DRG được gán một trọng số tương đối dựa trên số lượng tài nguyên trung bình cần để chăm sóc cho một bệnh nhân được chỉ định cho DRG đó. Bạn có thể tìm kiếm trọng lượng tương đối cho DRG cụ thể của bạn bằng cách tải xuống biểu đồ do Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid cung cấp theo các hướng dẫn sau:
- Truy cập trang web này trên trang web CMS.
- Cuộn xuống cuối trang. Tìm khu vực có tiêu đề “Tải xuống”.
- Tải xuống bảng 5.
- Mở tệp hiển thị thông tin dưới dạng bảng tính Excel (tệp kết thúc bằng “.xlsx”.)
- Cột có nhãn “trọng số” cho biết khối lượng tương đối của mỗi DRG.
Trọng lượng tương đối trung bình là 1,0. DRG có trọng lượng tương đối nhỏ hơn 1.0 ít tốn kém tài nguyên để điều trị và thường ít tốn kém hơn để điều trị. DRG có trọng lượng tương đối hơn 1.0 thường đòi hỏi nhiều nguồn lực hơn để điều trị và tốn kém hơn để điều trị. Trọng lượng tương đối càng cao thì càng cần nhiều nguồn lực hơn để điều trị bệnh nhân với DRG đó.
Để tìm ra số tiền mà bệnh viện của bạn đã được thanh toán cho việc nhập viện của bạn, bạn phải nhân số lượng tương đối của DRG với tỷ lệ pha trộn của bệnh viện. Dưới đây là ví dụ về bệnh viện có tỷ lệ pha trộn là 6.000 đô la khi trọng lượng tương đối của DRG là 1,3:
$ 6.000 X 1.3 = $ 7,800. Bệnh viện của bạn đã được trả $ 7,800 cho nhập viện của bạn.
Tỷ lệ pha trộn của bệnh viện hoạt động như thế nào?
Vì chi phí tài nguyên chăm sóc sức khỏe và lao động thay đổi trên toàn quốc và thậm chí từ bệnh viện đến bệnh viện, Medicare chỉ định một tỷ lệ pha trộn khác nhau cho mỗi và mọi bệnh viện chấp nhận Medicare. Ví dụ, một bệnh viện ở Manhattan, thành phố New York có thể có chi phí lao động cao hơn, chi phí cao hơn để duy trì cơ sở của nó, và chi phí tài nguyên cao hơn một bệnh viện ở Knoxville, Tennessee. Bệnh viện Manhattan có thể có tỷ lệ pha trộn cao hơn bệnh viện Knoxville.
Những yếu tố khác mà Medicare đưa vào quyết định tỷ lệ pha trộn của bệnh viện bao gồm đó có phải là bệnh viện dạy kèm với cư dân và thực tập hay không, dù ở khu vực nông thôn hay không và có quan tâm đến tỷ lệ người nghèo và không có bảo hiểm hay không. Mỗi thứ này có xu hướng tăng tỷ lệ pha trộn của bệnh viện.
Mỗi tháng Mười, Medicare chỉ định cho mỗi bệnh viện một tỷ lệ pha trộn mới. Bằng cách này, Medicare có thể điều chỉnh số tiền trả cho bất kỳ bệnh viện nào không chỉ dựa trên các xu hướng trên toàn quốc như lạm phát mà còn dựa trên xu hướng của khu vực. Ví dụ, khi một khu vực địa lý trở nên phát triển hơn, một bệnh viện trong khu vực đó có thể mất chỉ định nông thôn của nó.
Nguồn:
Đăng ký Liên bang, Chương trình Medicare; Hệ thống thanh toán tương lai của Bệnh viện nội trú cho Bệnh viện chăm sóc cấp tính và Bệnh viện chăm sóc dài hạn Các thay đổi chính sách hệ thống thanh toán tương lai và năm tài chính 2016; Sửa đổi các yêu cầu báo cáo chất lượng cho các nhà cung cấp cụ thể, bao gồm các thay đổi liên quan đến Chương trình khuyến khích sức khỏe điện tử ghi lại; Các phần mở rộng của Chương trình Bệnh viện Phụ thuộc Medicare, Chương trình Bệnh viện Nông thôn Nhỏ và Điều chỉnh Thanh toán Khối lượng Thấp cho Bệnh viện, 17/8/2015.