DRG, hoặc nhóm liên quan đến chẩn đoán, là cách Medicare và một số công ty bảo hiểm y tế phân loại chi phí nhập viện và xác định số tiền phải trả cho thời gian nằm viện của bệnh nhân. Thay vì trả bệnh viện cho những gì nó dành cho bệnh nhân nhập viện, Medicare trả cho bệnh viện một khoản tiền cố định dựa trên DRG hoặc chẩn đoán của bệnh nhân.
Nếu bệnh viện điều trị bệnh nhân trong khi chi tiêu ít hơn thanh toán DRG, nó sẽ tạo ra lợi nhuận. Nếu bệnh viện chi nhiều hơn số tiền thanh toán DRG cho bệnh nhân, bệnh nhân sẽ mất tiền.
Lý lịch
Nhiều năm trước, khi bạn ở lại bệnh viện, bệnh viện sẽ gửi hóa đơn đến Medicare hoặc công ty bảo hiểm của bạn bao gồm các khoản phí cho mỗi băng-cứu trợ, chụp X quang, tăm bông, bedpan và aspirin, cũng như tiền phòng mỗi ngày bạn ở trong bệnh viện. Điều này khuyến khích các bệnh viện để giữ cho bạn phải nhập viện càng lâu càng tốt và làm càng nhiều càng tốt cho bạn trong khi bạn đang ở trong bệnh viện. Xét cho cùng, bạn càng ở trong bệnh viện, tiền viện càng tốn nhiều tiền hơn. Bạn càng thực hiện nhiều thủ tục hơn khi nhập viện, càng có nhiều Band-Aids, X-quang và gạc rượu bạn đã sử dụng.
Khi chi phí chăm sóc sức khỏe tăng lên, chính phủ đã tìm cách kiểm soát chi phí trong khi khuyến khích các bệnh viện cung cấp dịch vụ chăm sóc hiệu quả hơn.
Kết quả là DRG.
Bắt đầu từ những năm 1980, DRG đã thay đổi cách Medicare thanh toán cho bệnh viện. Thay vì trả tiền cho mỗi ngày bạn đang ở trong bệnh viện và mỗi Band-Aid bạn sử dụng, Medicare trả một khoản tiền duy nhất cho việc nhập viện của bạn dựa trên DRG, dựa trên chẩn đoán của bạn (bao gồm chẩn đoán thứ phát, nếu có). các thủ tục liên quan, và tuổi tác và giới tính của bạn.
Ý tưởng là mỗi DRG bao gồm những bệnh nhân có chẩn đoán tương tự về mặt lâm sàng, và việc chăm sóc của họ cần một lượng tài nguyên tương tự để điều trị. Phát triển hệ thống này không phải là kỳ tích dễ dàng, như được giải thích bởi Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid .
Hệ thống DRG nhằm mục đích cơ bản cân bằng lợi nhuận của bệnh viện, bất kể bệnh viện ở đâu hoặc loại bệnh nhân nào được điều trị. Nhưng sự thiếu hiệu quả vẫn tồn tại trong hệ thống, dẫn đầu một số bệnh viện tập trung nguồn lực vào các dịch vụ có lợi nhuận cao hơn, mặc dù sử dụng DGR.
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng mở ra một số cải cách thanh toán mới cho Medicare, bao gồm các khoản thanh toán kèm theo và Tổ chức Chăm sóc có trách nhiệm (ACO). Nhưng DGR vẫn là cơ sở của hệ thống thanh toán bệnh viện Medicare.
Cách tính số tiền thanh toán DRG
Medicare bắt đầu bằng cách tính toán chi phí trung bình của các nguồn lực cần thiết để điều trị bệnh nhân Medicare trong một DRG cụ thể. Tỷ lệ cơ sở đó sau đó được điều chỉnh dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm chỉ số tiền lương cho một khu vực nhất định (ví dụ, bệnh viện ở NYC trả lương cao hơn bệnh viện ở nông thôn Kansas và được phản ánh trong tỷ lệ thanh toán mà mỗi bệnh viện nhận được cho cùng một DRG).
Đối với các bệnh viện ở Alaska và Hawaii, ngay cả phần không thanh toán của số tiền thanh toán cơ sở DRG được điều chỉnh bởi chi phí của yếu tố sống.
Ngoài ra còn có các điều chỉnh đối với thanh toán cơ sở DRG nếu bệnh viện đối xử với một số lượng lớn bệnh nhân không có bảo hiểm hoặc nếu đó là bệnh viện dạy học.
Cách hoạt động của DRG
Một phiên bản đơn giản như sau: Ông Koff và ông Flemm đều được nhận vào cùng một bệnh viện để điều trị viêm phổi . Ông Koff đã được điều trị và được thả ra trong hai ngày. Bệnh viện Flemm kéo dài 10 ngày.
Vì ông Koff và ông Flemm có cùng chẩn đoán, họ có cùng DRG. Dựa trên DRG đó, Medicare trả cho bệnh viện số tiền tương tự cho ông Koff như ông Flemm mặc dù bệnh viện đã chi nhiều tiền hơn 10 ngày chăm sóc cho ông Flemm hơn là chăm sóc hai ngày cho ông Koff.
Với DRG, Medicare thanh toán cho việc nhập viện dựa trên chẩn đoán bệnh nhân phải nhập viện để điều trị, không căn cứ vào số lượng bệnh viện đã điều trị cho bệnh nhân, thời gian bệnh nhân nhập viện hoặc số bệnh viện chăm sóc bệnh nhân .
Trong trường hợp của ông Koff, bệnh viện có thể đã tạo ra một khoản lợi nhuận nhỏ. Khoản thanh toán dựa trên DRG có lẽ lớn hơn một chút so với chi phí thực tế của kỳ nghỉ hai ngày của ông Koff.
Trong trường hợp của ông Flemm, bệnh viện có thể mất tiền. Nó chắc chắn chi phí bệnh viện nhiều hơn để chăm sóc cho ông Flemm trong 10 ngày so với thanh toán dựa trên DRG nó nhận được.
Tác động của DRGs
Hệ thống thanh toán DRG khuyến khích các bệnh viện trở nên hiệu quả hơn trong điều trị bệnh nhân và lấy đi sự khích lệ cho các bệnh viện để điều trị bệnh nhân quá mức . Tuy nhiên, đây là một con dao hai lưỡi như các bệnh viện hiện đang háo hức để xả bệnh nhân càng sớm càng tốt và đôi khi bị buộc tội thải bệnh nhân về nhà trước khi họ đủ khỏe mạnh để về nhà một cách an toàn.
Hiện nay, Medicare có các quy định tại chỗ phạt bệnh viện nếu bệnh nhân được tái nhập viện với cùng chẩn đoán trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện. Điều này có nghĩa là để ngăn cản các bệnh viện từ xả bệnh nhân trước khi họ đủ khỏe mạnh để được xuất viện.
Ngoài ra, trong một số DRG, bệnh viện phải chia sẻ một phần thanh toán DRG với cơ sở phục hồi chức năng hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà nếu bệnh nhân thải bệnh nhân đến cơ sở phục hồi nội trú hoặc hỗ trợ sức khỏe tại nhà.
Vì bệnh nhân có thể được xuất viện sớm hơn với các dịch vụ của cơ sở phục hồi nội trú hoặc chăm sóc sức khỏe tại nhà, bệnh viện rất mong muốn làm như vậy vì có nhiều khả năng thu lợi từ thanh toán DRG. Tuy nhiên, Medicare yêu cầu bệnh viện chia sẻ một phần thanh toán DRG với cơ sở phục hồi chức năng hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà để bù đắp các chi phí bổ sung liên quan đến các dịch vụ đó.
Xem danh sách DRG
Danh sách DRG hiện tại (tính đến năm 2017) có sẵn tại đây.
Tìm hiểu thêm về DRG
DRG của bạn được xác định như thế nào?
DRG xác định bao nhiêu bệnh viện được trả tiền?
> Nguồn:
> Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid, PPS nội trú cấp tính.
> Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid, Thiết kế và Phát triển Nhóm liên quan Chẩn đoán . Tháng 10 năm 2016.
> Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid, Chương trình Giảm Giảm Bệnh viện. Tháng 4 năm 2016.
> New England Tạp chí Y học Catalyst. Cải thiện ưu đãi bệnh viện với dữ liệu chi phí tốt hơn. Ngày 10 tháng 4 năm 2017.