Medicare và nhiều công ty bảo hiểm y tế chi trả cho các bệnh viện sử dụng DRG, hoặc các nhóm liên quan đến chẩn đoán . Điều này có nghĩa là bệnh viện được thanh toán dựa trên chẩn đoán của bệnh nhân được chấp nhận thay vì dựa trên những gì nó thực sự dành cho bệnh nhân nhập viện.
Nếu một bệnh viện có thể điều trị bệnh nhân trong khi chi tiêu ít tiền hơn so với thanh toán DRG cho bệnh đó, bệnh viện sẽ tạo ra lợi nhuận.
Nếu, trong khi điều trị bệnh nhân nhập viện, bệnh viện chi nhiều tiền hơn thanh toán DRG, bệnh viện sẽ mất tiền khi nhập viện của bệnh nhân đó. Điều này có nghĩa là để kiểm soát chi phí chăm sóc sức khỏe bằng cách khuyến khích sự chăm sóc hiệu quả của bệnh nhân nhập viện.
Tại sao bạn nên chăm sóc DRG được xác định như thế nào
Nếu bạn là bệnh nhân, hãy hiểu những điều cơ bản về những yếu tố tác động đến việc phân công DRG của bạn có thể giúp bạn hiểu rõ hơn về hóa đơn bệnh viện, công ty bảo hiểm y tế hoặc Medicare của bạn trả tiền, hoặc lý do bạn được chỉ định một DRG cụ thể.
Nếu bạn là bác sĩ chứ không phải là bệnh nhân, hiểu quy trình chỉ định DRG có thể giúp bạn hiểu cách tài liệu của bạn trong hồ sơ y tế tác động đến DRG và những gì Medicare sẽ hoàn trả cho việc nhập viện của bệnh nhân. Nó cũng sẽ giúp bạn hiểu tại sao các lập trình viên và nhân viên tuân thủ hỏi bạn những câu hỏi mà họ yêu cầu.
Các bước để xác định DRG
Đây là một cách đơn giản hóa các bước cơ bản mà một coder của bệnh viện sử dụng để xác định DRG của một bệnh nhân nhập viện. Điều này không chính xác như thế nào coder hiện nó; trong thế giới thực, các lập trình viên có rất nhiều trợ giúp từ phần mềm.
- Xác định chẩn đoán chính cho việc nhập viện của bệnh nhân.
- Xác định có hay không có một thủ tục phẫu thuật.
- Xác định xem có bất kỳ điều kiện hay biến chứng nào đáng kể. Tình trạng hôn mê là một vấn đề y tế bổ sung xảy ra cùng lúc với vấn đề y tế chính. Nó có thể là một vấn đề liên quan, hoặc hoàn toàn không liên quan.
Một ví dụ
Hãy nói rằng bà già Gomez đến bệnh viện với một cổ xương đùi bị gãy, được biết đến phổ biến hơn như một hông bị gãy . Cô yêu cầu phẫu thuật và trải qua một sự thay thế toàn bộ hông . Trong khi cô đang hồi phục sau ca phẫu thuật hông, bệnh tim mạn tính của cô bùng lên và cô phát triển suy tim sung huyết cấp tính. Cuối cùng, các bác sĩ của cô nhận được suy tim của bà Gomez dưới sự kiểm soát, cô ấy chữa bệnh tốt, và cô ấy được đưa đến một cơ sở phục hồi nội trú để điều trị vật lý chuyên sâu trước khi trở về nhà.
Chẩn đoán chính của bà Gomez là gãy xương đùi. Thủ tục phẫu thuật của cô có liên quan đến chẩn đoán chính của cô và là một sự thay thế toàn bộ hông. Ngoài ra, cô có một tình trạng comorbid lớn: suy tim sung huyết tâm thu cấp tính.
Khi người lập trình cắm tất cả thông tin này vào phần mềm, phần mềm sẽ nhổ ra DRG 469, có tiêu đề “Thay thế phần lớn hoặc Reattachment of Extremity Lower With MCC”.
Thông tin thêm về Bước 1: Chẩn đoán chính
Phần quan trọng nhất của việc chỉ định DRG là nhận được chẩn đoán chính xác. Điều này có vẻ đơn giản nhưng có thể khó khăn, đặc biệt là khi một bệnh nhân có nhiều vấn đề y tế khác nhau xảy ra cùng một lúc. Theo CMS , “Chẩn đoán chính là điều kiện được thiết lập sau khi nghiên cứu chịu trách nhiệm chính cho việc nhập học.”
Chẩn đoán chính phải là một vấn đề hiện diện khi bạn được nhập viện; nó không thể là thứ được phát triển sau khi bạn nhập học. Điều này có thể khó khăn vì đôi khi bác sĩ của bạn không biết điều gì thực sự sai với bạn khi bạn được nhập viện.
Ví dụ, có thể bạn đã nhập viện với đau bụng, nhưng bác sĩ không biết nguyên nhân gây đau. Phải mất một chút thời gian để xác định rằng bạn bị ung thư đại tràng và ung thư đại tràng là nguyên nhân gây ra cơn đau của bạn. Kể từ khi ung thư đại tràng đã có mặt khi nhập viện, mặc dù bác sĩ không biết điều gì đã gây ra cơn đau khi bạn được thừa nhận, ung thư đại tràng có thể được chỉ định làm chẩn đoán chính của bạn.
Thông tin thêm về Bước 2: Thủ tục phẫu thuật
Mặc dù điều này dường như bị cắt và khô, giống như hầu hết mọi thứ về bảo hiểm y tế và Medicare, nó không phải. Có một vài quy tắc xác định liệu thủ tục phẫu thuật có ảnh hưởng đến DRG hay không.
Thứ nhất, Medicare định nghĩa những gì được tính là một thủ thuật phẫu thuật cho mục đích gán DRG, và những gì không được tính là một thủ thuật phẫu thuật. Một số điều có vẻ như thủ tục phẫu thuật cho bệnh nhân có thủ tục không thực sự được tính là thủ thuật phẫu thuật khi chỉ định DRG của bạn.
Thứ hai, điều quan trọng là phải biết liệu quy trình phẫu thuật được đề cập có nằm trong cùng một danh mục chẩn đoán chính như chẩn đoán chính hay không. Mỗi chẩn đoán chính là một phần của một loại chẩn đoán chính, gần như dựa trên các hệ thống cơ thể. Nếu Medicare coi quy trình phẫu thuật của bạn nằm trong cùng một loại chẩn đoán chính như chẩn đoán chính của bạn, DRG của bạn sẽ khác so với khi Medicare xem xét quy trình phẫu thuật của bạn không liên quan đến chẩn đoán chính của bạn. Trong ví dụ trên với bà Gomez, Medicare xem xét phẫu thuật thay thế hông và hông bị gãy trong cùng một loại chẩn đoán chính.
Thông tin thêm về Bước 3: Điều kiện và biến chứng Comorbid
Vì nó sử dụng nhiều tài nguyên hơn và có thể tốn nhiều tiền hơn để chăm sóc cho một bệnh nhân như bà Gomez, người có cả hông bị vỡ và suy tim sung huyết cấp tính hơn là chăm sóc bệnh nhân bị gãy hông và không có vấn đề gì khác vào tài khoản. Medicare thậm chí còn phân biệt giữa các tình trạng hôn mê cấp tính như suy tim sung huyết hoặc nhiễm trùng huyết, và các điều kiện không hấp thu quá lớn như bùng phát COPD mạn tính do các điều kiện comorbid chính đòi hỏi nhiều nguồn lực hơn để điều trị hơn so với các điều kiện không hấp thu . Trong những trường hợp như thế này, có thể có ba DRG khác nhau, được gọi là một bộ ba DRG:
- DRG trả thấp hơn cho chẩn đoán chính mà không có bất kỳ điều kiện hay biến chứng nào của bệnh.
- Một DRG trung bình trả tiền cho chẩn đoán chính với một tình trạng comorbid không quá lớn. Điều này được biết đến như một DRG với CC hoặc một c omndid c ondition.
- DRG trả tiền cao hơn cho chẩn đoán chính với một tình trạng comorbid chính, được gọi là DRG với một MCC hoặc m ajor c omorbid c ondition.
Nếu bạn là bác sĩ nhận câu hỏi từ người lập trình hoặc bộ phận tuân thủ, nhiều câu hỏi trong số này sẽ nhằm xác định xem bệnh nhân đã được điều trị cho CC hay MCC trong thời gian nằm viện của họ ngoài việc được điều trị cho hiệu trưởng hay không chẩn đoán.
Nếu bạn là một bệnh nhân nhìn vào hóa đơn của bạn hoặc giải thích về lợi ích và công ty bảo hiểm y tế của bạn thanh toán cho bệnh viện dựa trên hệ thống thanh toán DRG, bạn sẽ thấy điều này được phản ánh trong tiêu đề DRG bạn đã được chỉ định. Tiêu đề DRG bao gồm “với MCC” hoặc “với CC” có nghĩa là ngoài việc điều trị chẩn đoán chính mà bạn đã nhập viện, bệnh viện còn sử dụng các nguồn lực của nó để điều trị tình trạng comorbid trong thời gian nằm viện của bạn.