Lỗ hổng, hoặc khoảng cách bảo hiểm, là một trong những phần gây tranh cãi nhất về phúc lợi thuốc theo toa Medicare Phần D và quan tâm đến nhiều người đã tham gia chương trình thuốc Part D. Tin tốt là nó giảm dần và đến năm 2020, bạn sẽ trả 25% cho các loại thuốc bạn trả khi bạn đã được khấu trừ (nếu có).
Chạm vào lỗ Donut
Mặc dù tất cả các kế hoạch thuốc theo toa phải giải thích khoảng cách bảo hiểm trong tài liệu và quảng cáo của họ, nó gây sốc cho nhiều người đăng ký khi họ đột ngột thực hiện khoản đồng thanh toán hoặc trả 25% chi phí thuốc để thanh toán phần trăm lớn hơn một khi họ vào bánh rán lỗ.
Tuy nhiên, không phải tất cả mọi người trên Medicare sẽ nhập khoảng cách bảo hiểm và nếu bạn hội đủ điều kiện để được trợ giúp thêm trong việc thanh toán chi phí Medicare Phần D của bạn, bạn cũng sẽ không rơi vào lỗ bánh donut.
Cách Donut Hole hoạt động
Đây là chương trình kê toa thuốc theo Phần D tiêu chuẩn theo yêu cầu của Medicare vào năm 2018:
- Nếu quý vị tham gia chương trình thuốc theo toa của Medicare, quý vị có thể phải trả tới $ 405 chi phí thuốc đầu tiên của mình, tùy theo chương trình của quý vị. Điều này được gọi là khoản khấu trừ . Một số kế hoạch không có khoản khấu trừ.
- Trong giai đoạn bảo hiểm ban đầu (sau khi khấu trừ được đáp ứng, giả định kế hoạch có khấu trừ), bạn thanh toán khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm và gói thuốc Phần D của bạn thanh toán phần cho mỗi loại thuốc được đài thọ cho đến khi số tiền kết hợp của bạn (bao gồm cả khoản khấu trừ) 3.750 đô la.
- Khi quý vị và chương trình thuốc Phần D của quý vị đã chi $ 3,750 cho các loại thuốc được đài thọ, quý vị sẽ ở trong lỗ bánh donut (vì số tiền mà chương trình của quý vị thanh toán cũng được tính, quý vị sẽ không phải chi tiêu nhiều vào thuốc mua túi này chi phí khi bạn đạt đến lỗ bánh donut). Trước năm 2011, bạn phải trả toàn bộ chi phí thuốc theo toa của bạn trong khi ở trong lỗ bánh rán. Tuy nhiên, bắt đầu từ năm 2011, giảm giá bắt đầu áp dụng cho chi phí của thuốc trong khi người đăng ký ở trong lỗ bánh rán. Vào năm 2018, quý vị không phải trả quá 35 phần trăm chi phí của thuốc theo toa có nhãn hiệu được bảo hiểm trong khi trong lỗ bánh rán, và 44 phần trăm chi phí của thuốc gốc được đài thọ.
- Lỗ bánh donut tiếp tục cho đến khi tổng chi phí xuất túi của bạn đạt tới $ 5,000. Khoản chi tiêu xuất túi hàng năm này bao gồm số tiền khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm hàng năm của bạn, và nó cũng bao gồm giảm giá của nhà sản xuất đối với các loại thuốc bạn nhận được trong khoảng thời gian bảo hiểm (vì vậy mặc dù bạn trả 35% chi phí của thương hiệu tên thuốc trong khi trong lỗ bánh rán vào năm 2018, 85 phần trăm chi phí của thuốc được tính vào chi phí xuất túi của bạn, giúp bạn thoát ra khỏi lỗ bánh rán sớm hơn).
- Khi chi tiêu thuốc của quý vị đạt $ 5,000, khoảng cách bảo hiểm kết thúc và chương trình thuốc của quý vị thanh toán hầu hết các chi phí của các loại thuốc được đài thọ cho phần còn lại của năm. Sau đó, bạn sẽ chịu trách nhiệm cho một khoản đồng thanh toán nhỏ (3,35 đô la hoặc 8,35 đô la, tùy thuộc vào việc loại thuốc đó là thương hiệu chung hay thương hiệu ưa thích) hoặc đồng bảo hiểm (5 phần trăm chi phí), tùy theo điều kiện nào tuyệt vời. Mức này, khi bạn chỉ trả một phần rất nhỏ chi phí thuốc của bạn, được gọi là phạm vi bảo hiểm thảm khốc .
Các chi phí nêu trên chỉ bao gồm chi phí thuốc theo toa. Chúng không bao gồm phí bảo hiểm hàng tháng mà quý vị thanh toán cho chương trình thuốc theo toa.
Mức độ phù hợp có thể khác nhau tùy thuộc vào kế hoạch của bạn
Điều quan trọng là phải hiểu rằng chương trình thuốc theo toa Phần D của quý vị có thể khác với chương trình Medicare tiêu chuẩn chỉ khi chương trình cung cấp cho quý vị một phúc lợi tốt hơn. Ví dụ: chương trình của bạn có thể loại bỏ hoặc giảm số tiền được khấu trừ. Và chương trình của quý vị có thể thanh toán cho các loại thuốc có tên thương hiệu chung hoặc được ưu tiên trong khoảng cách bảo hiểm.
Cải cách sức khỏe và Medicare Phần D
Mục 3301 của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng , được ký thành luật ngày 23 tháng 3 năm 2010, thực hiện các thay đổi đối với Medicare Phần D để giảm chi phí xuất túi của bạn khi bạn đến lỗ bánh bao, bao gồm:
- Trong năm 2010, nếu bạn có các khoản chi phí trong khoảng cách bảo hiểm, bạn sẽ nhận được khoản chiết khấu $ 250 từ Medicare.
- Bắt đầu từ năm 2011, nếu bạn đạt đến lỗ bánh donut, bạn được giảm giá 50% trên tổng chi phí của các loại thuốc thương hiệu trong khi ở khoảng trống.
- Medicare bắt đầu giảm dần các khoản giảm giá bổ sung về chi phí của cả thuốc thương hiệu và thuốc gốc, từ năm 2012 trở đi. Kể từ năm 2018, bạn trả 35% chi phí của các loại thuốc có nhãn hiệu trong khi ở trong lỗ bánh rán và 44% chi phí của thuốc gốc.
Đến năm 2020, thay vì trả 100% chi phí thuốc theo toa của bạn, trách nhiệm của bạn sẽ là 25%, cho dù là thương hiệu hay chung chung.
Ví dụ về Medicare Phần D
Để hiểu rõ hơn lượng thuốc theo toa có thể làm bạn tốn bao nhiêu cho Medicare D, dưới đây là một số ví dụ:
Charley Smith
Charley Smith dùng ba loại thuốc để điều trị huyết áp cao và cholesterol cao. Các loại thuốc này sẽ tốn khoảng 1.200 đô la vào năm 2018. Charley đang chuyển sang chương trình thuốc theo toa của Medicare có mức phí bảo hiểm thấp và cung cấp phúc lợi thuốc Medicare tiêu chuẩn, bao gồm khoản khấu trừ và không có bảo hiểm thuốc trong lỗ bánh rán.
Đây là những gì thuốc theo toa của ông sẽ chi phí trong kế hoạch ông đã chọn:
- Charley sẽ trả một khoản khấu trừ là $ 405 .
- Sau đó, anh ta sẽ trả 25 phần trăm (đồng bảo hiểm) của chi phí còn lại $ 795 cho thuốc của mình ($ 1200 - $ 405 = $ 795). Chi phí xuất túi bổ sung của anh ta trong thời gian bảo hiểm ban đầu này sẽ là $ 199 . ($ 795 x 25 phần trăm = $ 199).
- Vì Charley đã không đạt đến giới hạn bảo hiểm ban đầu $ 3,750, anh ta sẽ không vào lỗ bánh donut.
Tổng chi phí thuốc theo toa được ước tính hàng năm của Charley với chương trình Medicare Part D sẽ là $ 405 (khấu trừ) + $ 199 (25 phần trăm tiền bảo hiểm thuốc) = $ 604 (cộng phí bảo hiểm hàng tháng cho chương trình Medicare Part D) .
Mary Jones
Mary Jones có ba loại thuốc để điều trị bệnh tiểu đường loại 2, huyết áp cao và cholesterol cao - tất cả các loại thuốc thương hiệu. Các loại thuốc này sẽ trị giá khoảng 4.500 đô la vào năm 2018. Mary đã tham gia một chương trình thuốc theo toa của Medicare cung cấp phúc lợi thuốc Medicare tiêu chuẩn , bao gồm khoản khấu trừ và không có bảo hiểm cho thuốc gốc trong lỗ bánh rán.
Đây là những gì thuốc theo toa của cô sẽ chi phí trong kế hoạch cô đã chọn:
- Mary sẽ trả một khoản khấu trừ là $ 405 .
- Sau đó, cô sẽ trả 25 phần trăm chi phí thuốc của mình cho giá trị trị giá $ 3,345 tiếp theo (đó là số tiền $ 3,750 trừ đi khoản khấu trừ 405 đô la) cho đến khi cô đạt đến khoảng cách bảo hiểm. Chi phí xuất túi bổ sung của cô trong thời gian bảo hiểm ban đầu này sẽ vào khoảng $ 836 (từ $ 3,345 lần 25 phần trăm = $ 836,25).
- Kể từ khi Mary đã đạt được $ 3.750 trong chi tiêu ma túy ($ 405 + $ 3,345 = $ 3,750), cô ấy sẽ vào lỗ bánh rán. Trước năm 2011, Mary sẽ chịu trách nhiệm cho 100% chi phí của mình vào thời điểm này. Tuy nhiên, vì tất cả các loại thuốc của Mary là tên thương hiệu, cô ấy sẽ chỉ phải trả khoảng 35% chi phí thuốc trong khi ở trong lỗ bánh. Cô cần phải tích lũy thêm 1.250 đô la chi phí thuốc trước khi ra khỏi lỗ bánh rán, nhưng cả chi phí của chính cô (35% chi phí của thuốc) và giảm giá 50% mà nhà sản xuất thuốc cung cấp sẽ tính vào khoảng 1.250 đô la. Vì vậy, trong khi đó sẽ mất khoảng $ 1.470 trong tổng chi phí thuốc ($ 1.250 chia cho 85 phần trăm), Mary sẽ chỉ phải trả khoảng $ 515 ra khỏi túi của mình trong khi trong lỗ bánh rán (35 phần trăm của $ 1,470).
Tổng chi phí thuốc theo toa hàng năm ước tính của Mary cho năm với chương trình Medicare Part D sẽ là $ 405 (khấu trừ) + $ 836 (25 phần trăm tiền thuốc bảo hiểm của bà trước lỗ donut) + $ 515 (những gì bà phải thanh toán trong khi trong lỗ bánh rán) = $ 1,756 (cộng với phí bảo hiểm hàng tháng của mình cho chương trình Medicare Part D).
> Nguồn:
> Medicare.gov. Chi phí trong khoảng cách bảo hiểm.
> Medicare.gov. Tiết kiệm ma túy hơn đến năm 2020.
> Medicare.gov. Tiết kiệm chi phí thuốc.
> Medicare.gov. Được khấu trừ hàng năm cho các kế hoạch thuốc.
> U .S. Hạ viện. Đạo luật Bảo vệ Bệnh nhân và Chăm sóc Giá cả phải chăng, Mục 3301 . Được ban hành ngày 23 tháng 3 năm 2010.