Lựa chọn ưu tiên trong bảo hiểm y tế xảy ra khi người bệnh, hoặc những người có nguy cơ cao hơn đối với hãng bảo hiểm, mua bảo hiểm y tế trong khi những người khỏe mạnh không mua bảo hiểm. Lựa chọn có hại cũng có thể xảy ra nếu người bệnh nặng mua bảo hiểm y tế nhiều hơn hoặc các chương trình sức khỏe mạnh mẽ hơn trong khi những người khỏe mạnh mua ít bảo hiểm hơn.
Lựa chọn sai khiến công ty bảo hiểm có nguy cơ mất tiền thông qua các khiếu nại cao hơn dự đoán.
Nếu lựa chọn bất lợi được phép tiếp tục không được kiểm soát, các công ty bảo hiểm y tế sẽ trở nên thua lỗ và cuối cùng đi ra khỏi kinh doanh.
Cách hoạt động của lựa chọn quảng cáo
Đây là một ví dụ đơn giản hóa. Giả sử một công ty bảo hiểm y tế bán một hội viên chương trình sức khỏe với giá 500 đô la mỗi tháng. Những người đàn ông 20 tuổi khỏe mạnh có thể xem phí bảo hiểm hàng tháng đó và nghĩ, “Heck, nếu tôi không có bảo hiểm , tôi có lẽ sẽ không chi 500 đô la suốt cả năm cho việc chăm sóc sức khỏe. Tôi sẽ không lãng phí tiền của tôi vào phí bảo hiểm hàng tháng 500 đô la khi cơ hội mà tôi cần phẫu thuật hoặc thủ tục chăm sóc sức khỏe đắt tiền quá nhỏ. ”
Trong khi đó, một bệnh nhân tiểu đường béo phì 64 tuổi mắc bệnh tim có khả năng xem xét mức phí bảo hiểm hàng tháng là 500 đô la và nghĩ rằng “Wow, chỉ với 500 đô la mỗi tháng, công ty bảo hiểm sức khỏe này sẽ thanh toán phần lớn các hóa đơn chăm sóc sức khỏe của tôi trong năm ! Ngay cả sau khi trả tiền khấu trừ , bảo hiểm này vẫn còn rất nhiều.
Tôi đang mua nó! ”
Lựa chọn bất lợi này dẫn đến thành viên của chương trình sức khỏe bao gồm chủ yếu là những người có vấn đề về sức khỏe, họ nghĩ rằng họ có thể chi tiêu hơn 500 đô la mỗi tháng nếu họ phải trả hóa đơn chăm sóc sức khỏe của chính họ. Bởi vì chương trình sức khỏe chỉ nhận $ 500 mỗi tháng cho mỗi thành viên nhưng đang thanh toán hơn $ 500 mỗi tháng cho mỗi thành viên trong các khiếu nại, chương trình sức khỏe mất tiền.
Nếu công ty bảo hiểm y tế không làm điều gì đó để ngăn chặn sự lựa chọn bất lợi này, thì cuối cùng nó sẽ mất rất nhiều tiền, nó sẽ không thể tiếp tục trả tiền.
Làm thế nào các kế hoạch y tế ngăn chặn lựa chọn trái phép
Có một số cách mà các công ty bảo hiểm y tế có thể tránh hoặc không khuyến khích lựa chọn bất lợi. Tuy nhiên, các quy định của chính phủ ngăn cản các công ty bảo hiểm y tế sử dụng một số phương pháp này và hạn chế sử dụng các phương pháp khác.
Trong một thị trường bảo hiểm y tế không được kiểm soát , các công ty bảo hiểm y tế sẽ sử dụng bảo lãnh để cố gắng tránh sự lựa chọn bất lợi. Trong quá trình bảo lãnh, người bảo lãnh kiểm tra lịch sử y tế của người nộp đơn, nhân khẩu học, tuyên bố trước và lựa chọn lối sống. Nó cố gắng xác định rủi ro mà công ty bảo hiểm sẽ phải đối mặt trong việc bảo đảm người nộp đơn xin bảo hiểm y tế.
Sau đó, công ty bảo hiểm có thể quyết định không bán bảo hiểm y tế cho người có rủi ro quá lớn hoặc phải trả phí bảo hiểm cao hơn một người có mức rủi ro cao hơn. Ngoài ra, một công ty bảo hiểm y tế có thể hạn chế rủi ro bằng cách đặt giới hạn hàng năm hoặc toàn thời gian cho số tiền bảo hiểm mà họ cung cấp, bằng cách loại trừ các điều kiện tồn tại từ bảo hiểm hoặc bằng cách loại trừ các loại sản phẩm hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe đắt tiền nhất định.
Tại Hoa Kỳ, các công ty bảo hiểm y tế không được phép sử dụng hầu hết các kỹ thuật này. Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng
- cấm các công ty bảo hiểm y tế từ chối bán bảo hiểm y tế cho những người có điều kiện tồn tại từ trước.
- cấm các công ty bảo hiểm tính phí cho những người có tình trạng đã tồn tại nhiều hơn là chi phí cho những người khỏe mạnh.
- cấm các chương trình sức khỏe áp dụng các khoản tiền trợ cấp hàng năm hoặc toàn thời gian cho các phúc lợi.
- yêu cầu các kế hoạch y tế để trang trải một bộ thống nhất các lợi ích sức khỏe thiết yếu; các chương trình sức khỏe không thể loại trừ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đắt tiền nhất định hoặc các sản phẩm từ bảo hiểm.
- cơ bản loại bỏ bảo lãnh cho bảo hiểm sức khỏe toàn diện y tế lớn (mặc dù bảo lãnh vẫn được phép cho bảo hiểm sức khỏe ngắn hạn và bảo hiểm chăm sóc dài hạn .)
Mặc dù Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã loại bỏ nhiều công cụ bảo hiểm y tế được sử dụng để ngăn chặn việc lựa chọn bất lợi, nó đã thiết lập các phương tiện khác để giúp ngăn chặn sự lựa chọn không được kiểm soát.
- Nó đòi hỏi tất cả cư dân hợp pháp của Hoa Kỳ phải có bảo hiểm y tế hoặc phải trả tiền phạt thuế . Điều này khuyến khích những người trẻ tuổi, khỏe mạnh hơn có thể bị cám dỗ để tiết kiệm tiền bằng cách đi mà không có bảo hiểm y tế để ghi danh vào một chương trình sức khỏe. Nếu họ không đăng ký, họ sẽ phải trả tiền phạt nặng .
- Nó cung cấp trợ cấp để giúp những người có thu nhập trung bình mua bảo hiểm y tế trên sàn giao dịch bảo hiểm y tế để họ có nhiều khả năng đăng ký tham gia chương trình bảo hiểm y tế hơn.
- Nó đặt ra những hạn chế khi người ta được phép ghi danh vào một kế hoạch y tế để mọi người không thể chờ đợi để mua bảo hiểm y tế cho đến khi họ bị bệnh và biết họ sẽ phát sinh chi phí chăm sóc sức khỏe. Mọi người chỉ được phép đăng ký bảo hiểm y tế trong thời gian đăng ký mở hàng năm vào mỗi mùa thu hoặc trong một khoảng thời gian đăng ký đặc biệt có giới hạn thời gian được kích hoạt bởi các sự kiện nhất định như mất bảo hiểm sức khỏe theo công việc , kết hôn hoặc ly hôn hoặc chuyển ra khỏi khu vực.
- Nó cho phép một thời gian chờ đợi ngắn giữa thời gian ai đó ghi danh vào bảo hiểm y tế và bảo hiểm thời gian bắt đầu.
- Nó cho phép các công ty bảo hiểm y tế tính phí người hút thuốc lên đến 50% phí bảo hiểm cao hơn người không hút thuốc.
- Nó cho phép các công ty bảo hiểm y tế tính phí người cao gấp 3 lần so với người trẻ tuổi vì người cao tuổi có xu hướng có nhiều chi phí y tế hơn những người trẻ tuổi, vì vậy có nguy cơ cao hơn cho công ty bảo hiểm.
- Nó thiết lập các mức độ bao phủ thống nhất dựa trên giá trị actuarial , cho phép các công ty bảo hiểm tính phí nhiều hơn cho các kế hoạch y tế với giá trị actuarial cao hơn. Các gói bạch kim có giá cao hơn các kế hoạch bằng đồng , vì vậy người tiêu dùng muốn có mức độ bao phủ mạnh mẽ hơn được cung cấp bởi một kế hoạch bạch kim phải trả nhiều tiền hơn để có được nó.
Nguồn:
Vấn đề lựa chọn bất lợi và trao đổi bảo hiểm y tế theo luật chăm sóc hợp lý . Hiệp hội quốc gia của Ủy viên bảo hiểm.
Kế hoạch thị trường đặt bảo hiểm y tế của bạn như thế nào. HealthCare.gov