Bất cứ ai mắc bệnh động mạch vành (CAD) cần phải điều trị y tế tích cực và thay đổi yếu tố nguy cơ, cả hai đều để giảm nguy cơ đau tim và kiểm soát các triệu chứng đau thắt ngực (nếu có).
Đôi khi điều trị y tế một mình là không đủ, và điều trị revascularization là cần thiết. Revascularization có nghĩa là các khu vực của tắc nghẽn đáng kể trong các động mạch vành được giảm nhẹ với nong mạch và stent , hoặc với phẫu thuật bắc cầu (còn gọi là ghép động mạch vành, hoặc CABG).
Vì vậy, ở bất kỳ người nào được chẩn đoán mắc bệnh CAD, bác sĩ và bệnh nhân nên cân nhắc hai câu hỏi. Đầu tiên, liệu pháp y tế có đủ hay không, hoặc nên tái tạo mạch máu cũng được thực hiện? Thứ hai, nếu khuyến khích tuần hoàn mạch máu, nó nên được stenting, hoặc với CABG?
Khi được Revascularization đề nghị?
Trong hầu hết những người có CAD, điều trị y tế , cùng với những thay đổi lối sống thích hợp để cải thiện nguy cơ tim mạch , nên là cách tiếp cận của sự lựa chọn. Cụ thể, ở những người bị đau thắt ngực ổn định (đau thắt ngực có thể dự đoán được khi khởi phát, và chỉ xảy ra trong những trường hợp cụ thể như tập thể dục), liệu pháp y tế có hiệu quả như tuần hoàn trong phòng ngừa đau tim và giảm nguy cơ tử vong tim mạch. Vì vậy, liệu pháp y tế trong những trường hợp như vậy hầu như luôn là phương pháp điều trị lựa chọn.
Tuy nhiên, liệu pháp tuần hoàn hóa trị thường là lựa chọn tốt hơn trong một số trường hợp. Bao gồm các:
- Những người bị nhồi máu cơ tim được gọi là nhồi máu cơ tim cấp cao ST-Segment (STEMI) .
- Những người bị chứng đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không ST (NSTEMI) , người không trở nên ổn định nhanh chóng với liệu pháp y tế tích cực.
- Những người bị đau thắt ngực ổn định không được kiểm soát đầy đủ mặc dù điều trị y tế tối đa, hoặc những người không thể chịu đựng được điều trị y tế cần thiết để kiểm soát nó.
- Những người có giải phẫu CAD đặt chúng vào một thể loại nơi tái tạo mạch máu có nhiều khả năng hơn so với liệu pháp y tế để cải thiện sự sống còn. Chúng bao gồm những người có tắc nghẽn đáng kể trong động mạch vành chính bên trái của họ, và những người có tắc nghẽn đáng kể trong tất cả ba động mạch vành chính - bên phải, trái phía trước giảm dần và động mạch vòng trái. Tìm hiểu thêm về giải phẫu động mạch vành .
Khi nào Stent được ưu tiên hơn CABG?
Một khi nó được quyết định rằng revascularization là cần thiết, quyết định tiếp theo là liệu sử dụng nong mạch và stenting, hoặc CABG.
Stenting thường được ưu tiên hơn CABG ở bệnh nhân STEMI, vì đó là cách nhanh hơn để mở động mạch vành bị tắc. Stenting cũng thường được ưu tiên ở những người có các dạng hội chứng mạch vành cấp tính khác (ACS, chẳng hạn như NSTEMI hoặc đau thắt ngực không ổn định), khi mở nhanh động mạch vành bị tắc được coi là cần thiết.
Ở những người bị đau thắt ngực ổn định đã thất bại với điều trị y khoa, stenting thường được ưu tiên cho những người có CAD liên quan đến một động mạch vành duy nhất.
Ở những người bị đau thắt ngực ổn định cần tái mạch máu và có CAD 2 tàu, stenting cũng thường được khuyến cáo trừ khi họ cũng bị tiểu đường, hoặc giải phẫu động mạch vành của họ được coi là phức tạp.
Khi nào CABG được ưu tiên hơn Stent?
CABG được cho là mang lại kết quả lâu dài tốt hơn ở những người có CAD 3 tàu.
CABG được cho là cũng cho kết quả tốt hơn so với stenting ở hầu hết những người mắc bệnh động mạch vành chính bên trái. Tuy nhiên, ở những người có ACS do tắc nghẽn trong động mạch chính bên trái, stenting có thể là lựa chọn an toàn hơn vì nó có thể được thực hiện nhanh hơn nhiều.
CABG là một lựa chọn tốt hơn so với stenting ở những người có CAD 2 tàu cũng có bệnh tiểu đường.
Cuối cùng, nói chung, những người được hồi sinh với CABG ít thường xuyên cần lặp lại mạch máu hơn những người nhận stent. Vì lý do này, CABG nên ít nhất được thảo luận như là một lựa chọn với hầu như bất cứ ai cần revascularization.
Bản thử nghiệm SYNTAX
Nếu chúng ta sẽ tóm tắt các tình huống trong đó CABG được ưu tiên hơn stenting, chúng ta sẽ nói rằng kết quả có xu hướng tốt hơn với CABG ở những người có CAD “phức tạp”. CAD “phức tạp” bao gồm những người mắc bệnh 3 tàu, CAD chính còn lại, một số người mắc bệnh 2 tàu và hầu hết bất kỳ ai mắc bệnh tiểu đường có CAD.
Thử nghiệm SYNTAX, được công bố trong năm 2009, là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên dứt khoát nhất để so sánh stent với CABG ở bệnh nhân CAD phức tạp. Nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân được điều trị bằng CABG có ít sự cố điểm cuối hơn (tổng hợp tử vong, đột quỵ, đau tim và nhu cầu lặp lại tuần hoàn) so với bệnh nhân dùng stent (12,4% so với 17,8% sau 12 tháng). Kết quả tương tự đã được báo cáo trong bản dùng thử BEST vào năm 2015.
Vì vậy, hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chính so sánh stent với CABG ở những bệnh nhân có CAD phức tạp đều xuất hiện có lợi cho CABG.
Tuy nhiên, các chuyên gia tim mạch chỉ ra rằng trong thử nghiệm SYNTAX, trong khi điểm cuối hỗn hợp tồi tệ hơn với stent, nguy cơ đột quỵ ngắn hạn xuất hiện cao hơn sau CABG (0,6% đối với stent so với 2,2% cho CABG) sau 12 tháng. Đây là một điểm hợp pháp, mặc dù nguy cơ đột quỵ là tương đương về mặt thống kê ở cả hai nhóm sau ba năm.
Các nhà điều tra điều hành thử nghiệm SYNTAX đã phát triển những gì họ gọi là “điểm SYNTAX”, về cơ bản đánh giá các đặc tính của CAD của bệnh nhân về độ phức tạp của nó. Bệnh nhân có điểm số SYNTAX thấp hơn dường như tương đối tốt hơn với ống đỡ động mạch hơn so với điểm có điểm SYNTAX cao hơn. Tuy nhiên, trong khi nhiều chuyên gia tim mạch sử dụng điểm số SYNTAX để giúp quyết định liệu một người có CAD phức tạp nên có stent hay CABG, hệ thống tính điểm này chưa được thử nghiệm trong một thử nghiệm lâm sàng.
Điểm mấu chốt
Điểm mấu chốt là đối với hầu hết những người cần mạch máu động mạch vành, và những người bị CAD nặng 3 mạch hoặc tắc nghẽn đáng kể trong động mạch vành chính bên trái của họ, CABG thường nên được coi là phương pháp điều trị chính.
Stenting thường được ưu tiên ở những người có ACS, ở những người có CAD tàu đơn, và ở nhiều người có CAD 2 tàu không mắc bệnh tiểu đường.
Sử dụng stent thay vì CABG cho CAD phức tạp nên được dành riêng cho những người, sau khi hiểu tất cả các rủi ro và lợi ích, vẫn lựa chọn phương pháp tiếp cận ít xâm lấn hơn.
> Nguồn:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Các đặc điểm giải phẫu và lâm sàng để hướng dẫn việc ra quyết định giữa phẫu thuật bắc cầu động mạch vành và can thiệp mạch vành qua da cho bệnh nhân cá nhân: phát triển và xác nhận điểm số cú pháp II. Lancet 2013; 381: 639.
> Công viên SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Thử nghiệm Of Everolimus-Eluting Stent Hoặc Bypass Phẫu thuật Đối với bệnh mạch vành. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, et al. Can thiệp mạch vành qua da so với mạch vành động mạch vành ghép cho bệnh động mạch vành nặng. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.