Tách biệt sự thật từ mùa thu
Việc sử dụng cắt bao quy đầu nam giới tự nguyện (VMMC) để giảm nguy cơ lây nhiễm HIV ở nam giới khác giới vẫn là một vấn đề rất gây tranh cãi. Trong khi có bằng chứng rõ ràng rằng nam giới cắt bao quy đầu ít dễ bị nhiễm HIV qua quan hệ tình dục khác giới so với nam giới không cắt bao quy đầu, thực hành thường gợi lên những lời chỉ trích gay gắt từ những người không chấp nhận cắt bao quy đầu hoặc đặt câu hỏi về tính hợp lệ của nghiên cứu ban đầu.
Một loạt các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành ở châu Phi từ năm 2005 đến năm 2007 đã chỉ ra rằng VMMC có thể làm giảm nguy cơ lây truyền từ âm đạo đến dương vật ở bất cứ nơi nào từ 51% đến 60%.
Dựa trên sự kết hợp của các thử nghiệm này, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Chương trình Liên hợp quốc về HIV / AIDS (UNAIDS) đã ban hành các khuyến nghị trong năm 2007 nêu rõ:
"Việc cắt bao quy đầu nam phải được công nhận là một chiến lược bổ sung, quan trọng trong phòng ngừa HIV có quan hệ tình dục khác giới ở nam giới ... (nhưng) không bao giờ nên thay thế các phương pháp phòng ngừa HIV được biết đến".
Đến năm 2011, hơn 1,3 triệu VMMC đã được thực hiện, chủ yếu ở Đông và Nam Phi, nơi tỷ lệ người lớn có thể chạy cao tới 26%. Tổng thống Obama tiếp tục cam kết hỗ trợ 4,7 triệu cắt bao quy đầu vào cuối năm 2013.
Cắt bao quy đầu như phòng ngừa: Đường một chiều?
Mặt trái của vấn đề, nhiều nghiên cứu tương tự cho thấy rằng cắt bao quy đầu nam giới không cung cấp cùng một lợi ích bảo vệ cho một đối tác nữ không bị nhiễm trùng trong một mối quan hệ serodiscordant .
Có một số nguyên nhân có thể gây dị tật này - bao gồm cả tính dễ bị tổn thương sinh học vốn có của phụ nữ và, trong một số trường hợp, sự nối lại sớm của tình dục trước khi vết thương cắt bao quy đầu được chữa lành hoàn toàn.
Không có bằng chứng cho thấy cắt bao quy đầu sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng ở nam giới có quan hệ tình dục với nam giới (MSM) , nơi mà các tuyến đường chính của nhiễm trùng là quan hệ tình dục qua đường hậu môn .
Cho dù cắt bao quy đầu có thể cung cấp một lợi ích bảo vệ ở những người đàn ông tham gia vào quan hệ tình dục qua đường hậu môn với một đối tác nữ vẫn bằng nhau không thuyết phục.
Tiếp tục thúc đẩy cuộc tranh luận là việc cắt bao quy đầu dường như không tác động đến tỷ lệ lây nhiễm HIV ở các nước phát triển như họ làm trong các quần thể có tỷ lệ hiện nhiễm cao như châu Phi cận Sahara.
Dựa trên số lượng lớn các bằng chứng, WHO / UNAIDS đã đóng khung một cách tiếp cận chiến lược bằng cách nêu rõ:
"Tác động sức khỏe cộng đồng tiềm năng lớn nhất sẽ nằm trong bối cảnh HIV là thiếu máu (tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong dân số nói chung vượt quá 15%), lây lan chủ yếu thông qua quan hệ tình dục khác giới, và một tỷ lệ đáng kể nam giới (ví dụ: lớn hơn 80%) không cắt bao quy đầu . "
Trong năm 2011, UNAIDS báo cáo rằng tỷ lệ người lớn ở vùng cận Sahara châu Phi là từ 10% (ở Malawi) và 26% (ở Swaziland). Bằng cách so sánh, tỷ lệ người lớn ở Mỹ dao động vào khoảng 0,6%.
Cân bằng chứng cứ
Giữa năm 1989 và 2005, một số nghiên cứu quan sát ở châu Phi đã lưu ý mối quan hệ giữa tỷ lệ nam giới cắt bao quy đầu trong nhóm có nguy cơ cao và tỷ lệ nhiễm HIV thấp hơn. Trong khi một số kết quả hấp dẫn - bao gồm một nghiên cứu đoàn hệ lớn ở Uganda cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn 42% ở nam giới cắt bao quy đầu - gần như có nhiều nghiên cứu phản đối kết quả hoặc đặt câu hỏi kết luận của tác giả.
Năm 2005, một đánh giá có hệ thống gồm 35 nghiên cứu quan sát đã xác nhận mối liên quan giữa tăng tỷ lệ cắt bao quy đầu và giảm tỷ lệ lây truyền từ nữ sang nam. Tuy nhiên, bằng chứng được coi là không đủ để đảm bảo việc sử dụng cắt bao quy đầu như một công cụ phòng ngừa dựa trên dân số.
Từ năm 2005 đến 2007, một loạt các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành ở ba nước châu Phi cuối cùng đã cung cấp bằng chứng có liên quan về mặt thống kê để hỗ trợ cho thực tế.
- Ở Kenya , 2.784 nam giới trong độ tuổi từ 18 đến 24 được tuyển dụng cho một nghiên cứu do Đại học Illinois đứng đầu. Cuộc thử nghiệm đã kết thúc sớm khi cắt bao quy đầu được chứng minh là có hiệu quả 53% trong dự phòng lây nhiễm HIV.
- Tại Nam Phi , 3.273 nam giới từ 16 đến 24 đã được tham gia vào một thử nghiệm được tài trợ bởi Tổ chức quốc tế (SODA). Thử nghiệm được chấm dứt sau 17 tháng sau khi kết quả tạm thời cho thấy ít hơn 60% nhiễm trùng trong nhóm cắt bao quy đầu.
- Tại Uganda , 4,996 nam giới từ 15 đến 49 được tuyển dụng cho một thử nghiệm do Trường Y tế Công cộng John Hopkins Bloomberg thực hiện. Cuộc thử nghiệm cũng đã kết thúc sớm sau khi chứng minh hiệu quả là 51%.
Trong khi các phân tích meta đã hỗ trợ phần lớn các phát hiện trong bối cảnh dịch Châu Phi, một số người đã đặt câu hỏi liệu các thách thức thực hiện - bao gồm giảm sử dụng bao cao su và mất cân bằng hành vi - chưa được giải quyết đầy đủ.
Cơ chế sinh học có thể có để giảm truyền
Một số nghiên cứu trong những năm gần đây đã gợi ý rằng sinh vật vi khuẩn bên dưới bao quy đầu có thể là nguyên nhân làm tăng nguy cơ lây truyền ở những người không cắt bao quy đầu. Nghiên cứu chỉ ra rằng quần thể vi khuẩn dày đặc có thể biến các tế bào Langerhans được gọi là trên các bề mặt của da thành "kẻ phản bội" để bảo vệ miễn dịch của chính họ.
Thông thường, các tế bào Langerhans hoạt động bằng cách thu giữ và vận chuyển vi khuẩn xâm nhập đến các tế bào miễn dịch (bao gồm cả tế bào CD4 ), nơi chúng được sơn lót để trung hoà. Tuy nhiên, khi tải lượng vi khuẩn tăng, như xảy ra bên dưới bao quy đầu, một phản ứng viêm xảy ra và các tế bào Langerhans thực sự lây nhiễm các tế bào với vi khuẩn gây hại hơn là chỉ trình bày chúng.
Bằng cách cắt bao quy đầu dương vật, vi khuẩn kỵ khí bên dưới bao qui đầu không thể phát triển mạnh, do đó giảm thiểu phản ứng viêm. Nghiên cứu sâu hơn có thể dẫn đến sự phát triển của các tác nhân diệt khuẩn hoặc các chiến lược không phẫu thuật khác để trung hòa hiệu quả.
Hiệu quả chương trình ở Châu Phi
Mô hình toán học của WHO, UNAIDS và Trung tâm mô hình và phân tích dịch tễ học Nam Phi (SACEMA) gợi ý rằng, trong một môi trường phổ biến nơi quan hệ tình dục khác giới là phương thức lây truyền chính, một nhiễm trùng mới sẽ được ngăn chặn cho mỗi năm người mới cắt bao quy đầu . Về lý thuyết, nếu 90% nam giới bị cắt bao quy đầu trong các quần thể này, có thể giảm tỷ lệ nhiễm trùng nữ khoảng 35% đến 40% (do tỷ lệ nhiễm cộng đồng thấp hơn).
Phân tích chi phí-hiệu quả đã chỉ ra rằng, bằng cách ngăn chặn các bệnh nhiễm trùng, gánh nặng cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe có thể được giảm sâu. Một nghiên cứu của tỉnh Gauteng ở Nam Phi - nơi tỷ lệ nhiễm trùng trên 15% - cho rằng chi phí của 1000 nam giới (khoảng 50.000 đô la) có thể tiết kiệm chi phí suốt đời trên 3,5 triệu đô la trong các loại thuốc kháng virus , chưa kể trực tiếp chi phí y tế và / hoặc nhập viện.
Tuy nhiên, một số người đã lập luận rằng các tính toán quá lạc quan, trong khi một nghiên cứu (tranh luận rộng rãi) khẳng định rằng việc thực hiện các chương trình bao cao su miễn phí hiệu quả về chi phí hơn 95 lần so với cắt bao quy đầu trong việc ngăn ngừa nhiễm HIV.
Vào năm 2013, WHO đã chấp thuận việc sử dụng Prepex, thiết bị cắt bao quy đầu nam giới không phẫu thuật đầu tiên. Vòng đàn hồi linh hoạt không cần gây mê và được gắn trực tiếp vào bao quy đầu, do đó cắt đứt nguồn cung cấp máu. Trong khoảng một tuần, mô da bọc bao quy đầu đã chết có thể được loại bỏ mà không có bất kỳ vết thương hoặc vết khâu hở nào. Công nghệ mới này hy vọng sẽ tăng số lượng VMMC lên 27 triệu vào năm 2020.
Cắt bao quy đầu là phòng ngừa có thể xảy ra ở Hoa Kỳ không?
Từ quan điểm y tế công cộng, điều quan trọng cần lưu ý là không có cơ thể toàn cầu nào từng đề nghị cắt bao quy đầu nam giới như là một lựa chọn phòng ngừa HIV. Rõ ràng, có những khác biệt chính về động lực của châu Phi so với thế giới phát triển, đặc biệt vì hơn 60% các trường hợp nhiễm mới ở Mỹ nằm trong nhóm MSM.
Ngoài ra, tác động tiêu cực đối với phụ nữ - đã dễ bị tổn thương do các yếu tố sinh học và kinh tế xã hội - được xem là vượt trội hơn bất kỳ lợi ích nào có thể thực hiện ở quy mô lớn, ngay cả ở các cộng đồng có nguy cơ cao. Một số thậm chí tin rằng các thông điệp được nhắm mục tiêu xung quanh cắt bao quy đầu sẽ có một tác động tiêu cực không cân đối trên các cộng đồng nơi kỳ thị đã chạy cao và sử dụng BCS luôn giảm xuống dưới 50%.
Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng cắt bao quy đầu ở trẻ sơ sinh có thể làm giảm nguy cơ tử vong do HIV khác giới của nam giới ở Mỹ lên tới 20%. Vào năm 2012, Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ đã ban hành một tuyên bố chính sách cập nhật cho thấy rằng "lợi ích sức khỏe của cắt bao quy đầu nam giới lớn hơn rủi ro và lợi ích của thủ tục biện minh cho việc tiếp cận thủ tục này cho các gia đình chọn nó". Trong số các lợi ích được liệt kê là phòng ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu , ung thư dương vật , và lây nhiễm một số bệnh lây truyền qua đường tình dục , kể cả HIV .
Hầu hết các bác sĩ và cơ quan y tế có một vị trí không thiên vị liên quan đến cắt bao quy đầu nam giới tự chọn, nhấn mạnh rằng nó giảm hơn là loại bỏ nguy cơ lây truyền HIV dương tính qua âm đạo. Hiện tại không có khuyến nghị nào ở Hoa Kỳ về việc sử dụng cắt bao quy đầu nam giới tự nguyện để giảm nguy cơ lây truyền ở nam giới.
Nguồn:
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Chương trình Liên hợp quốc về HIV / AIDS (UNAIDS). "Cắt bao quy đầu ở nam và phòng chống HIV: Những gợi ý nghiên cứu cho chính sách và lập trình." Montreux, Thụy Sĩ. Ngày 6-8 tháng 3 năm 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát can thiệp của cắt bao quy đầu để giảm nguy cơ nhiễm HIV: Thử nghiệm ANRS 1265." PLOS Medicine. 25 tháng 10 năm 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Moses, S; Parker, C .; et al. "Cắt bao qui đầu để dự phòng HIV ở nam thanh niên ở Kisumu, Kenya: một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên." Đầu ngón. Ngày 24 tháng 2 năm 2007; 369 (9562): 643-656.
Màu xám, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Cắt bao quy đầu ở nam giới để dự phòng HIV ở nam giới ở Rakai, Uganda: một thử nghiệm ngẫu nhiên." Đầu ngón. Ngày 24 tháng 2 năm 2007; 369 (9562): 657-666.
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). "Cắt bao quy đầu y tế tự nguyện để dự phòng HIV." Montreaux, Thụy Sĩ; Tháng 7 năm 2012.
Kế hoạch khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ về Cứu trợ AIDS (PEPFAR). "Báo cáo thường niên lần thứ tám cho Quốc hội." Washington, DC ngày 1 tháng 12 năm 2011; p 2.
Chương trình Liên Hợp Quốc về HIV / AIDS (UNAIDS). "Tỷ lệ nhiễm HIV, tổng số (% dân số, tuổi từ 15-49)." Báo cáo tiến độ phản ứng AIDS toàn cầu của UNAIDS 2012. Thành phố New York, New York; Ngày 31 tháng 3 năm 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Cắt bao quy đầu ở nam giới nhiễm HIV và ảnh hưởng của nó đối với lây truyền HIV cho các bạn tình nữ ở Rakai, Uganda: một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên." Đầu ngón. 18 tháng 7 năm 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Tình trạng cắt bao quy đầu và nhiễm HIV trong nhóm MSM: phân tích lại thử nghiệm lâm sàng về vắc xin HIV giai đoạn III". AIDS. 15 tháng 5 năm 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "HIV và cắt bao quy đầu nam - một đánh giá có hệ thống với đánh giá chất lượng nghiên cứu." Các bệnh truyền nhiễm Lancet. Tháng 3 năm 2005; 5 (3): 165-173.
Màu xám, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Cắt bao quy đầu nam giới và thu nhận và truyền HIV: nghiên cứu thuần tập ở Rakai, Uganda." AIDS. 20 tháng 10 năm 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "Cắt bao quy đầu nam làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm và tải vi khuẩn kỵ khí sinh dục." mBio. Ngày 15 tháng 2 năm 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; và Auvert, B. “Hiệu quả chi phí của việc cắt bao quy đầu ở nam trong phòng chống HIV ở một môi trường ở Nam Phi”. PLOS Medicine. 26 tháng 12 năm 2006; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "Chi phí cắt bao quy đầu châu Phi." Tạp chí Quốc tế về Sức khỏe Nam giới. 8 tháng 11 năm 2008; 7 (3): 307-316
Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC). "Báo cáo bổ sung giám sát HIV". Atlanta, Georgia. Tháng 12 năm 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Chi phí-Hiệu quả của việc cắt bao quy đầu trẻ sơ sinh trong việc giảm nguy cơ nhiễm HIV trong đời ở nam giới Hoa Kỳ". PLOS One. Ngày 22 tháng 1 năm 2010; 5 (1): e8723.
Hiệp hội Nhi khoa Mỹ (AAP). "Tuyên bố chính sách cắt bao quy đầu." Nhi khoa. Ngày 1 tháng 9 năm 2012; 130 (3): 585 -586.