Các nhà hoạch định chính sách kêu gọi chấm dứt dịch vào năm 2030
Chương trình liên hợp quốc về HIV / AIDS (UNAIDS) đã công bố những mục tiêu mới, táo bạo nhằm chấm dứt dịch AIDS toàn cầu vào năm 2014. Sáng kiến này, được gọi là chiến lược 90-90-90, vạch ra các phương tiện để đạt được ba sơ bộ mục tiêu đến năm 2020:
- Để xác định 90% người sống chung với HIV thông qua thử nghiệm mở rộng.
- Để đặt 90 phần trăm các cá nhân được xác định dương tính về điều trị ARV .
- Để đảm bảo rằng 90 phần trăm những người điều trị có thể đạt được tải lượng virus không thể phát hiện chỉ định điều trị thành công.
Người ta biết rằng bằng cách đạt được mức độ ức chế virus này, những người nhiễm HIV ít có khả năng truyền virus sang người khác. Bằng cách làm như vậy trên quy mô toàn cầu, các quan chức UNAIDS tin tưởng mạnh mẽ rằng dịch bệnh có thể có hiệu quả vào cuối năm 2030.
Nhưng nó thực sự dễ dàng như tất cả?
Ngay cả những người ủng hộ nhiệt tình nhất của chiến lược cũng thừa nhận rằng các mục tiêu đó chưa từng đạt được trong lịch sử y tế công cộng. Tuy nhiên, trong cùng một hơi thở, hầu hết cũng sẽ đồng ý rằng nếu không có sự mở rộng tích cực của các chương trình HIV quốc gia hiện tại, thì cơ hội để ngăn chặn khủng hoảng toàn cầu có thể là tất cả nhưng bị mất.
Đó là thực tế sau này cuối cùng đã dẫn đến sự chứng thực của chiến lược 90-90-90 tại một cuộc họp cấp cao về AIDS kết thúc của Liên Hợp Quốc, được tổ chức tại thành phố New York vào tháng 6 năm 2016.
Chúng ta ở đâu hôm nay
Theo một báo cáo của UNAIDS năm 2016, trong khi đã có những khoản tăng ấn tượng được thực hiện trong những năm dẫn đến sự chứng thực năm 2016, thì tiến độ đã không có nghĩa là thống nhất.
Bên cạnh đó, ước tính có khoảng 17 triệu người được điều trị HIV trong năm 2015, gần gấp đôi con số được điều trị trong năm 2011.
Tổng cộng, gần 57 phần trăm những người sống chung với HIV biết được tình trạng của họ, một xu hướng đặt chúng ta trên con đường của chúng tôi để đạt được mục tiêu kiểm tra 90 phần trăm vào năm 2020.
Mặt khác, chưa đến một nửa số người được chẩn đoán bị nhiễm HIV (46%) hiện đang được điều trị, trong khi chỉ có 38% có thể đạt được tải lượng virus không phát hiện được (chủ yếu do khoảng cách điều trị và chăm sóc không nhất quán). Với sự thiếu hụt và thiếu sự cam kết của nhà tài trợ nhằm cản trở việc mở rộng các chương trình toàn cầu, khả năng cải thiện những con số này có thể sẽ bị cắt giảm đáng kể.
Ngay cả ở Mỹ, các số liệu quốc gia đang giảm xuống dưới mức chuẩn của LHQ , với Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh báo cáo rằng, trong số 1,2 triệu người Mỹ sống chung với HIV, 86% đã được chẩn đoán, 36% đang điều trị, và chỉ có 30% bị đàn áp về mặt virus.
(Những con số này đã được Bộ Y tế và Vệ sinh Tâm thần Thành phố New York thách thức trong năm 2016, trong đó có 819.200 người Mỹ bị nhiễm HIV, 86% được chẩn đoán, 68% được điều trị và 55% đã bị ức chế về mặt virus).
Từ góc nhìn toàn cầu, UNAIDS đã nhấn mạnh cả những điểm sáng và các lĩnh vực quan tâm trong việc đạt được mục tiêu 90-90-90:
- Nhìn chung, Trung Âu, Tây Âu và Bắc Mỹ đang ở xa nhất, với 86% dân số nhiễm HIV được xác định một cách tích cực, 56% về điều trị và 47% đạt được tải lượng virus không phát hiện được.
- Ở vùng cận Sahara châu Phi, một vùng chiếm 67% tổng số ca nhiễm toàn cầu, tiến bộ đã gây ấn tượng ở nhiều nước bị ảnh hưởng nặng nề nhất, với Botswana, Rwanda, Malawi, Swaziland, Kenya và Lesotho trên đường đến mục tiêu theo dõi nhanh.
- Tương tự, châu Á, Thái Lan và Campuchia đang đi trước các mục tiêu năm 2020 của họ, trong khi Trung Quốc đã báo cáo một tỷ lệ ức chế virus 91% ấn tượng trong số những người được điều trị.
- Về mặt điều trị, Mỹ La tinh và Caribê được báo cáo là có tỷ lệ bao phủ cao nhất (55%), với Brazil báo cáo hơn 80% dân số HIV đã được xác định và hơn 85% bị đàn áp về mặt virus.
- Ngược lại, ở các khu vực khác của Mỹ Latinh - cũng như Đông Âu, Tây Phi, Đông Phi và Trung Phi - tỷ lệ xét nghiệm HIV cao hơn không dẫn đến tỷ lệ điều trị hoặc ức chế virus cao hơn. Việc tiếp cận với các vấn đề về chăm sóc và chuỗi cung ứng tiếp tục cản trở sự tiến bộ trong các khu vực này.
- Xa hơn nữa là Đông Âu, Nga và Trung Á, nơi mà việc tiêm chích ma túy tiếp tục làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng . Rào cản để chăm sóc trong các khu vực này (bao gồm cả chứng sợ đồng tính và tội phạm ) đã dẫn đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng hàng năm.
Chi phí của các mục tiêu 90-90-90
Theo các quan chức của UNAIDS, để đạt được mục tiêu 90-90-90, kinh phí quốc tế sẽ phải tăng lên ước tính 19,3 tỷ USD vào năm 2017. Sau đỉnh cao này, chi phí hàng năm sẽ giảm xuống khoảng 18 tỷ USD vào năm 2020, chủ yếu là dự kiến đảo ngược tỷ lệ nhiễm trùng.
Nếu đạt được các mục tiêu của chương trình, lợi ích có thể rất lớn, được chứng minh bằng một nghiên cứu năm 2016 của Trung tâm Nghiên cứu AIDS Đại học Harvard. Theo nghiên cứu, việc thực hiện chiến lược ở Nam Phi - quốc gia có gánh nặng HIV lớn nhất thế giới - có thể ngăn chặn 73.000 ca nhiễm và 1,2 triệu ca tử vong trong 5 năm, và 2 triệu ca nhiễm và 2,5 triệu ca tử vong trong 10 năm.
Trong khi chi phí thực hiện được đặt ở mức đáng kinh ngạc 15,9 tỷ đô la ở Nam Phi một mình, hiệu quả chi phí của kế hoạch (về nhập viện ít hơn, tử vong và bà mẹ mồ côi) được coi là biện minh cho chi phí cao.
Trong khi các mục tiêu tài trợ như thế này có vẻ hợp lý, vì những lợi ích lâu dài cho hệ thống y tế quốc gia, sự thật đơn giản là những đóng góp toàn cầu đã tiếp tục giảm trong năm qua. Chỉ riêng từ năm 2014 đến năm 2015, các khoản quyên góp quốc tế đã giảm hơn một tỷ đô la, từ 8,62 tỷ đô la đến 7,53 đô la.
Ngay cả Mỹ, người vẫn là người đóng góp lớn nhất cho sáng kiến HIV toàn cầu, những đóng góp dưới quyền quản trị của Obama đã có hàng loạt kể từ năm 2011. Hầu hết các chuyên gia đều cho rằng xu hướng này sẽ tiếp tục, nhiều người trong Quốc hội kêu gọi "tái định cư" quỹ hơn là tăng tổng chi tiêu cho AIDS.
Đáng buồn thay, để đạt được mục tiêu 90-90-90, đóng góp của Hoa Kỳ sẽ cần phải tăng ít nhất 2 tỷ đô la trong vòng chu kỳ tài trợ hiện tại.
Vì hiện tại, Mỹ đã đồng ý so sánh một đô la cho mỗi hai đóng góp của các quốc gia khác, nhưng chỉ lên đến mức trần cứng 4,3 tỷ đô la (hoặc một phần ba mục tiêu 13 tỷ đô la của Quỹ Toàn cầu ). Điều này thực sự giúp giảm trần từ 5 tỷ USD trước đó, chỉ với mức tăng 7% so với mức đóng góp 4 tỷ USD trước đây.
Ngược lại, nhiều nước có những tai họa kinh tế sâu sắc hơn đã đẩy mạnh cam kết của họ, với Ủy ban châu Âu, Canada và Ý mỗi người cam kết tăng 20%, trong khi Đức đã tăng 33%. Ngay cả Kenya, với GDP bình quân đầu người là 1/50 của Mỹ, đã cam kết 5 triệu USD cho các chương trình HIV ngoài biên giới quốc gia.
Nhưng thậm chí ngoài vấn đề đô la và xu, tác động của chiến lược 90-90-90 sẽ tạo thêm căng thẳng trên nhiều hệ thống y tế quốc gia không có phương tiện để hấp thụ kinh phí cũng như cơ sở hạ tầng hoặc cơ chế chuỗi cung ứng để cung cấp dịch vụ chăm sóc hiệu quả. Thuốc cổ phiếu đã xuất hiện thường xuyên ở nhiều nơi ở châu Phi, trong khi việc không giữ lại bệnh nhân được chăm sóc là đảo ngược bất kỳ lợi ích nào được thực hiện bằng cách đặt các cá nhân vào điều trị ngay từ đầu.
Nếu không có thêm kinh phí để giải quyết những rào cản này và các rào cản cấu trúc khác, các quan chức của UNAIDS cảnh báo chi phí thất bại có thể cao - ước tính có 17,6 triệu trường hợp nhiễm mới vào năm 2020 và 10,8 triệu ca tử vong.
Chúng ta có thể đối xử với cách của chúng ta ra khỏi đại dịch không?
Trong khi những tiến bộ đáng chú ý đã kiềm chế dịch HIV toàn cầu, các nhà điều tra tại Trường Vệ sinh và Nhiệt đới London cho rằng mục tiêu 90-90-90 có ít cơ hội kết thúc cuộc khủng hoảng vào năm 2030. Chiến lược này khẳng định, dựa trên bằng chứng rằng việc mở rộng điều trị có thể đảo ngược tỷ lệ nhiễm trùng bằng cách giảm cái gọi là "tải lượng virus cộng đồng" —một chiến lược được biết đến phổ biến như Điều trị Phòng ngừa (hoặc TasP ).
Theo nghiên cứu, vẫn còn những khoảng trống nghiêm trọng trong chiến lược. Từ quan điểm lịch sử, sự sụt giảm lớn nhất trong nhiễm HIV xảy ra trong khoảng thời gian từ năm 1997 đến năm 2005, những năm đã được đánh dấu bằng ba sự kiện chính:
- Sự ra đời của phương pháp điều trị kết hợp rất mạnh, được biết đến vào thời điểm HAART (hoặc liệu pháp kháng virus hoạt tính cao) .
- Sự ra đời của thuốc kháng retrovirus chung, làm cho các loại thuốc này phải chăng cho các nước đang phát triển.
- Sự ra đời của các loại thuốc HIV hiệu quả hơn, chẳng hạn như tenofovir , cũng như các phương pháp điều trị kết hợp đơn thuốc đơn giản hơn.
Tuy nhiên, kể từ thời điểm đó, đã có chỉ giảm khiêm tốn trong tỷ lệ nhiễm toàn cầu. Trên thực tế, trong số 195 quốc gia được đưa vào nghiên cứu, có 102 năm tăng từ năm 2005 đến năm 2015. Trong số đó, Nam Phi báo cáo tăng hơn 100.000 ca nhiễm mới từ năm 2014 đến năm 2015, thêm 1,8 triệu ca nhiễm ở châu Phi và 2,6 triệu được báo cáo trên toàn cầu mỗi năm.
Trong khi đó, tỷ lệ hiện nhiễm HIV (tức là tỷ lệ dân số sống bệnh) đã tăng trung bình 0,8 phần trăm so với năm ngoái kể từ năm 2000, ước tính khoảng 38,8 triệu vào năm 2015.
Và trong khi tỷ lệ tử vong đã giảm từ 1,8 triệu người chết trong năm 2005 xuống còn 1,2 vào năm 2015, các bệnh liên quan đến HIV đã gia tăng đáng kể ở nhiều nước. Bệnh lao (TB) là một trường hợp điển hình, chiếm gần 20% số ca tử vong ở những người nhiễm HIV (chủ yếu ở các nước đang phát triển). Tuy nhiên, mặc dù thực tế rằng tỷ lệ đồng nhiễm HIV cao ở những người bị bệnh lao, HIV thường bị bỏ qua là nguyên nhân gây tử vong (hoặc thậm chí nguyên nhân gây tử vong) trong thống kê quốc gia.
Các nhà nghiên cứu cũng lưu ý rằng tỷ lệ nhiễm trùng tăng lên cùng với tuổi thọ dài hơn (kết quả của phạm vi điều trị mở rộng) sẽ yêu cầu chính phủ quản lý dân số nhiễm HIV ngày càng tăng. Và không có phương tiện để duy trì sự ức chế virus trong dân số đó - và không chỉ trong một vài năm, nhưng suốt đời - tất cả đều có khả năng là tỷ lệ nhiễm trùng sẽ tăng lên, có thể là đáng kể.
Trong khi có bằng chứng thuyết phục rằng TasP có thể đảo ngược tỷ lệ nhiễm HIV ở những quần thể có tỷ lệ hiện nhiễm cao, các nhà nghiên cứu cho rằng chúng ta không thể dựa vào việc điều trị một mình để chấm dứt dịch bệnh. Thay vào đó, họ tư vấn cho những thay đổi lớn trong cách mà các chương trình đều được tài trợ và phân phối. Chúng bao gồm sự gia tăng tài trợ trong nước, cho phép dòng miễn phí của các thuốc generic HIV rẻ hơn, và đầu tư vào việc cải thiện các hệ thống cung cấp sức khỏe quốc gia.
Nó cũng sẽ yêu cầu can thiệp phòng ngừa hiệu quả hơn, bao gồm đầu tư chiến lược giảm tác hại cho người tiêm chích ma túy, sử dụng chiến lược dự phòng phơi nhiễm HIV (PrEP) trong các quần thể thích hợp và tăng cường các chương trình bao cao su tại thời điểm sử dụng trẻ đang trong tình trạng suy yếu.
Nếu không có những thay đổi cơ bản này, các nhà nghiên cứu cho rằng chiến lược 90-90-90 có thể sẽ có tác động nhiều hơn đến tỷ lệ tử vong và ít hơn trong việc đạt được sự đảo ngược lâu dài của nhiễm HIV.
> Nguồn:
> Carter, M. “Kết thúc AIDS vào năm 2030 một viễn cảnh xa xôi: tỷ lệ nhiễm HIV toàn cầu, phạm vi điều trị và tỷ lệ tử vong được đề xuất.” NAM AIDSMap . Tháng 8 năm 2016.
> GBD 2015 Cộng tác viên HIV. “Ước lượng tỷ lệ, tỷ lệ và tỷ lệ tử vong toàn cầu, khu vực và quốc gia của HIV, 1980-2015: Nghiên cứu bệnh tật toàn cầu năm 2015.” The Lancet. Tháng 8 năm 2016; 3 (8): e361-e387.
> Jamieson, D. và Kellerman, S. “Chiến lược 90 90 90 để chấm dứt Đại dịch HIV vào năm 2030: Chuỗi cung ứng có thể xử lý nó không?” Tạp chí của Hiệp hội AIDS Quốc tế. 2016; 19 (1): 20917.
> Chương trình Liên Hợp Quốc về HIV / AIDS (UNAIDS). “Lợi nhuận toàn cầu đạt tới 90-90-90 mục tiêu.” Geneva, Thụy Sĩ; Ngày 18 tháng 7 năm 2016.
> Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker, L .; et al. “Hiệu quả kinh tế lâm sàng và dự đoán của 90-90-90 ở Nam Phi.” Biên niên sử Y học nội bộ. Ngày 6 tháng 9 năm 2016, 165 (5): 325-333.