Một lựa chọn điều trị hiệu quả cho một số người
Các kết hợp khác nhau của DMARD (thuốc chống thấp khớp bệnh) có thể được kê toa để điều trị viêm khớp dạng thấp thay vì DMARD đơn. Liệu pháp ba, là một trong những lựa chọn điều trị, đề cập đến việc sử dụng ba DMARD khác nhau; đôi khi nó có thể đề cập đến hai DMARD khác nhau và một glucocorticoid liều thấp.
Liệu pháp ba là gì?
Sự kết hợp thông thường của DMARD được sử dụng làm liệu pháp ba cho viêm khớp dạng thấp bao gồm methotrexate , sulfasalazine (tên thương hiệu Azulfidine), và hydroxychloroquine (Plaquenil).
Thông thường, một DMARD đơn (đơn trị liệu) sẽ được thử trước, nhưng nếu đáp ứng không đủ, bác sĩ và bệnh nhân sẽ xem xét các lựa chọn điều trị khác.
Ai nên xem xét liệu pháp ba?
Năm 2012, các hướng dẫn điều trị từ American College of Rheumatology, cũng như Hiệp hội Bệnh Thấp Khớp Canada, khuyến cáo sử dụng liệu pháp phối hợp với DMARD - bao gồm trị liệu ba lần cho những người bị viêm khớp dạng thấp, với hoạt động bệnh vừa đến nặng và người nghèo tiên lượng. Liệu pháp ba người cũng có thể được xem xét thích hợp cho những người có phản ứng không đầy đủ với một DMARD.
Các khuyến nghị của Liên minh châu Âu về chống thấp khớp (EULAR) trong điều trị viêm khớp dạng thấp trong năm 2013 ít dứt khoát hơn và đơn giản chỉ ra rằng đối với những bệnh nhân chưa bao giờ được điều trị DMARD, đơn trị liệu hoặc phối hợp có thể thích hợp. Nếu chiến lược DMARD đầu tiên thất bại, việc chuyển sang một DMARD khác có thể được xem xét.
Hướng dẫn điều trị viêm khớp dạng thấp được cập nhật 2015 trong điều trị viêm khớp dạng thấp, nếu bệnh hoạt động ở mức trung bình đến cao với đơn trị liệu DMARD (có hoặc không có glucocorticoid), kết hợp DMARD hoặc chất ức chế TNF hoặc sinh học ngoài TNF chất ức chế (không được ưu tiên theo thứ tự, và có hoặc không có methotrexate) nên được xem xét thay vì tiếp tục đơn trị liệu.
(Lưu ý: Thứ tự ưu tiên thiếu bởi vì các nghiên cứu đầu tiên về các loại thuốc này còn thiếu. Các hướng dẫn trong tương lai có thể giải quyết vấn đề đó).
Điều gì đã nghiên cứu được thể hiện về liệu pháp ba?
Các nghiên cứu đầu tiên cho thấy lợi ích của liệu pháp ba lần so với đơn trị liệu xuất hiện trong các tài liệu khoa học trong những năm 1990. Một nghiên cứu năm 1999 đánh giá hiệu quả và khả năng dung nạp của liệu pháp ba (methotrexate, sulfasalazine, và plaquenil) và prednisone liều thấp so với đơn trị liệu có hoặc không có prednisone uống ở những người bị viêm khớp dạng thấp sớm hoặc hoạt động. Nó đã được xác định rằng trị liệu ba là hiệu quả hơn mà không được ít an toàn hơn so với đơn trị liệu khi xem xét khả năng của nó để gây ra thuyên giảm .
Một nghiên cứu được công bố năm 2002 kết luận rằng ở những người bị viêm khớp dạng thấp, liệu pháp ba với methotrexate, sulfasalazine và plaquenil được dung nạp tốt và hiệu quả hơn so với liệu pháp phối hợp với methotrexate và sulfasalazine. Liệu pháp gấp ba là "vượt trội" với methotrexate và hydroxychloroquine.
Trong năm 2010, một tổng quan hệ thống Cochrane và phân tích meta, được coi là đơn trị liệu methotrexate so với liệu pháp phối hợp, kết luận rằng có rất ít sự khác biệt giữa các chiến lược.
Nhìn chung, 9 trong số 100 người đã ngừng sử dụng methotrexate vì tác dụng phụ, trong khi 14 trong số 100 người đã ngừng dùng methotrexate kết hợp với một DMARD khác.
Kết quả trình bày tại cuộc họp khoa học thường niên năm 2013 của American College of Rheumatology cho thấy một tỷ lệ cao những người bị viêm khớp dạng thấp ngừng điều trị ba sau một hoặc hai năm. Phân loại lý do tại sao có tỷ lệ ngưng thuốc cao không phải là dễ dàng, nhưng một lý do có thể là mọi người thích uống ít viên hơn, không uống nhiều thuốc hơn.
Liệu pháp ba liệu thường được quy định?
Mặc dù tính an toàn và hiệu quả của nó, liệu pháp ba lần thường không phải là điều trị đi trong thực hành lâm sàng khi methotrexate đơn thuần là không đủ.
Được báo cáo (Sparks JA và cộng sự), từ năm 2009 đến năm 2014, 0,7 phần trăm trong số khoảng 25.000 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đã chuyển sang điều trị ba lần từ phác đồ DMARD ban đầu của họ. Khi so sánh, 11,1% bệnh nhân đã thêm một loại thuốc sinh học ngoài DMARD của họ. Đó là trường hợp, mặc dù kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp ba là hiệu quả như sinh học cho viêm khớp dạng thấp - và chắc chắn hiệu quả chi phí hơn.
Liệu pháp ba (methotrexate, sulfasalazine, plaquenil) ít tốn kém hơn nhiều so với sự kết hợp giữa methotrexate và Enbrel (etanercept) - ít hơn hàng ngàn mỗi bệnh nhân mỗi năm. Người ta cho rằng nên sử dụng liệu pháp ba lần trước một loại sinh học, chẳng hạn như Enbrel, do hiệu quả về chi phí. Các bước lên Enbrel có thể được thực hiện sau đó, ở những bệnh nhân có phản ứng không đủ để điều trị ba.
Mặc dù hiệu quả chi phí của liệu pháp ba lần, trong thực hành lâm sàng, một chất ức chế TNF là sự lựa chọn ưu tiên của điều trị nếu methotrexate một mình là không đủ. Thật thú vị, với một loại thuốc hoàn toàn mới đang được phát triển, được gọi là biosimilar , có thể thay đổi một lần nữa. Một sinh học sinh học là một sản phẩm sinh học rất giống với thuốc tham chiếu sinh học được cấp phép của Hoa Kỳ. Giả sử, điều này sẽ làm cho phương pháp điều trị có hiệu quả như các loại thuốc sinh học với giá rẻ hơn. Có lẽ sinh vật sinh học có thể trở thành con đường ưa thích nếu methotrexate đơn độc thất bại.
> Nguồn:
> Katchamart, W và cộng sự. Tổng quan Cochrane. Methotrexate đơn thuần so với methotrexate kết hợp với các thuốc khác cho viêm khớp dạng thấp. Ngày 14 tháng 4 năm 2010.
> Mottonen, TT et al. Kết hợp điều trị DMARD bao gồm Corticosteroid trong viêm khớp dạng thấp sớm. Thấp khớp lâm sàng và thực nghiệm. 1999.
> O'Dell, JR, et al. Liệu pháp cho viêm khớp dạng thấp hoạt động sau khi Methotrexate thất bại. Tạp chí Y học New England. Ngày 25 tháng 7 năm 2013.
> O'Dell, JR, et al. Điều trị viêm khớp dạng thấp với methotrexate và hydroxychloroquine, methotrexate và sulfasalazine, hoặc kết hợp ba loại thuốc này. Kết quả của thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giả dược, hai lần, mù đôi, mù đôi. Viêm khớp & Thấp khớp 46: 1164–1170. 2002.
> Sparks, JA, et al. Báo cáo tóm tắt: Tăng cường điều trị ba lần sau khi điều trị bằng thuốc chống biến đổi bệnh không độc sinh đối với bệnh viêm khớp dạng thấp ở Hoa Kỳ Từ năm 2009 đến năm 2014. Viêm khớp và thấp khớp. Ngày 24 tháng 6 năm 2016.