Khuyến nghị sử dụng DMARD và thuốc sinh học
Vào năm 2012, American College of Rheumatology (ACR) đã cập nhật các khuyến nghị để điều trị viêm khớp dạng thấp . Các khuyến cáo ACR 2012 cho việc sử dụng thuốc chống thấp khớp (DMARDs) và các loại thuốc sinh học cho bệnh viêm khớp dạng thấp là một bản cập nhật các khuyến nghị năm 2008.
Cập nhật năm 2012 được giải quyết:
- các chỉ dẫn để bắt đầu hoặc chuyển đổi DMARD và thuốc sinh học
- việc sử dụng sinh học ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, bao gồm cả những người bị viêm gan, suy tim sung huyết và bệnh ác tính
- sàng lọc bệnh lao cho bệnh nhân bắt đầu hoặc đang dùng thuốc sinh học
- tiêm chủng ở bệnh nhân bắt đầu hoặc đang dùng DMARD hoặc thuốc sinh học
Các khuyến nghị dựa trên các tìm kiếm văn học của PubMed và Cơ sở dữ liệu Cochrane về các đánh giá có hệ thống, thử nghiệm kịch bản lâm sàng và ý kiến chuyên gia. Tài liệu được tìm kiếm cho 8 DMARD: azathioprine (Imuran), cyclosporin , hydroxychloroquine (Plaquenil), leflunomide (Arava), methotrexate , minocycline (Minocin), vàng và sulfasalazine (Azulfidine) - và 9 loại thuốc sinh học: abatacept (Orencia) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan), và tocilizumab (Actemra). Do việc sử dụng thuốc không thường xuyên và thiếu dữ liệu mới bắt nguồn từ các tìm kiếm, azathioprine, cyclosporine, vàng và anakinra không được đưa vào khuyến cáo.
Orencia, Rituxan, Kineret và Actemra là các loại thuốc sinh học không phải TNF. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi, và Cimzia là thuốc ức chế TNF.
Đối với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp sớm (được định nghĩa là viêm khớp dạng thấp dưới 6 tháng) và bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được điều trị với bất kỳ DMARD hoặc thuốc sinh học nào, mục tiêu điều trị là hoạt động hoặc giảm nhẹ bệnh.
Bắt đầu hoặc chuyển đổi DMARD và thuốc sinh học
- DMARD đơn trị liệu (điều trị bằng một loại thuốc) được khuyến cáo cho những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có hoạt động bệnh thấp hoặc có hoạt động bệnh trung bình / cao trong trường hợp không có các tính năng tiên lượng kém (tức là dự đoán bệnh kém).
- Liệu pháp kết hợp DMARD được khuyến cáo cho những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp sớm có hoạt động bệnh trung bình hoặc cao và các tính năng tiên lượng kém.
- Việc sử dụng thuốc ức chế TNF có hoặc không có methotrexate được khuyến cáo cho những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp sớm có hoạt động bệnh cao và các tính năng tiên lượng kém. Nếu chất ức chế TNF là infliximab (Remicade), tuy nhiên, nó nên được sử dụng với methotrexate.
- Đối với những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp, nếu sau 3 tháng điều trị DMARD, bệnh nhân từ chối hoạt động của bệnh thấp đến trung bình hoặc cao hoạt động bệnh, methotrexate, hydroxychloroquine, hoặc leflunomide (Arava) nên được thêm vào.
- Sau 3 tháng điều trị phối hợp methotrexate hoặc methotrexate / DMARD, thêm một DMARD không methotrexate khác hoặc chuyển sang DMARD không methotrexate khác nếu bệnh nhân được thiết lập vẫn có hoạt động bệnh trung bình đến cao - hoặc thêm hoặc chuyển sang thuốc ức chế TNF, abatacept ( Orencia), hoặc rituximab (Rituxan).
- Sau 3 tháng điều trị bằng thuốc ức chế TNF, nếu bệnh nhân có hoạt động bệnh trung bình / cao liên quan đến thiếu đáp ứng hoặc mất lợi ích từ việc điều trị, nên chuyển sang thuốc ức chế TNF khác hoặc sinh học không TNF.
- Nếu có hoạt động bệnh trung bình / cao sau 6 tháng điều trị với sinh học không TNF do thiếu phản ứng hoặc mất lợi ích, bệnh nhân nên được chuyển sang một sinh học không TNF khác hoặc để chặn TNF.
- Nếu bệnh nhân có hoạt động của bệnh cao và không chặn thuốc TNF do sự kiện bất lợi nghiêm trọng, nên chuyển sang sinh học không phải TNF.
- Nếu bệnh nhân có hoạt động bệnh trung bình / cao và không chặn thuốc TNF do sự kiện bất lợi nghiêm trọng, nên chuyển sang thuốc ức chế TNF khác hoặc sinh học không phải TNF.
- Nếu bệnh nhân có hoạt động bệnh trung bình / cao sau khi thất bại một sinh học không TNF do một sự kiện bất lợi, nên chuyển sang một thuốc ức chế TNF khác hoặc thuốc ức chế TNF.
Sử dụng Biologics trong bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với bệnh viêm gan, ác tính, hoặc suy tim sung huyết
- Etanercept (Enbrel) được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp viêm gan C.
- Thuốc sinh học không được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với bệnh viêm gan B mãn tính không được điều trị hoặc một số bệnh nhân viêm gan B mãn tính được điều trị.
- Bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị sinh học được khuyến cáo cho bệnh nhân được điều trị cho khối u ác tính lâu hơn 5 năm trước hoặc cho bệnh nhân đã được điều trị ung thư da nonmelanoma lâu hơn 5 năm trước đây.
- Thuốc ức chế TNF không được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bị suy tim sung huyết vừa hoặc nặng.
Kiểm tra bệnh lao (TB)
- Sàng lọc cho nhiễm lao tiềm ẩn được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp xem xét điều trị sinh học.
- Không phân biệt các yếu tố nguy cơ nhiễm lao tiềm ẩn, xét nghiệm da lao tố hoặc xét nghiệm giải phóng interferon-gamma nên được thực hiện trên những bệnh nhân sẵn sàng bắt đầu điều trị sinh học.
Tiêm chủng cho bệnh nhân bắt đầu hoặc nhận DMARD hoặc thuốc sinh học
- Vắc-xin bị giết (phế cầu khuẩn, cúm và viêm gan B), tái tổ hợp (papillomavirus ở người) và vắc-xin sống giảm (herpes zoster) nên được đưa ra trước khi bắt đầu DMARD hoặc thuốc sinh học.
- Nếu chưa được thực hiện, các vắc-xin chết hoặc tái tổ hợp nên được cấp cho bệnh nhân đã dùng DMARD hoặc thuốc sinh học.
- Thuốc chủng ngừa herpes zoster có thể được chủng ngừa cho những người đã dùng DMARD.
CẬP NHẬT - Hướng dẫn ACR năm 2015 về điều trị viêm khớp dạng thấp
Các nguyên tắc đã được xuất bản lại vào năm 2015 dưới dạng bản cập nhật cho các nguyên tắc năm 2012. Hướng dẫn năm 2015 bao gồm việc sử dụng các thuốc chống thấp khớp biến đổi bệnh truyền thống (DMARD), các tác nhân sinh học, Xeljanz (tofacitinib) và glucocorticoid vào đầu (ít hơn 6 tháng) và được thành lập (6 tháng hoặc hơn) viêm khớp dạng thấp. Cũng được cung cấp trong hướng dẫn 2015 là khuyến nghị sử dụng phương pháp điều trị theo mục tiêu , thu hẹp và ngừng thuốc, và sử dụng tác nhân sinh học và DMARD ở bệnh nhân viêm gan, suy tim sung huyết, ác tính và nhiễm trùng nghiêm trọng.
Hướng dẫn đề cập đến việc sử dụng vắc-xin ở bệnh nhân bắt đầu hoặc nhận DMARD hoặc thuốc sinh học, sàng lọc bệnh lao ở bệnh nhân bắt đầu hoặc tiếp nhận tác nhân sinh học hoặc tofacitinib và theo dõi phòng thí nghiệm cho DMARD truyền thống. Hướng dẫn bao gồm 74 khuyến nghị trong đó 23% được coi là mạnh và 77% có điều kiện. Bạn có thể tìm thấy ở đây: 2015 American College of Rheumatology Guideline để điều trị viêm khớp dạng thấp.
Nguồn:
Cập nhật các khuyến nghị ACR năm 2008 về sử dụng DMARD và Sinh học trong điều trị viêm khớp dạng thấp. Chăm sóc và nghiên cứu viêm khớp. trang 625-639. Singh JA et al. Tháng 5 năm 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 American College of Rheumatology Guideline để điều trị viêm khớp dạng thấp Singh JA et al. Chăm sóc và nghiên cứu bệnh viêm khớp DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf