Sự ra đời của nong mạch và stenting đã cách mạng hóa việc điều trị bệnh động mạch vành . Thay vì uống nhiều thuốc để điều trị chứng đau thắt ngực , thay vì phẫu thuật bắc cầu , người mắc các mảng động mạch vành có thể có thủ thuật đặt ống thông ngoại trú trong đó tắc nghẽn bằng bong bóng (nong mạch) và động mạch sau đó được giữ mở với một ống đỡ.
Stenting đã trở nên rất thông thường và thuận tiện, và hình ảnh trước và sau của động mạch bệnh rất ấn tượng (ngay cả một học sinh lớp 5 điển hình sẽ bị ấn tượng), rằng lợi ích của thủ tục này là trực quan rõ ràng đối với bác sĩ và bệnh nhân. Theo đó, nhiều nếu không phải là hầu hết các thực hành tim mạch đã trở thành gần như hoàn toàn dựa trên stent.
Một loạt các vấn đề
Nhưng bên dưới bề mặt, việc sử dụng nong mạch và ống đỡ động mạch luôn tạo ra những vấn đề mới, đòi hỏi những giải pháp mới, mà bản thân họ tạo ra những vấn đề mới. Các tầng của vấn đề - giải pháp - vấn đề - giải pháp - vấn đề đã đi như thế này:
Trong những ngày đầu, nong mạch đã được sử dụng một mình. Mảng bám được "đập vỡ" bằng một quả bóng, mở ra động mạch bị chặn. Nhưng nó nhanh chóng trở nên rõ ràng rằng một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị suy nhược - sự tái phát của mô, để đáp ứng với chấn thương của nong mạch - mà dần dần sẽ chặn động mạch trở lại.
Ống đỡ động mạch (ống lưới kim loại có thể mở rộng) được phát triển để giữ động mạch mở sau khi nong mạch vành, và giảm bớt sự tái phát. Các stent kim loại trần ban đầu (BMS) đã giúp khá nhiều (cắt giảm nguy cơ bị tái phát một nửa), nhưng sự cố tái phát vẫn đủ cao để gây phiền toái. Vì vậy, stent thuốc tẩy rửa (DES) đã được phát triển.
Những loại DES này được phủ một trong một số loại thuốc ức chế sự phát triển của mô, và kết quả là, vấn đề về chứng suy giảm đã được giảm thiểu.
Nhưng với việc sử dụng rộng rãi DES, vấn đề của stent threntosis muộn đã được công nhận. Stomb huyết khối, đột ngột và thường thảm khốc ra khỏi động mạch vành ở vị trí của ống đỡ động mạch, luôn luôn là một vấn đề trong một vài tuần hoặc vài tháng sau khi đặt stent. Nguy cơ huyết khối stent sớm bị giảm đi rất nhiều do sử dụng hai loại thuốc kháng tiểu cầu ức chế đông máu (được gọi là “điều trị chống tiểu cầu kép” hoặc DAPT).
Nhưng sau đó stent threntosis muộn - huyết khối xảy ra một năm hoặc hơn sau khi đặt stent - trở thành một vấn đề rõ ràng với việc sử dụng rộng rãi của DES. Trong khi sự cố huyết khối stent muộn vẫn còn khá thấp - ước tính xảy ra ở một trong 200 - 300 bệnh nhân mỗi năm sau năm đầu tiên - nó gần như luôn luôn là một sự kiện thảm khốc, dẫn đến tử vong hoặc tổn thương tim lớn.
Nguy cơ huyết khối stent muộn được một số chuyên gia cho là cao hơn với DES so với BMS, có lẽ vì thuốc ức chế sự phát triển của mô khiến kim loại của stent tiếp xúc với máu, và do đó có khả năng gây ra đông máu.
- Đọc về vấn đề liên tục của stent thrombosis.
Vì sự đe dọa của huyết khối muộn, bây giờ nó được khuyến cáo rằng DAPT được tiếp tục trong ít nhất một năm sau khi đặt stent. Nhưng thông tin mới xuất phát từ nghiên cứu DAPT vừa được công bố gần đây (tháng 11 năm 2014) đang khiến nhiều bác sĩ đề nghị rằng DAPT được tiếp tục trong ít nhất 30 tháng sau khi đặt stent, và có thể mãi mãi.
Thật không may, DAPT chính nó gây ra những khó khăn đáng kể ở nhiều bệnh nhân. Bệnh nhân dùng DAPT dễ bị chảy máu nhiều hơn, một số có thể nguy hiểm đến tính mạng. Chấn thương đáng kể (chẳng hạn như tai nạn xe hơi) trong khi dùng DAPT có thể biến một chấn thương vừa phải thành một chấn thương nghiêm trọng.
Và kiểm soát chảy máu trong khi phẫu thuật ở bệnh nhân dùng DAPT là gần như không thể - vì vậy hầu như không phẫu thuật viên nào sẽ hoạt động trên một bệnh nhân dùng các loại thuốc này. Đồng thời, bằng chứng cho thấy rằng nếu DAPT dừng lại vì bất kỳ lý do nào sau khi stent - thậm chí vài năm sau khi stent đã được đặt - có một sự tăng đột biến ngay lập tức trong sự cố stent thrombosis.
Vì vậy, bệnh nhân sau khi nhận được một stent có thể tìm thấy chính mình ở một nơi không thể phủ nhận. Bác sĩ phẫu thuật của họ có thể nhấn mạnh rằng họ ngừng DAPT của họ để họ có thể có túi mật của họ ra hoặc hông của họ thay thế, và bác sĩ tim mạch của họ có thể khẳng định rằng họ không bao giờ ngừng DAPT của họ, vì bất kỳ lý do gì.
Đặt câu hỏi đúng
Quá nhiều bác sĩ tim mạch bắt đầu với "thực tế" rằng stent rõ ràng là lựa chọn điều trị, và sau đó hỏi, "Cho rằng stent là cần thiết, làm thế nào để tối ưu hóa kết quả bệnh nhân của tôi?" Nếu bạn tham dự bất kỳ hội nghị tim mạch hiện đại, bạn sẽ tìm thấy các chuyên gia bị khóa trong các cuộc tranh luận gây tranh cãi về việc tối ưu hóa kết quả của bệnh nhân sau khi sử dụng stent. BMS có nên được sử dụng thay cho DES sau khi tất cả? Thế hệ DES mới nhất có an toàn hơn các thế hệ trước không? Nên dùng DAPT trong 6 tháng, 12 tháng, 30 tháng, mãi mãi? Điều gì về bệnh nhân stent có vấn đề về chảy máu, hoặc những người cần phẫu thuật?
Nếu bạn là bệnh nhân bị bệnh động mạch vành và bác sĩ của bạn đề xuất một ống đỡ động mạch, bạn nên đặt dấu hiệu dừng và yêu cầu bác sĩ xem xét lại tiền đề của mình. Đưa ra các vấn đề và câu hỏi chưa được trả lời tham dự việc sử dụng bất kỳ stent nào, có phải là stent thực sự cần thiết không? Các phương pháp điều trị khác có sẵn có thể được áp dụng trước khi sử dụng stent không?
Nếu bạn đang bị hội chứng mạch vành cấp tính - đau thắt ngực không ổn định hoặc đau tim - thì bác sĩ của bạn gần như chắc chắn đúng. Bạn đang gặp nguy hiểm đáng kể ngay lập tức vì mảng xơ vữa động mạch không ổn định, và nong mạch / stenting rất có thể là cách tiếp cận tốt nhất để ổn định tình trạng tim của bạn.
Nhưng nếu bạn "chỉ" bị đau thắt ngực ổn định , hoặc nếu bạn có tắc nghẽn đáng kể không tạo ra bất kỳ triệu chứng nào, thì nong mạch và stenting chắc chắn không phải là lựa chọn duy nhất - và có thể không phải là lựa chọn tốt nhất. Kết quả nói chung là tốt hoặc tốt hơn với các liệu pháp y tế và thay đổi lối sống. Và hãy nhớ rằng stent không phải là một đề xuất đã từng được thực hiện; nếu bạn nhận được một stent, bạn sẽ được điều trị y tế dài hạn - điều trị y tế rất nghiêm trọng - anyway. Hơn nữa, nhiều chuyên gia đang đặt câu hỏi về hiệu quả của liệu pháp stent cho chứng đau thắt ngực ổn định .
Vì vậy: bạn cần phải yêu cầu bác sĩ của bạn để sao lưu một bước. Thay vì giả sử stent là câu trả lời, và sau đó tập trung vào tất cả các vấn đề y tế xảy ra ngay sau khi stent được sử dụng, thay vào đó bác sĩ sẽ hỏi, “Với tình trạng tim của bệnh nhân này, tình trạng sức khỏe nói chung và triển vọng, hy vọng và nguyện vọng, liệu pháp tối ưu cho bệnh động mạch vành của anh ta là gì? ”Thường có một số lựa chọn điều trị - và tất cả chúng đều cần được xem xét.
Một stent thực sự có thể trở thành câu trả lời đúng, nhưng đó là một quyết tâm chỉ có thể được thực hiện sau khi đặt câu hỏi đúng.
Nguồn:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Mười hai hoặc 30 tháng điều trị kháng tiểu cầu kép sau stent thuốc tẩy rửa. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A và Chieffo A. Điều trị kháng tiểu cầu kép sau stent thuốc tẩy rửa-Thời gian điều trị bao lâu? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Stent ma túy eluting và huyết khối mạch vành: cơ chế sinh học và ý nghĩa lâm sàng. Lưu hành năm 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Tỷ lệ mắc bệnh, dự đoán và kết quả của huyết khối sau khi cấy ghép thành công các ống đỡ bằng thuốc tẩy rửa. JAMA 2005; 293: 2126.