Điều trị lâu dài là cần thiết, nhưng có vấn đề
Trong vài thập kỷ qua, stent đã trở nên rất phổ biến trong điều trị bệnh động mạch vành . Trong thời gian này nhiều tiến bộ đã được thực hiện trong công nghệ stent. Các vấn đề đã được nhìn thấy trong những ngày đầu của stent, chẳng hạn như dislodgment của stent trong động mạch vành , và một tỷ lệ cao của stent restenosis , đã được giảm đáng kể với stent mới hơn (đặc biệt, với sự ra đời của stent thuốc eluting, ức chế sự tăng trưởng của mô mà phần lớn chịu trách nhiệm cho chứng suy nhược).
Nhưng ít nhất một vấn đề dai dẳng vẫn còn với stent - nguy cơ huyết khối stent . Stomb huyết khối là sự hình thành đột ngột của một cục máu đông tại vị trí của ống đỡ động mạch, thường gây tắc nghẽn động mạch vành nhanh chóng và đầy đủ. Stomb huyết khối không phải là một vấn đề rất phổ biến, nhưng khi nó xảy ra nó là một thảm họa, thường dẫn đến tử vong nhanh chóng hoặc tổn thương tim đáng kể từ một cơn đau tim .
Nguy cơ stent huyết khối là cao nhất trong tuần và tháng sau khi đặt stent. Nhưng trong những năm qua nó dần dần trở nên rõ ràng với các bác sĩ rằng nguy cơ này không bao giờ biến mất hoàn toàn, và huyết khối stent “muộn” (tức là, huyết khối xảy ra một năm hoặc lâu hơn sau khi chèn stent) vẫn là một tỷ lệ thấp, nhưng rất thảm khốc, khả năng.
Nguy cơ huyết khối stent có thể giảm đáng kể khi những người đã nhận được stent được quy định hai loại thuốc chống tiểu cầu để ức chế đông máu: aspirin , và một trong những thuốc chẹn thụ thể P2Y12.
Các thuốc chẹn P2Y12 được sử dụng để ngăn chặn huyết khối stent là clopidogrel (Plavix - thường được sử dụng nhất), prasugrel (Effient), và ticagrelor (Brilinta).
Dùng một trong các loại thuốc P2Y12 cộng với aspirin được gọi là “điều trị chống tiểu cầu kép” hoặc DAPT.
Thời gian sử dụng DAPT
DAPT rất hiệu quả trong việc giảm nguy cơ huyết khối stent thảm khốc.
Ban đầu, DAPT được sử dụng trong một tháng sau khi đặt stent, khi nguy cơ huyết khối cao nhất. Tuy nhiên, các bác sĩ nhanh chóng nhận ra rằng DAPT nên được sử dụng lâu hơn, và trong nhiều năm, tiêu chuẩn điều trị là kê toa 6 tháng DAPT.
Sau đó, vào đầu những năm 2000, vấn đề huyết khối stent muộn đã được công nhận, và nhiều bác sĩ bắt đầu kê đơn DAPT thường xuyên trong một năm hoặc hơn.
Thời gian trôi qua, các báo cáo bắt đầu tích tụ huyết khối stent xảy ra rất muộn (thậm chí nhiều năm) sau khi đặt stent. Hầu hết các sự kiện này xảy ra ngay sau khi ngừng DAPT, ngay cả sau khi điều trị lâu dài. Nhiều bác sĩ lo lắng rằng DAPT nên được kê toa trong một thời gian dài hơn nhiều - có lẽ trong nhiều năm, hoặc có lẽ mãi mãi. Tuy nhiên, ít dữ liệu thực tế tồn tại để cung cấp cho bác sĩ hướng dẫn khách quan về thời gian tối ưu của DAPT sau một stent.
Học
Nghiên cứu DAPT được thiết kế để đưa ra câu trả lời cuối cùng về thời gian tối ưu của DAPT sau khi đặt stent. Nghiên cứu ghi nhận gần 10.000 bệnh nhân stent đã dùng DAPT trong 12 tháng. Họ được chọn ngẫu nhiên để ngừng DAPT tại thời điểm đó hoặc tiếp tục DAPT trong 18 tháng nữa (trong tổng thời hạn 30 tháng).
Kết quả, báo cáo vào cuối năm 2014, cho thấy 30 tháng DAPT có liên quan với giảm đáng kể nguy cơ huyết khối stent muộn, so với 12 tháng điều trị. Nghiên cứu cũng cho thấy nguy cơ huyết khối tăng đáng kể trong khoảng thời gian 3 tháng hoặc lâu hơn bất cứ khi nào DAPT ngừng lại, thậm chí sau nhiều năm sử dụng.
Nghiên cứu DAPT tiếp tục cho thấy rằng những người được điều trị trong 30 tháng đầy đủ có các đợt chảy máu nghiêm trọng hơn những bệnh nhân được điều trị trong 12 tháng.
Vì vậy: nghiên cứu DAPT chỉ ra rằng 30 tháng DAPT tốt hơn 12 tháng điều trị trong việc ngăn chặn huyết khối stent.
Nó cũng xác nhận rằng có một đột biến đáng kể trong nguy cơ huyết khối khi ngừng DAPT, ngay cả sau khi sử dụng lâu dài. Cuối cùng, nó cho thấy có một sự cân bằng với điều trị DAPT kéo dài - huyết khối stent ít hơn, nhưng nhiều giai đoạn chảy máu đe dọa tính mạng hơn. Các thử nghiệm ngẫu nhiên khác đã xem xét điều trị DAPT dài hạn sau khi stenting đã cho thấy kết quả tương tự.
Thách thức
Lấy DAPT chính nó gây ra nguy cơ bị chảy máu lớn tập, và nghiên cứu DAPT xác nhận rằng còn một người mất DAPT, cao hơn nguy cơ chảy máu lớn. Đối với bất kỳ người nào dùng DAPT, một đợt chấn thương vừa phải (chẳng hạn như tai nạn xe hơi không gây nguy cơ tử vong trực tiếp) có thể trở nên rất nguy hiểm vì xu hướng chảy máu.
Ngoài ra, vì chảy máu quá khó kiểm soát trên DAPT, hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đều rất miễn cưỡng khi hoạt động trên bất cứ ai đang dùng DAPT.
Thật vậy, vấn đề này liên quan đến phẫu thuật tạo ra một vấn đề lớn đối với nhiều bệnh nhân có stent. Một mặt bác sĩ tim mạch của họ có thể nói với họ không bao giờ, ngừng DAPT (vì nguy cơ cấp tính của stent thrombosis); mặt khác, một bác sĩ phẫu thuật có thể nói với họ rằng họ đang rất cần một hoạt động, và DAPT phải được dừng lại để cho phép phẫu thuật tiến hành.
Khoa học y tế vẫn chưa đưa ra một giải pháp cho tình thế khó xử chung này. Đối với các nhà khoa học, đây là một vấn đề thú vị để làm việc; đối với một số bác sĩ chuyên khoa tim mạch, đó là một vấn đề không may được đưa ra bởi bệnh nhân thất bại để tránh làm tổn thương bản thân, hoặc không tránh được nhu cầu phẫu thuật; đối với bệnh nhân, đó là một vấn đề có khả năng thay đổi cuộc sống, và một vấn đề có thể đặc biệt bực bội nếu họ không được thông báo đầy đủ về các tác động của DAPT trước khi đồng ý nhận được stent.
Trong hầu hết các trường hợp, nếu không thể tránh được phẫu thuật, mọi nỗ lực sẽ được thực hiện để tiếp tục DAPT trong một năm sau khi đặt stent - hoặc ít nhất, trong 6 tháng - trước khi ngừng thuốc.
Khuyến nghị hiện tại
Hầu hết các chuyên gia tim mạch đều nhấn mạnh bệnh nhân stent của họ dùng DAPT trong ít nhất 12 tháng, trừ khi bệnh nhân có nguy cơ chảy máu tăng rõ rệt. Sau 12 tháng, cần tiến hành đánh giá lại, và nếu có thể, DAPT nên được tiếp tục thêm 18 tháng nữa.
Một từ từ
DAPT là cần thiết sau khi có một stent, nhưng có thể trình bày các vấn đề khó khăn của riêng mình. Cộng đồng y tế vẫn đang phân loại tỷ lệ rủi ro-lợi ích cho DAPT dài hạn, và có khả năng là một thời gian trước khi đạt được một số đồng thuận.
Trong thời gian chờ đợi, khi chuyên gia tim mạch đề nghị liệu pháp stent cho người bị bệnh động mạch vành, anh ta hoặc cô ta sẽ cảm thấy bị bắt buộc phải xem xét với bệnh nhân, cụ thể là tất cả các tác động của thực tế là DAPT dài hạn hiện là thành phần cố hữu của stent trị liệu. Tất cả các phương pháp điều trị thay thế khác để điều trị stent cũng cần phải được thảo luận đầy đủ, để một quyết định thực sự có thể được đưa ra.
> Nguồn:
> Columbo A và Chieffo A. Hai liệu pháp chống tiểu cầu kép sau khi dùng thuốc Stent-How Does Long to Treat? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Mười hai hoặc 30 tháng điều trị kháng tiểu cầu kép sau Stent thuốc tẩy. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, và cộng sự. Điều trị kháng tiểu cầu và thời gian chết kép kéo dài trong thời gian dài: Đánh giá có hệ thống và phân tích meta. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 Hướng dẫn ACCF / AHA / SCAI về can thiệp mạch vành qua da: Báo cáo của American College of Cardiology Foundation / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về Hướng dẫn thực hành và Hiệp hội Tim mạch và can thiệp tim mạch. Lưu thông năm 2011; 124: e574.