Thách thức nghiên cứu COURAGE sử dụng stent ở bệnh nhân CAD ổn định
Việc sử dụng thường xuyên stent ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành ổn định (CAD) đã được thử thách mạnh mẽ trong thử nghiệm COURAGE, lần đầu tiên được báo cáo vào năm 2007. Trong thử nghiệm này, bệnh nhân CAD ổn định được phân ngẫu nhiên để được điều trị y tế tối ưu. stent. Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về kết quả giữa hai nhóm sau 4,6 năm.
Đề kháng với kết quả của thử nghiệm COURAGE
Kết quả của thử nghiệm COURAGE nên đã làm cho tất cả các bác sĩ tim mạch đánh giá lại khi họ sử dụng ống đỡ động mạch và trong đó bệnh nhân. Nhưng nhiều bác sĩ tim mạch đã không thay đổi thực hành của họ về stent. Lý do cơ bản của họ là nhiều người tin rằng việc ngăn chặn tắc nghẽn bằng ống đỡ động mạch chỉ đơn giản là phải hiệu quả hơn liệu pháp y tế trong việc ngăn ngừa các cơn đau tim và tử vong. Do đó, kết quả từ COURAGE phải sai. Họ tin rằng có khả năng việc theo dõi dài hạn sẽ tiết lộ sự thật.
Nhưng vào tháng 11 năm 2015, kết quả cuối cùng của COURAGE đã được công bố. Sau gần 12 năm theo dõi, stent vẫn không đem lại lợi ích gì cho việc điều trị y khoa tối ưu.
Chi tiết về bản dùng thử COURAGE
Trong thử nghiệm COURAGE, 2.287 bệnh nhân có CAD ổn định (CAD "ổn định" có nghĩa là hội chứng mạch vành cấp tính không xảy ra) được chọn ngẫu nhiên để nhận liệu pháp điều trị bằng thuốc tối ưu hoặc điều trị bằng thuốc tối ưu cùng với ống đỡ động mạch.
Tỷ lệ các cơn đau tim và tử vong tiếp theo được lập bảng.
Không có sự khác biệt về kết quả giữa các nhóm. Tuy nhiên, bệnh nhân đang dùng stent đã kiểm soát tốt hơn các triệu chứng đau thắt ngực của họ so với bệnh nhân điều trị bằng thuốc, nhưng nguy cơ đau tim và tử vong của họ không được cải thiện.
Phân tích theo dõi 2015 xem xét sự khác biệt về tỷ lệ tử vong dài hạn giữa hai nhóm. Sau trung bình 11,9 năm, không có sự khác biệt đáng kể. Hai mươi lăm phần trăm bệnh nhân nhận stent đã chết, so với 24 phần trăm bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp y tế một mình.
Các nhà điều tra đã xem xét nhiều phân nhóm bệnh nhân để xem liệu một số tập hợp con có thể làm tốt hơn với stent hay không. Họ không tìm thấy điều đó.
Khi nào stent nên được sử dụng?
Hiện tại có vẻ rõ ràng rằng stent không nên được sử dụng như liệu pháp đầu tiên trong CAD ổn định để ngăn ngừa cơn đau tim vì stent không hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa cơn đau tim trong trường hợp này hơn là liệu pháp y khoa tối ưu. Trong thực tế, có một câu hỏi thực sự là bao nhiêu stent là hữu ích ở tất cả để điều trị đau thắt ngực ổn định .
Stent nên được sử dụng , trong CAD ổn định, chỉ khi đau thắt ngực đáng kể vẫn còn xảy ra mặc dù điều trị y tế tối ưu.
Làm thế nào kết quả COURAGE có thể được giải thích?
Kết quả của thử nghiệm COURAGE tương thích với tư duy mới về CAD và các cơn đau tim xảy ra như thế nào. Các cơn đau tim không phải do một mảng bám ổn định dần dần phát triển để ngăn chặn một động mạch. Thay vào đó, chúng được gây ra bởi một mảng bám bị vỡ một phần, do đó gây ra sự hình thành đột ngột của cục máu đông bên trong động mạch, sau đó đột nhiên chặn động mạch.
Vỡ và đông máu có lẽ chỉ có khả năng xảy ra trong một mảng bám đang chặn chỉ 10 phần trăm của động mạch như trong một ngăn chặn 80 phần trăm.
Stenting các "đáng kể" mảng sẽ giúp giảm đau thắt ngực được gây ra bởi sự tắc nghẽn chính nó. Nhưng, rõ ràng, nó sẽ không làm giảm nguy cơ bị các cơn đau tim cấp tính - đặc biệt là vì nhiều cơn đau tim này liên quan đến các mảng mà các chuyên gia tim mạch thường gọi là "không đáng kể".
Ngăn chặn sự vỡ vỡ cấp tính của mảng bám, và do đó ngăn ngừa các cơn đau tim, đang ngày càng giống như một vấn đề y tế thay vì "vấn đề ống dẫn nước". Nó được điều trị tốt nhất với thuốc và thay đổi lối sống .
"Ổn định" mảng động mạch vành (làm cho chúng ít có khả năng bị vỡ) đòi hỏi kiểm soát tích cực cholesterol, huyết áp và viêm. Nó cũng đòi hỏi phải tập thể dục thường xuyên và làm cho đông máu ít có khả năng. Thuốc điều trị tích cực sẽ bao gồm aspirin, statin, thuốc chẹn bêta và thuốc hạ huyết áp (khi cần thiết).
Nếu bạn có CAD ổn định - dù có cần stent hay không để điều trị chứng đau thắt ngực của bạn — để thực sự ngăn ngừa các cơn đau tim, bạn sẽ cần phải điều trị y tế tích cực này. Bạn nên chắc chắn để thảo luận với bác sĩ tim mạch của bạn những gì sẽ tạo thành liệu pháp y tế tối ưu trong trường hợp của bạn.
> Nguồn:
> Boden CHÚNG TÔI, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Liệu pháp y tế tối ưu có hoặc không có PCI cho bệnh mạch vành ổn định. N Engl J Med 2007; DOI: 10.1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, et al. Các mẫu và cường độ điều trị y tế ở bệnh nhân trải qua can thiệp mạch vành qua da. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK, và cộng sự. Ảnh hưởng của PCI đối với sự tồn tại lâu dài ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định. Tạp chí Y học New England . 2015, 373 (20): 1937-1946. doi: 10.1056 / nejmoa1505532.