Bisphosphonates và Denosumab cho di căn xương và điều trị bổ trợ
Ung thư đã lan đến xương (di căn xương) là rất phổ biến và có thể gây ra rất nhiều đau và khuyết tật liên quan đến gãy xương và các biến chứng khác. Trong những năm gần đây các loại thuốc được gọi là tác nhân thay đổi xương đã được khuyến cáo cho nhiều bệnh ung thư để điều trị di căn xương ngay sau khi chúng được chẩn đoán. Trong bối cảnh này, những loại thuốc này không chỉ làm giảm nguy cơ gãy xương mà trong một số trường hợp, có thể cải thiện sự sống còn.
Như một lợi ích thứ hai, cả hai loại thuốc thay đổi xương đều có đặc tính chống ung thư. Bạn cần biết gì về các loại thuốc như Zometa và denosumab nếu bạn đang sống với ung thư di căn?
Di căn xương so với ung thư xương
Khi mọi người nghe về ung thư trong xương, nó có thể rất khó hiểu. Hầu hết thời gian khi mọi người nói về "ung thư xương", họ đang đề cập đến di căn xương; ung thư bắt đầu ở một vùng khác của cơ thể và lan đến xương. Trong khi những người này có thể sử dụng thuật ngữ "ung thư xương", thì ung thư lan đến xương không được coi là ung thư xương. Ví dụ, ung thư vú đã lan đến xương không được gọi là ung thư xương mà đúng hơn là "ung thư vú di căn đến xương" hoặc ung thư vú với di căn xương. Ung thư xương nguyên phát ít phổ biến hơn so với di căn xương. Dưới kính hiển vi, ung thư xương sẽ cho thấy các tế bào xương ung thư. Ngược lại, với sự di căn xương, các tế bào ung thư trong xương là mô tương tự như ung thư nguyên thủy; tế bào ung thư vú trong trường hợp ung thư vú, tế bào ung thư phổi trong xương (với ung thư phổi) và như vậy.
Với ung thư xương nguyên phát, thường có một khối u trong một xương. Với di căn xương, thường có bằng chứng về ung thư ở các khu vực khác nhau của xương hoặc trong một số xương khác nhau.
Ung thư nào có thể lây lan sang xương
Có nhiều bệnh ung thư có thể lây lan sang xương là ung thư vú phổ biến nhất, ung thư phổi, ung thư tuyến tiền liệt và đa u tủy.
Các bệnh ung thư khác có thể lan sang xương bao gồm ung thư thận, ung thư dạ dày, ung thư bàng quang, ung thư tử cung, ung thư tuyến giáp và ung thư đại trực tràng.
Di căn xương xảy ra ở khoảng 70% phụ nữ bị ung thư vú di căn (xương là di căn phổ biến nhất), và di căn xương từ ung thư vú là nguyên nhân chính gây đau và khuyết tật cho những phụ nữ này (và nam giới). Đối với nhiều người trong số những người này, di căn xương là dấu hiệu đầu tiên cho thấy ung thư đã tái phát sau nhiều năm hoặc thậm chí nhiều thập kỷ thuyên giảm. Một số phương pháp điều trị nội tiết tố được sử dụng cho ung thư vú (chẳng hạn như chất ức chế aromatase) có thể dẫn đến mất xương, làm phức tạp thêm vấn đề. Các xương phổ biến nhất mà ung thư vú lây lan là cột sống, xương sườn, xương chậu và xương của cẳng chân và cánh tay.
Sự di căn xương từ ung thư phổi cũng phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 30 đến 40 phần trăm những người bị ung thư phổi tiến triển. Xương thường bị ảnh hưởng nhất là xương sống, xương chậu, xương trên và xương cánh tay. Ung thư phổi là khá độc đáo trong đó di căn có thể xảy ra với xương ở bàn tay và bàn chân. Trong số những người bị di căn xương từ ung thư phổi, 22 đến 59 phần trăm sẽ trải qua một "sự kiện liên quan đến xương" chẳng hạn như gãy xương.
Di căn xương cũng phổ biến ở bệnh ung thư tuyến tiền liệt . Như với phụ nữ bị ung thư vú, điều trị nội tiết tố với liệu pháp thiếu androgen cũng có thể làm suy yếu xương. Bốn trong số năm người đàn ông bị ung thư tuyến tiền liệt di căn sẽ có di căn đến xương. Trang web phổ biến của di căn là hông, cột sống và xương chậu.
Di căn xương từ nhiều u tủy cũng rất phổ biến. Khi chụp x-quang, xương sẽ có hình thức ăn sâu bướm. Khi đa u tủy xâm nhập vào xương, các tế bào ung thư đều ức chế tế bào tạo xương (osteoblasts) và kích thích các tế bào xương phá vỡ xương (osteoclasts). Nhiều u tủy thường được tìm thấy trong các xương lớn hơn như xương sống, hộp sọ, xương chậu, xương sườn và xương lớn hơn của chân.
Các loại di căn xương
Có hai loại di căn xương chính: osteolytic và osteoblastic. Với di căn osteolytic, khối u gây ra sự cố (lysis) của xương. Di căn Osteolytic được nhìn thấy với nhiều u tủy cũng như các khối u rắn như ung thư vú. Di căn Osteoblastic dẫn đến sản xuất xương tăng và thường gặp nhất với ung thư tuyến tiền liệt. Hầu hết các bệnh ung thư có cả hai loại di căn xương mặc dù 80 đến 85 phần trăm di căn với ung thư vú là osteolytic. Gãy xương có nhiều khả năng xảy ra trong xương với di căn osteolytic hơn di căn osteoblastic.
Biến chứng từ di căn xương
Di căn xương có thể làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của bạn với bệnh ung thư, nhưng các phương pháp điều trị mới hơn đang tạo ra sự khác biệt cho nhiều người. Không chỉ làm di căn xương có nghĩa là ung thư đã lan rộng và không còn có thể chữa được nữa, nhưng có thể dẫn đến nhiều biến chứng.
Đau do di căn xương có thể rất nghiêm trọng và thường đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc giảm đau có chất gây mê cùng với thuốc kháng viêm.
Di căn xương cũng làm tăng nguy cơ gãy xương ở những vùng xương bị suy yếu bởi một khối u. Khi gãy xương xảy ra trong xương với ung thư di căn, chúng được gọi là gãy xương do bệnh lý. Gãy xương bệnh lý có thể xảy ra với chấn thương rất nhẹ. Ngoài việc có khuynh hướng gãy xương, di căn xương có thể làm cho xương bị gãy khó chữa lành.
Khi di căn xảy ra ở cột sống dưới, tình trạng khẩn cấp gọi là nén cột sống có thể xảy ra. Ung thư trong đốt sống có thể làm cho chúng sụp đổ và nén các dây thần kinh đi từ tủy sống đến nửa dưới của cơ thể. Các triệu chứng bao gồm đau lưng làm giảm chân, suy nhược và tê chân, và mất ruột và / hoặc kiểm soát bàng quang. Điều trị khẩn cấp bằng xạ trị hoặc phẫu thuật có thể ổn định cột sống để tránh tình trạng khuyết tật vĩnh viễn.
Tăng calci máu của bệnh ác tính hoặc mức canxi cao trong máu có thể xảy ra do sự giải phóng canxi từ các phần xương bị phá hủy vào máu. Người ta nghĩ rằng 10 đến 15 phần trăm những người bị ung thư tiến triển sẽ bị tình trạng này (có nguyên nhân khác ngoài việc di căn xương).
Mất khả năng vận động do gãy xương không chỉ làm giảm chất lượng cuộc sống mà còn có thể khiến bạn gặp rủi ro về các vấn đề khác. Nguy cơ đông máu ở những người bị ung thư đã tăng lên, và sự bất động làm tăng nguy cơ phát triển huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi
Điều trị cho di căn xương
Hiện tại có nhiều lựa chọn khác nhau để điều trị di căn xương. Một số phương pháp điều trị tổng quát được sử dụng cho ung thư di căn cũng có thể làm giảm di căn xương. Những phương pháp điều trị này có thể bao gồm hóa trị , liệu pháp nhắm mục tiêu, kháng thể đơn dòng và thuốc điều trị miễn dịch . Ngoài ra còn có phương pháp điều trị giải quyết các di căn xương đặc biệt. Bao gồm các:
- Xạ trị: Liệu pháp xạ trị là liệu pháp cục bộ và có thể giảm đáng kể cả đau và khả năng gãy xương xảy ra.
- Radiopharmaceuticals: Radiopharmaceutics là loại thuốc trong đó một hạt của bức xạ được gắn vào một hóa chất khác mà sau đó có thể được tiêm vào máu. Ví dụ như Strontium-89 và Radium-223. Vì các hạt phóng xạ này được truyền qua dòng máu đến tất cả các xương trong cơ thể, chúng có thể đặc biệt hiệu quả đối với những người có di căn nhiều hoặc phổ biến rộng rãi.
- Phẫu thuật: Phẫu thuật có thể cần thiết để ổn định gãy xương hoặc ổn định xương bị tổn thương để ngăn ngừa gãy xương.
- Liệu pháp xạ trị cơ thể lập thể (SBRT) và điều trị tia proton : Đối với một hoặc chỉ một vài di căn (bệnh oligometastatic), việc loại bỏ di căn bằng các phương pháp điều trị như xạ trị cơ thể lập thể hoặc liệu pháp proton có thể được thực hiện với một nỗ lực chữa trị, nhưng điều này rất không phổ biến.
- Tác nhân thay đổi xương: Chúng sẽ được thảo luận dưới đây.
Thuốc cho di căn xương (Các tác nhân thay đổi xương)
Có hai loại thuốc chính được sử dụng để điều trị di căn xương. Chúng bao gồm bisphosphates (như Zometa) và denosumab. Tác nhân thay đổi xương được khuyến cáo cho bất kỳ ai bị ung thư vú di căn đến xương, và thường được sử dụng với các khối u rắn khác (chẳng hạn như ung thư phổi). Các phương pháp điều trị khác (như xạ trị) thường cần thiết cùng với thuốc để kiểm soát cơn đau.
Các tác nhân thay đổi xương có thể giúp những người bị ung thư theo nhiều cách.
- Họ có thể tăng cường xương bị ảnh hưởng bởi di căn để giảm đau và nguy cơ gãy xương
- Nhiều người trong số các phương pháp điều trị được sử dụng cho ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt, có thể làm tăng nguy cơ loãng xương, và cùng với di căn xương predispose người gãy xương. Điều này đặc biệt quan trọng vì mọi người hiện đang sống lâu hơn với bệnh ung thư.
- Do ảnh hưởng của chúng đối với vi môi trường xương, các tác nhân biến đổi xương có thể làm giảm nguy cơ di căn xương xảy ra ngay từ đầu (với ung thư vú và có thể là ung thư tuyến tiền liệt). Nguy cơ di căn xương đã giảm xuống đến một phần ba, trong khi tỷ lệ tử vong giảm một phần sáu.
- Trong các nghiên cứu gần đây xem xét các tác nhân thay đổi xương với ung thư phổi, có vẻ như những loại thuốc này có thể cải thiện cả sự tiến triển và sự sống còn tổng thể.
Bisphosphonates (Zometa)
Bisphosphonates là thuốc được sử dụng đầu tiên để điều trị chứng loãng xương và sau đó được ghi nhận là có tác dụng hỗ trợ di căn xương. Khi được sử dụng cho bệnh ung thư đã lan đến xương, họ có thể làm nhiệm vụ gấp đôi. Không chỉ họ có thể làm giảm mất xương mà còn có tác dụng chống ung thư nữa. Chúng hoạt động bằng cách ức chế sự phân hủy xương để cải thiện mật độ xương.
Bisphosphonates phổ biến nhất được sử dụng cho di căn xương bao gồm:
- Zometa (zoledronic acid): Zometa là một loại thuốc tiêm tĩnh mạch được sử dụng để di căn xương từ nhiều loại ung thư khác nhau.
- Aredia (pamidronate) : Aredia là một bisphosphonate tiêm tĩnh mạch. Nó được chấp thuận cho ung thư vú và đa u tủy.
Các tác dụng phụ thường gặp nhất của Zometa và Aredia là hội chứng giống như cúm nhẹ trong vài ngày đầu sau khi tiêm truyền. Các tác dụng phụ ít gặp khác của bisphosphonates được tiêm tĩnh mạch có thể bao gồm tổn thương thận, nồng độ canxi thấp, đau cơ, khớp và / hoặc xương (có thể xuất hiện bất cứ lúc nào sau khi điều trị), gãy xương bất thường, và rung tâm nhĩ. Bisphosphonates có thể không được khuyến cáo cho những người bị bệnh thận.
Một sự kiện bất lợi không phổ biến nhưng nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng Zometa (và các bisphosphonates khác) là chứng hoại tử xương hàm. Tình trạng này được đặc trưng bởi sự phân tích tiến triển trong một vùng xương ở xương hàm dưới hoặc hàm trên và có thể gây khó khăn cho Người ta không biết chính xác tình trạng này xảy ra như thế nào, nhưng nguy cơ khoảng 2% được tìm thấy ở những phụ nữ được điều trị bằng Zometa như liệu pháp bổ trợ cho ung thư vú giai đoạn đầu. Bệnh hoại tử xương có thể xảy ra với bất kỳ loại thuốc nào thuộc nhóm bisphosphonates nhưng 94% trường hợp được tìm thấy với các loại thuốc bisphosphonate tiêm tĩnh mạch và rất hiếm gặp với thuốc uống.
Tủy xương hàm có nhiều khả năng xảy ra nếu người bị bệnh nướu răng, vệ sinh răng miệng kém, hoặc trải qua các thủ thuật nha khoa như nhổ răng. Có một số bằng chứng cho thấy việc kiểm tra răng miệng mỗi ba tháng và sử dụng thuốc kháng sinh phòng ngừa cho các thủ thuật như việc nhổ răng có thể làm giảm nguy cơ. Các lựa chọn điều trị bao gồm kết hợp phẫu thuật, rửa mặt, kháng sinh và điều trị oxy siêu âm.
Bisphosphonates cũng được chấp thuận cho phụ nữ sau mãn kinh với ung thư vú giai đoạn đầu. Trong các thử nghiệm lâm sàng, Zometa đã được tìm thấy để giảm nguy cơ phát triển di căn xương bằng một phần ba và nguy cơ tử vong bằng một phần sáu.
Denosumab (Xgeva và Prolia)
Xgeva và Prolia (denosumab) là một kháng thể đơn dòng (kháng thể nhân tạo) có thể làm giảm các biến chứng (chẳng hạn như gãy xương) liên quan đến di căn xương. Có hai công thức của loại thuốc này có dấu hiệu khác nhau với ung thư. Chúng được tiêm mỗi bốn tuần một lần.
Denosumab hoạt động bằng cách liên kết và làm bất hoạt một thụ thể trên một protein (RANKL) điều chỉnh việc tu bổ xương. Có hai loại tế bào chính trong xương: các tế bào osteoblasts gây ra sự phát triển của xương, và các tế bào osteoclasts phá vỡ xương. Denosumab ức chế hủy cốt bào và tăng mật độ xương.
Trong một nghiên cứu năm 2016, denosumab được đánh giá trong ba thử nghiệm lâm sàng riêng biệt xem xét vai trò của nó trong ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt và nghiên cứu thứ ba với những người có nhiều u tủy hoặc khối u rắn ngoài ung thư vú hoặc ung thư tuyến tiền liệt. Với ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt, denosumab vượt trội so với Zometa trong việc giảm nguy cơ gãy xương liên quan đến di căn xương. Với nhiều u tủy và các khối u rắn khác (như vậy denosumab gần như tương đương về hiệu quả với Zometa.
Với ung thư phổi, một nghiên cứu năm 2015 cho thấy so với Zometa, denosumab làm giảm nguy cơ gãy xương xảy ra 17%. Nó cũng xuất hiện để trì hoãn sự phát triển của di căn xương, giảm sự phát triển khối u xương, và cải thiện thời gian sống sót của một ít hơn một tháng.
Denosumab cũng được tìm thấy để giảm nguy cơ loãng xương liên quan đến điều trị ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt (liên quan đến việc sử dụng các chất ức chế aromatase trong ung thư vú và điều trị thiếu androgen trong ung thư tuyến tiền liệt),
Tác dụng phụ của denosumab tương tự như bisphosphonates nhưng những loại thuốc này có nhiều khả năng dẫn đến mức canxi thấp với việc sử dụng lâu dài. Vì lý do này, việc bổ sung canxi và vitamin D thường được khuyến cáo. Không giống như bisphosphonates, denosumab có thể được sử dụng ở những người bị suy thận chức năng. Như với bisphosphonates, có một nguy cơ nhỏ của hoại tử xương hàm với những loại thuốc này.
Hướng dẫn cho các tác nhân biến đổi xương với di căn xương
Các nghiên cứu về các tác nhân biến đổi xương đã dẫn đến các hướng dẫn được đưa ra cho một số bệnh ung thư.
Đối với ung thư vú di căn, với di căn xương, hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ từ năm 2017 đề nghị phụ nữ được điều trị bằng một trong các loại thuốc sau ngay khi phát hiện di căn xương:
- Xgeva hoặc Prolia 120 mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần
- Aredia 90 mg IV mỗi 3 đến 4 tuần
- Zometa 4 mg IV mỗi 12 tuần hoặc cứ 3 đến 4 tuần một lần
Đối với ung thư tuyến tiền liệt, năm 2017 hướng dẫn thực hành lâm sàng cũng khuyến cáo rằng các tác nhân thay đổi xương được bắt đầu tại thời điểm chẩn đoán di căn xương. Các tùy chọn bao gồm:
- Xgeva / Prolia (denosumab) 120 mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần
- Zometa 4 mg IV mỗi 12 tuần hoặc cứ 3 đến 4 tuần một lần
Tất cả các khối u rắn khác với di căn xương có thể được điều trị bằng một trong những điều sau đây:
- Zometa 4 mg IV mỗi 3 đến 4 tuần
- Denosumab 120 mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần
Trước khi bắt đầu điều trị
Trước khi bắt đầu điều trị bằng denosumab hoặc bisphosphonates, người ta nên khám răng toàn diện để tìm bằng chứng về bệnh nướu răng và bất kỳ công việc nha khoa nào cần phải được thực hiện trước khi bắt đầu dùng thuốc này.
Điểm mấu chốt về các thuốc điều chỉnh xương cho di căn xương từ khối u rắn
Di căn xương là thách thức đối với nhiều người bị ung thư di căn và có thể làm giảm chất lượng cuộc sống và sự sống còn. Các tác nhân thay đổi xương là một cách tiếp cận tương đối mới và hiện đang được khuyến cáo sớm sau khi chẩn đoán di căn xương cho nhiều bệnh ung thư.
Bisphosphonates như Aredia và Zometa có thể làm giảm nguy cơ gãy xương, và sau đó là nguyên nhân gây đau và bất động. Denusomab cũng có hiệu quả trong việc giảm gãy xương và có thể cao hơn một chút so với bisphosphonates đối với ung thư vú và tuyến tiền liệt. Cả hai loại thuốc đều mang một nguy cơ hiếm gặp của chứng hoại tử xương hàm, và một kỳ thi nha khoa cẩn thận tìm dấu hiệu của bệnh nướu răng được khuyến cáo trước khi bắt đầu dùng các loại thuốc này.
Ngoài việc giảm nguy cơ gãy xương, các loại thuốc này có thể giúp điều chỉnh tổn thất xương do các liệu pháp hormon được sử dụng cho ung thư vú và tuyến tiền liệt. Cả hai bisphosphonates IV và denosumab dường như có hoạt động chống ung thư đáng kể, tăng lợi ích cho những người chọn sử dụng các loại thuốc này. Trong thực tế, ngoài những người bị ung thư vú di căn, Zometa bây giờ được khuyến cáo cho giai đoạn sớm ung thư vú như một liệu pháp bổ trợ để giảm nguy cơ ung thư vú sẽ lan đến xương ở nơi đầu tiên.
> Nguồn:
> Beth-Tasdogan, N., Mayer, B., Hussein, H. và O. Zolk. Can thiệp để quản lý Osteonecrosis liên quan đến thuốc của hàm. Cơ sở dữ liệu Cochrane về các đánh giá có hệ thống . Năm 2017. 10: CD012432.
> Coleman, R. Tác động của các phương pháp điều trị nhắm mục tiêu xương lên bệnh tật và sự sống còn của ung thư vú. Ung thư học (Công viên Williston) . 2016. 30 (8): 695-702.
> Dhesy-Thind, S., Fletcher, G., Blanchette, P. et al. Sử dụng các chất bổ trợ Bisphosphonates và các tác nhân thay đổi xương khác trong ung thư vú: CancerCare Ontario và Hiệp hội Ung thư lâm sàng lâm sàng của Mỹ Hướng dẫn thực hành lâm sàng. Tạp chí Ung thư lâm sàng . 2017. 35 (18): 2062-2081.
> Gravalos, C., Rodriquez, C., Sabino, A. et al. Hướng dẫn lâm sàng SEOM cho di căn xương từ khối u rắn (2016). Ung thư lâm sàng và dịch thuật . 2016. 18 (12): 1243-1253.
> Gul, G., Sendur, M., Aksoy, S., Sever, A. và K. Altundaq. Một đánh giá toàn diện của Denosumab cho di căn xương ở bệnh nhân có khối u rắn. Nghiên cứu y học hiện tại và ý kiến . 2016. 32 (1): 133-45.