Chi phí chăm sóc cao đòi hỏi một chiến lược mua thông tin
Chăm sóc sức khỏe chất lượng cho người Mỹ trung bình là đủ khó khăn mà không có thêm thách thức của một căn bệnh mãn tính. Có thể cho rằng, đối với những người sống chung với HIV, những thách thức lớn hơn do chi phí cao của thuốc HIV, nhu cầu tuân thủ điều trị tối ưu , và nhu cầu điều trị và chăm sóc y tế liên tục, suốt đời.
Hãy xem xét, ví dụ, chi phí trung bình, cuộc sống cá nhân của HIV là hơn $ 400,000 - và điều này cho những người bắt đầu điều trị sớm và phần lớn tránh các bệnh liên quan đến bệnh giai đoạn muộn (hoặc không được điều trị) .
Bây giờ thêm vào chi phí điều trị HIV, mang một mức giá trung bình hơn 2.000 đô la mỗi tháng, và những trở ngại phát triển thậm chí còn rõ ràng hơn. Ngay cả với bảo hiểm thuốc theo toa, nhiều loại thuốc này vẫn không có khả năng chi trả do các biện pháp "phân nhánh bất lợi" mà công ty bảo hiểm có thể yêu cầu bất cứ nơi nào từ 20% đến 50% tiền bảo hiểm cho mỗi toa thuốc.
Điều này có nghĩa là người có lợi ích đồng bảo hiểm 20% "thấp" có thể dễ dàng trả từ 440 đô la đến 480 đô la mỗi tháng để nhận Triumeq , một tùy chọn khác theo tiêu chuẩn, một viên thuốc. Và điều đó thậm chí không tính đến chi phí khấu trừ và các chi phí xuất túi khác có thể tăng lên đến hàng ngàn đô la trước khi các khoản trợ cấp của bạn thậm chí bắt đầu.
Tuy nhiên, việc nản lòng khách hàng tiềm năng có thể là - đặc biệt đối với những người có thu nhập trung bình không có khả năng thanh toán tiền đồng cũng như quyền lợi tiếp cận với các nhóm thu nhập thấp hơn - có biện pháp khắc phục.
Một số có thể yêu cầu bạn điều chỉnh chiến lược bảo hiểm hiện tại của bạn, trong khi những người khác có thể cho phép bạn truy cập vào các chương trình hỗ trợ mà bạn có thể đã nghĩ rằng mình không đủ điều kiện.
Đối với những người tìm kiếm cứu trợ, dưới đây là 4 cách đơn giản để giảm chi phí điều trị và chăm sóc HIV cao.
1. Bắt đầu bằng việc xác định tính đủ điều kiện của bạn để được hỗ trợ
Một quan niệm sai lầm phổ biến là các chương trình hỗ trợ HIV có nghĩa là chỉ giúp người Mỹ có thu nhập thấp nhất.
Và trong khi đúng là nhiều chương trình của liên bang và tiểu bang hạn chế tiếp cận với những người sống ở hoặc dưới mức nghèo khổ theo quy định của liên bang, thì không phải luôn luôn như vậy.
Với chi phí điều trị và chăm sóc HIV cao, một số lợi ích đáng ngạc nhiên có sẵn cho các cá nhân có thu nhập hàng năm khoảng 65.000 đô la hoặc các gia đình có thu nhập hàng năm khoảng 80.000 đô la. Điều này là do các phúc lợi thường được cung cấp cho những người có thu nhập tổng điều chỉnh đã sửa đổi thấp hơn 200 phần trăm đến 500 phần trăm mức nghèo liên bang (hoặc FPL).
Để làm rõ, thu nhập gộp hàng năm đã sửa đổi (hoặc MAGI) không phải là tổng số tiền bạn và người phối ngẫu của bạn thực hiện trong suốt một năm. Thay vào đó là tổng thu nhập đã điều chỉnh (AGI) được tìm thấy trên tờ khai thuế hàng năm của bạn (dòng 37 trên 1040, dòng 21 trên 1040A và dòng 4 trên 1040EZ) cộng với các phần bổ sung sau:
- Quyền lợi an sinh xã hội không chịu thuế (dòng 20a trừ dòng 20b trên 1040)
- Lãi được miễn thuế (dòng 8b trên 1040)
- Loại trừ (dòng 45 và 50 khỏi mẫu IRS 2555)
Với những con số này trong tay, bạn có thể tính toán MAGI của bạn và xác định liệu nó có nằm trong ngưỡng FPL được quy định bởi một chương trình liên bang, tiểu bang hoặc tư nhân được tài trợ riêng.
Chỉ cần nhân MAGI của bạn với ngưỡng quy định (ví dụ, ít hơn 300% FPL) để xem bạn có hội đủ điều kiện hay không.
Mức nghèo liên bang (FPL) , là một biện pháp do Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (DHHS) đưa ra để xác định xem một cá nhân hoặc gia đình có đủ điều kiện nhận các chương trình hỗ trợ của liên bang như Medicaid hay không . Trong năm 2016, DHHS thiết lập các hướng dẫn FPL sau đây cho cá nhân và gia đình:
- $ 11,880 cho cá nhân
- 16.020 đô la cho gia đình 2 người
- $ 20,160 cho gia đình 3 người
- $ 24,300 cho gia đình 4 người
- 28.440 đô la cho gia đình 5 người
- 32.580 đô la cho một gia đình 6 người
- 36.730 đô la cho gia đình 7 người
- 40.890 đô la cho gia đình 8 người
(FPL cho cả Alaska và Hawaii cao hơn một chút.)
Sử dụng những hướng dẫn này, một người có MAGI dưới 138 phần trăm của FPL sẽ đủ điều kiện nhận Medicaid dựa trên thu nhập một mình. Tương tự như vậy, hỗ trợ có thể có sẵn cho điều này có MAGI là thấp như 200 phần trăm hoặc cao như 500 phần trăm của FPL. Đó là một khoảng thời gian đáng kể có thể mang lại lợi ích cho các gia đình có thu nhập cao hơn sống chung với HIV.
Bạn hỏi cao bao nhiêu?
Trong điều kiện đồng đô la khó khăn, một cặp vợ chồng tự làm chủ ở Massachusetts cùng với tổng thu nhập hàng năm là 90.000 đô la và bảo hiểm y tế tư có thể có một MAGI khoảng 76.000 đô la. Tại Massachusetts, việc tiếp cận với Chương trình Hỗ trợ Thuốc HIV (HDAP) do tiểu bang điều hành dành cho các cặp vợ chồng có MAGI dưới 500% FPL (hoặc $ 80,100 trong năm 2016). Trong các tính toán này, cặp đôi này sẽ đủ điều kiện HDAP.
Ngược lại, cùng một cặp vợ chồng sẽ không đủ điều kiện ở Texas trong khi ngưỡng đủ điều kiện của tiểu bang được đặt ở mức 200 phần trăm của FPL (hoặc $ 32.040 vào năm 2016). Tuy nhiên, một số chương trình tài trợ tư nhân ( xem bên dưới ) có thể có sẵn trong các khung thu nhập cao hơn.
2. Hãy tiếp cận chiến lược khi chọn một kế hoạch bảo hiểm
Làm việc ra chính sách nào là tốt nhất cho bạn và gia đình bạn thường giống như đặt một câu đố không phù hợp. Nếu bạn là một người sống chung với HIV, bạn thường sẽ tính phí bảo hiểm hàng năm cộng với khoản khấu trừ hàng năm cộng với chi phí đồng trả hàng năm của thuốc để ước tính chi phí chăm sóc sức khỏe tổng thể của bạn. Một phương trình đủ đơn giản, có vẻ như vậy.
Hoặc là nó?
Với chi phí cao của các loại thuốc HIV, bạn sẽ không phải trả nhiều hay ít chi phí hàng tháng bất kể bạn có được chính sách trả cao / thấp được khấu trừ / trả thấp hay thấp / cao / có thể khấu trừ / cao chính sách đồng thanh toán.
Điều này là do thuốc HIV hầu như không thay đổi sẽ được đặt trên một loại thuốc có giá cao "đặc biệt" nếu bạn có chính sách chi phí thấp. Và, ngay cả khi không, khoản khấu trừ hàng năm của bạn rất có thể sẽ được đặt quá cao đến mức bạn sẽ phải chi tiêu một tài sản trước khi bạn thậm chí có thể truy cập bất kỳ lợi ích nào.
Nhưng không phải lúc nào cũng vậy. Dưới đây là một số mẹo đơn giản để chọn chính sách bảo hiểm phù hợp nếu bạn là người sống chung với HIV:
- Không tránh các chính sách đồng tiền thuốc cao. Thông thường chúng tôi rất cố gắng giảm thiểu chi phí thuốc mà chúng tôi tự động bỏ qua các chính sách có tỷ lệ đồng bảo hiểm thuốc ở bất cứ nơi nào từ 20 phần trăm đến 50 phần trăm. Và đó có thể là một sai lầm. Thay vào đó, hãy nhớ luôn tìm kiếm số tiền xuất túi tối đa được liệt kê trong một chính sách. Trong một số trường hợp, trần nhà có thể được đặt quá thấp (ví dụ, $ 2.000 gia đình / $ 1,000 cá nhân) mà bạn sẽ đạt đến giới hạn xuất túi hàng năm của bạn trong vòng một hoặc hai tháng bắt đầu. Sau thời điểm đó, 100% chi phí chăm sóc sức khỏe sẽ được công ty bảo hiểm của bạn chi trả, bao gồm tất cả các loại thuốc, xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, khám bác sĩ và thậm chí cả các dịch vụ nội trú.
- Kiểm tra xem có loại thuốc nào được khấu trừ hay không. Trong khi hầu hết chúng ta hiểu khoản khấu trừ là gì, một số có thể không biết rằng đôi khi có hai khoản khấu trừ trong một chính sách duy nhất: một khoản dành riêng cho thuốc theo toa và một cho tất cả các chi phí y tế khác. Trong những trường hợp như vậy, thuốc được khấu trừ sẽ luôn là một phần của khoản khấu trừ tổng thể, có nghĩa là quý vị có thể truy cập các phúc lợi thuốc đầy đủ của quý vị sớm hơn so với một sản phẩm được khấu trừ duy nhất. Điều này đặc biệt hữu ích nếu các loại thuốc điều trị HIV của bạn được liệt kê trên các loại thuốc có giá thấp hơn.
- Kiểm tra danh mục thuốc để tiết kiệm tiềm năng. Công thức bảo hiểm thuốc được phát hành mỗi năm bởi các công ty bảo hiểm để xác định loại thuốc cụ thể thuộc loại nào . Và nó có thể thay đổi đáng kể từ công ty bảo hiểm đến công ty bảo hiểm tiếp theo. Trong một số trường hợp, một viên thuốc kết hợp có thể được liệt kê trên một tầng cao hơn, trong khi các loại thuốc thành phần của nó được liệt kê trên một tầng ít tốn kém hơn nhiều. Điều này có thể đủ khả năng bạn tiết kiệm nếu hai loại thuốc, ví dụ, chi phí ít hơn so với các tùy chọn thuốc duy nhất-đặc biệt là nếu thuốc kết hợp đòi hỏi phải có đồng bảo hiểm và các viên thuốc duy nhất chỉ yêu cầu đồng thanh toán . Trong hầu hết các trường hợp, đồng thanh toán là lựa chọn rẻ hơn khi nói đến chi phí thuốc HIV.
- Hãy xem xét bảo hiểm tư nhân về bảo hiểm dựa trên nhà tuyển dụng. Sự khôn ngoan thông thường sẽ quyết định rằng bảo hiểm y tế ("nhóm") của người sử dụng lao động luôn là lựa chọn tốt hơn, những gì với trợ cấp của công ty đáng kể làm giảm đáng kể phí bảo hiểm hàng tháng. Và trong khi đúng là phí bảo hiểm của nhân viên trung bình trên một kế hoạch nhóm thấp hơn 143% so với kế hoạch cá nhân, chi phí bảo hiểm thấp hơn thường chi tiêu cho tổng chi tiêu cao hơn, đặc biệt là đối với những người sống chung với HIV. Làm toán trước khi cam kết với bất kỳ chính sách nào và cân nhắc chọn không tham gia nếu gói nhóm không giải quyết nhu cầu và ngân sách cá nhân của bạn.
3. Tận dụng tốt nhất các lợi ích của ADAP
Chương trình Hỗ trợ Thuốc AIDS (ADAP) từ lâu đã được coi là nguồn tài nguyên đầu tiên cho các loại thuốc điều trị HIV cho những người Mỹ gốc trung bình đến thấp. Kể từ khi thành lập vào năm 1987, phạm vi của chương trình đã mở rộng đáng kể, với một số tiểu bang hiện đang tích hợp chăm sóc y tế, xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, hỗ trợ bảo hiểm và thậm chí cả liệu pháp dự phòng HIV vào lịch trình phúc lợi của họ.
Như với các chương trình khác do liên bang tài trợ, tính đủ điều kiện được dựa chủ yếu vào thu nhập, các ngưỡng trong đó có thể khác nhau đáng kể từ tiểu bang đến tiểu bang. Phải có bằng chứng về cư trú và tài liệu về tình trạng nhiễm HIV.
Mặc dù hầu hết các tiểu bang sẽ giới hạn tính đủ điều kiện đối với công dân Hoa Kỳ và chỉ những cư dân được tài liệu, một số người như Massachusetts và New Mexico hiện đã mở rộng hỗ trợ ADAP cho những người nhập cư không có giấy tờ.
Trong khi đó, sáu tiểu bang Hoa Kỳ hạn chế quyền lợi đối với cá nhân hoặc gia đình có tài sản ròng cá nhân nằm dưới ngưỡng cụ thể, dao động từ dưới $ 25.000 ở Tiểu bang New York đến dưới $ 4,500 ở Georgia.
Các ngưỡng đủ điều kiện thu nhập ADAP hiện tại được trình bày như sau:
- Ít hơn 200% của FPL: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Puerto Rico, Texas
- Ít hơn 250% của FPL: Alabama
- Ít hơn 300% của FPL: Georgia, Illinois, Indiana, Kansas, Louisiana, Missouri, Mississippi, Bắc Carolina, Ohio, Nam Carolina, Nam Dakota, Wisconsin
- Ít hơn 400% FPL: Alaska, Arizona, Colorado, Connecticut, Florida, Hawaii, Minnesota, Nevada, New Hampshire, Bắc Dakota, Đảo Rhode, Tennessee, Virginia, Washington, Tây Virginia
- Ít hơn 431% của FPL: Montana
- Ít hơn 435% FPL: New York
- Ít hơn 450% FPL: Michigan
- Ít hơn 500% của FPL: California, Quận Columbia, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, New Jersey, Oregon, Pennsylvania, Vermont
- Dựa trên thu nhập hàng năm: Delaware (dưới $ 50,000), Wisconsin (thay đổi theo quận)
ADAP thường được coi là người trả tiền cuối cùng, có nghĩa là, trừ khi bạn hội đủ điều kiện nhận Medicaid hoặc Medicare, bạn sẽ cần phải ghi danh vào một số hình thức bảo hiểm tư nhân hoặc chủ sử dụng lao động. (Một số tiểu bang cung cấp bảo hiểm trợ cấp cho những người không thể trả tiền và / hoặc không đủ điều kiện nhận Medicaid.)
Trước khi cam kết với bất kỳ sản phẩm bảo hiểm nào, hãy liên hệ với nhà cung cấp ADAP của tiểu bang để xem bạn có đủ điều kiện nhận hỗ trợ hay không. Dựa trên các loại lợi ích bạn có thể truy cập, sau đó bạn có thể chọn phạm vi bảo hiểm phù hợp với nhu cầu cá nhân của bạn.
Ví dụ, nếu chi phí thuốc là chi phí cao nhất và bạn không lường trước được bất kỳ chi phí y tế hàng năm nào khác, bạn có thể chọn mua sản phẩm bảo hiểm với phí bảo hiểm hàng tháng thấp và khoản khấu trừ cao hơn tối đa túi. Bằng cách này, bạn chỉ có thể phải trả tiền cho các xét nghiệm máu và khám bác sĩ hai lần một năm, không có gì khác.
Mặt khác, nếu bạn có các điều kiện khác cùng tồn tại hoặc thấy trước chi phí y tế cao trong năm, bạn có thể cần một chính sách cung cấp mức khấu trừ thấp hơn hoặc số tiền xuất túi tối đa. Trong trường hợp này, ADAP có thể bù đắp đáng kể chi phí điều trị cao và thậm chí trong một số trường hợp, có thể tiếp cận với các loại thuốc dùng để điều trị các bệnh liên quan đến HIV.
Phần dưới cùng là: làm việc với đại diện ADAP của bạn và cung cấp cho họ nhiều chi tiết về cả lợi ích chính sách và liệu pháp thuốc hiện tại của bạn. Bằng cách này, bạn có thể đưa ra quyết định đầy đủ để giải quyết nhu cầu ngân sách cá nhân và nhu cầu chăm sóc sức khỏe cá nhân của bạn.
4. Tận dụng tối đa lợi ích của nhà sản xuất thuốc
Khi nói đến việc giảm chi phí xuất túi thuốc HIV, chúng ta có xu hướng tập trung gần như hoàn toàn vào các chương trình của liên bang / tiểu bang và quên rằng sự hỗ trợ sẵn có thông qua hầu hết các nhà sản xuất thuốc HIV chính. Chúng thường được cung cấp dưới hình thức hỗ trợ đồng thanh toán bảo hiểm hoặc các chương trình hỗ trợ bệnh nhân được tài trợ đầy đủ (PAP).
Hỗ trợ đồng thanh toán HIV (đồng thanh toán) có sẵn cho cá nhân được bảo hiểm tư nhân và tiết kiệm từ $ 200 mỗi tháng đến trợ cấp không giới hạn sau lần thanh toán $ 5 đầu tiên (như với thuốc Edurant, Intelence và Prezista).
Quy trình đăng ký rất đơn giản và thường không có giới hạn dựa trên thu nhập. Đây có thể là lợi thế đáng kể đối với những người mua bảo hiểm mới, cho phép họ chọn các sản phẩm có chi phí thấp hơn, trong đó chi phí đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm thuốc của họ nằm dưới quyền lợi hàng tháng / hàng tháng theo quy định.
Ví dụ: giả sử bạn đang sử dụng thuốc Triumeq, nhà sản xuất cung cấp lợi ích đồng thanh toán hàng năm là 6.000 đô la mỗi năm. Nếu Triumeq được đặt trên một bậc thuốc đòi hỏi sự đồng thanh toán, thường thì lợi ích đó đủ rộng để trang trải tất cả các chi phí đồng thanh toán.
Nhưng, mặt khác, bạn có thể làm gì nếu Triumeq nằm trong một tầng đòi hỏi 20%, 30% hoặc 50% đồng bảo hiểm? Trong trường hợp này, bạn có thể tìm thấy chính sách với số tiền xuất túi tối thiểu thấp. Sau đó, bạn có thể sử dụng hỗ trợ đồng thanh toán để trang trải tất cả chi phí thuốc cho đến khi đạt đến mức tối đa hàng năm, sau đó tất cả các chi phí — thuốc, X quang, khám bác sĩ — được bảo hiểm 100% của bạn bảo hiểm.
Một lựa chọn khác là các chương trình hỗ trợ bệnh nhân HIV (PAP) . PAP được thiết kế để cung cấp thuốc miễn phí cho những cá nhân không có bảo hiểm, những người không hội đủ điều kiện nhận Medicaid, Medicare hoặc ADAP. Điều kiện hội đủ điều kiện thường được giới hạn cho người hoặc gia đình có thu nhập của năm trước thấp hơn 500% FPL (mặc dù các trường hợp ngoại lệ có thể được thực hiện cho khách hàng Medicare Part D hoặc cá nhân không có bảo hiểm mà chi phí chăm sóc sức khỏe không thể trả được).
PAP thường có thể là phao cứu sinh cho những người sống ở các tiểu bang như Texas, nơi mà Medicaid và ADAP bị giới hạn chỉ cho những người có thu nhập thấp nhất (tức là 200 phần trăm thấp hơn FPL). Ngày nay, hầu hết các PAP đều có sẵn cho những người sống dưới 500% FPL, mà không có bất kỳ hạn chế nào dựa trên giá trị thực.
Hơn nữa, nếu những thay đổi về tình trạng hội đủ điều kiện của tiểu bang bất ngờ bị loại vì ADAP, bạn vẫn có thể đủ điều kiện nhận hỗ trợ PAP ngay cả khi bạn nằm ngoài ngưỡng thu nhập theo quy định. Bằng cách và lớn, PAPs dễ dàng hơn để đối phó với khi khiếu nại so với các cơ quan nhà nước, và thường có thể hướng dẫn bạn đến các chương trình phi chính phủ khác cung cấp hỗ trợ đặc hiệu HIV.
Và một ý nghĩ cuối cùng
Trong khi khả năng chi trả là chìa khóa để thành công điều trị, không bao giờ cho phép giá một mình để dictate lựa chọn điều trị. Mặc dù bạn có thể tiết kiệm một vài đô la bằng cách đề cập đến một lựa chọn một viên thuốc (ví dụ, Atripla) cho từng thành phần thuốc (Sustiva + Truvada), nên không bao giờ thực hiện thay đổi này nếu không có sự tư vấn trực tiếp với bác sĩ điều trị của bạn.
Điều này đặc biệt đúng nếu bạn quyết định thay đổi phác đồ mà bất kỳ thành phần thuốc nào khác với thành phần thuốc bạn đang sử dụng. Thay đổi điều trị không khuyến khích có thể làm tăng nguy cơ kháng thuốc sớm , dẫn đến thất bại điều trị sớm .
Điểm mấu chốt là điều này: tốt hơn hết là khám phá tất cả các con đường để được hỗ trợ trước khi xem xét bất kỳ sự thay đổi nào về điều trị có khả năng làm suy yếu sức khỏe của bạn. Để biết thêm thông tin, hãy liên hệ với Đối tác phi lợi nhuận để được hỗ trợ theo toa (PPA), kết nối bệnh nhân với các chương trình hỗ trợ miễn phí hoặc HarborPath, một tổ chức phi lợi nhuận có trụ sở tại Charlotte, Bắc Carolina. , cá nhân không có bảo hiểm.
> Nguồn:
> Farnham, P .; Gopalappa, C .; Sansom, S ..; et al. "Cập nhật chi phí chăm sóc trọn đời và ước tính chất lượng cuộc sống cho người nhiễm HIV tại Hoa Kỳ: Chẩn đoán sớm so với sớm và tham gia chăm sóc." Journal of Acquired Hội chứng suy giảm miễn dịch. Tháng 10 năm 2003; 64: 183-189.
> Kaiser Family Foundation (KFF). "Phí bảo hiểm đơn trung bình cho mỗi nhân viên được tuyển dụng cho bảo hiểm y tế dựa trên nhân viên - năm 2015." Oakland, California; truy cập ngày 8 tháng 12 năm 2016.
> KFF. "Phí bảo hiểm hàng tháng trung bình cho mỗi người trong thị trường cá nhân." 2013; truy cập ngày 8 tháng 12 năm 2016.