Dự phòng phơi nhiễm trước (hoặc PrEP) là một chiến lược phòng chống HIV trong đó sử dụng hàng ngày các loại thuốc kháng virus được biết là làm giảm đáng kể nguy cơ nhiễm HIV của một người. Phương pháp dựa trên bằng chứng được coi là một phần quan trọng trong chiến lược phòng chống HIV tổng thể, bao gồm việc sử dụng bao cao su liên tục và giảm số lượng bạn tình.
PrEP không được dùng để cách ly.
Từ năm 2010, một loạt các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn đã chỉ ra rằng PrEP có thể làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV ở nam giới có quan hệ tình dục với nam giới (MSM) , người lớn có quan hệ tình dục khác giới và người tiêm chích ma túy (IDUs). Để đáp lại bằng chứng, hướng dẫn tạm thời đang được thực hiện bởi Trung tâm Kiểm soát và Bảo vệ Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC).
Bằng chứng hỗ trợ PrEP
Trong năm 2010, Nghiên cứu iPrEx đã kiểm tra việc sử dụng PrEP trong số 2.499 MSM HIV-seronegative. Thử nghiệm lớn, đa quốc gia cho thấy việc sử dụng đường uống hàng ngày của Truvada (tenofovir + emtricitabine) làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV tới 44%. Trong số 51% những người tham gia thử nghiệm với mức độ phát hiện của Truvada trong máu - có nghĩa là những người đã dùng thuốc theo chỉ dẫn - nguy cơ nhiễm trùng đã giảm 68%.
Theo sau nghiên cứu iPrEX, một số thử nghiệm lâm sàng được thiết kế để khám phá hiệu quả của PrEP ở những người đàn ông và phụ nữ khác giới không bị nhiễm HIV.
Đầu tiên, nghiên cứu TDF2 ở Botswana, thấy rằng việc sử dụng đường uống hàng ngày của Truvada làm giảm nguy cơ lây truyền 62%.
Trong khi đó, Nghiên cứu PrEP của đối tác ở Kenya và Uganda đã khám phá việc sử dụng hai phác đồ thuốc khác nhau (Truvada cho một nhóm và tenofovir cho riêng mình) ở các cặp vợ chồng dị tính, vô tính, trong đó một người nhiễm HIV và người kia là HIV -tích cực.
Nhìn chung, rủi ro đã giảm tương ứng 75% và 67%.
Vào tháng 6 năm 2013, Nghiên cứu Tenofovir Bangkok đã nghiên cứu hiệu quả của PrEP trên 2.413 IDU tự nguyện được đăng ký từ các phòng khám điều trị bằng thuốc ở Bangkok. Kết quả từ thử nghiệm cho thấy rằng một liều uống hàng ngày của Truvada giảm nguy cơ 49% trong số những người đàn ông và phụ nữ trong nghiên cứu. Phù hợp với nghiên cứu trước đó, những người tham gia có thể duy trì tuân thủ ma túy ít hơn 74% như bị nhiễm bệnh.
Bài học kinh nghiệm từ hai lần thử nghiệm PrEP thất bại
Giữa sự thành công của những nghiên cứu này là hai thất bại được công bố rất cao. Cả hai được thiết kế để khám phá hiệu quả của PrEP ở phụ nữ nhiễm HIV, một cách tiếp cận được hình dung để trao quyền cho phụ nữ dễ bị tổn thương xã hội.
Thật không may, cả nghiên cứu FEM-PrEP ở Kenya, Nam Phi và Tanzania, và nghiên cứu VOICE ở Nam Phi, Uganda và Zimbabwe đều dừng lại khi các nhà nghiên cứu phát hiện rằng những người tham gia PrEP uống không có bất kỳ sự bảo vệ chống lại HIV. Các xét nghiệm giám sát thuốc tạm thời xác định rằng dưới 40% phụ nữ tuân thủ phác đồ thuốc hàng ngày, thậm chí còn ít hơn (12%) duy trì mức tenofovir phù hợp trong suốt thời gian thử nghiệm.
Cả hai nghiên cứu của FEM-PrEP và VOICE đều là một trong những thách thức cơ bản của điều trị ARV, cụ thể là mối liên hệ chặt chẽ giữa tuân thủ thuốc và khả năng của cá nhân để đạt được kết quả mong muốn - trong trường hợp này, phòng ngừa nhiễm trùng.
Trong nghiên cứu iPrEx, ví dụ, các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng những người tham gia với sự tuân thủ dưới 50% đã có nguy cơ bị nhiễm 84%. Điều này hoàn toàn trái ngược với những người uống thuốc của họ hơn 90% thời gian, có nguy cơ bị giảm tới 32%. Các nhà điều tra ước tính rằng nếu cùng một nhóm uống mỗi viên thuốc như được chỉ ra, nguy cơ sẽ giảm xuống còn 8% hoặc ít hơn.
Một phân tích ngẫu nhiên được tiến hành trong việc xác định một số kinh nghiệm và / hoặc niềm tin phổ biến có khả năng ảnh hưởng đến sự tuân thủ giữa những người tham gia nghiên cứu. Trong số đó:
- 10% sợ những người khác nghĩ rằng họ bị nhiễm HIV
- 15% được người khác bảo là không uống thuốc, thường là thành viên trong gia đình
- 16% có quá nhiều thứ khác phải lo lắng
- 17% cảm thấy viên thuốc quá lớn
- 28% cảm thấy có nguy cơ nhiễm HIV thấp
- 32% cảm thấy rằng sự tuân thủ hàng ngày quá khó
Những vấn đề này chỉ nhằm nhấn mạnh tầm quan trọng của tư vấn tuân thủ, cũng như theo dõi thường xuyên tình trạng HIV, tình trạng mang thai, tuân thủ thuốc, tác dụng phụ và hành vi nguy cơ đối với bất kỳ ai được đặt trên PrEP.
Các mối quan tâm và thách thức khác
Ngoài các rào cản tuân thủ, một số đã bày tỏ lo ngại về hậu quả hành vi của PrEP - đặc biệt là liệu nó sẽ dẫn đến mức độ quan hệ tình dục không được bảo vệ cao hơn và các hành vi nguy cơ cao khác . Bằng chứng phần lớn cho thấy rằng đây không phải là trường hợp.
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên 24 tháng được tiến hành ở San Francisco, Boston và Atlanta, rủi ro hành vi trong nhóm MSM được chứng minh là giảm hoặc không thay đổi sau khi bắt đầu PrEP. Kết quả tương tự cũng được thấy trong phân tích định tính của phụ nữ về PrEP ở Ghana.
Trong khi đó, những mối quan tâm khác đã được nêu lên về sự xuất hiện của HIV kháng thuốc do việc sử dụng PrEP ở những người vô tình bị nhiễm HIV. Mô hình toán học sớm cho thấy rằng, trong khoảng thời gian 10 năm ở một nơi có tỷ lệ hiện nhiễm cao (như vùng cận Sahara châu Phi), khoảng 9% người nhiễm mới có thể có một số mức độ kháng thuốc lây truyền do PrEP. Trường hợp tốt nhất / kịch bản trường hợp xấu nhất nằm trong khoảng từ 2% đến 40%.
Ngược lại, trong một môi trường phát triển, một nghiên cứu (liên kết dữ liệu từ Nhóm Cộng tác HIV của Anh với Cơ sở dữ liệu kháng thuốc của Anh) đã xác định rằng PrEP có thể có một "tác động không đáng kể" đối với sự lây lan HIV kháng thuốc trong nhóm MSM. nhóm có nguy cơ cao ở nhiều nước phát triển.
Đề xuất PrEP
CDC đã ban hành hướng dẫn tạm thời về việc sử dụng PrEP trong MSM, người lớn có quan hệ tình dục khác giới, và người TCMT. Trước khi bắt đầu PrEP, trước tiên bác sĩ sẽ xác định tính đủ điều kiện của người đó bằng cách:
- Thực hiện xét nghiệm HIV để xác nhận tình trạng nhiễm HIV
- Thử nghiệm nhiễm trùng nếu người đó có các triệu chứng của chuyển đảo huyết thanh cấp tính, hoặc đã phơi nhiễm với HIV trong tháng trước đó (thông qua quan hệ tình dục không được bảo vệ hoặc dùng chung kim tiêm).
- Đánh giá xem liệu người đó có một nguy cơ đáng kể, đang xảy ra, có nguy cơ nhiễm HIV cao hay không.
- Xác nhận rằng người có độ thanh thải creatinin ước tính lớn hơn 60mL mỗi phút.
- Sàng lọc viêm gan loại B (HBV) và STD .
Ngoài ra, các bác sĩ sẽ đánh giá liệu một phụ nữ có thai hoặc dự định mang thai. Trong khi không có báo cáo rằng trẻ sơ sinh tiếp xúc với Truvada đã bị tổn hại, sự an toàn của thuốc chưa được đánh giá đầy đủ. Điều đó nói rằng, CDC không khuyến cáo PrEP cho những phụ nữ đang cho con bú.
Sau khi xác nhận đủ điều kiện, người đó sẽ được kê liều Truvada một lần mỗi ngày. Tư vấn giảm nguy cơ sau đó sẽ được thực hiện (bao gồm hướng dẫn giới tính an toàn hơn cho người TCMT để phòng ngừa nhiễm trùng qua quan hệ tình dục không được bảo vệ).
Nói chung, đơn thuốc sẽ không quá 90 ngày, chỉ tái tạo sau khi xét nghiệm HIV xác nhận người đó vẫn còn âm tính.
Ngoài ra, xét nghiệm STD thường quy nên được thực hiện hai lần mỗi năm, cũng như thử thai cho phụ nữ. Thanh thải creatinin và creatinin huyết thanh cũng cần được theo dõi, lý tưởng với lần theo dõi đầu tiên và sau đó hai lần mỗi năm sau đó.
> Nguồn:
> Grant, R .; Lama, J .; Anderson, P .; et al. "Preexposure Chemoprophylaxis cho phòng chống HIV ở nam giới có quan hệ tình dục với nam giới." Tạp chí Y học New England. Ngày 30 tháng 12 năm 2010; 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen, M .; Kebaabetswe, P .; Smith, D .; et al. "Sử dụng kháng vi rút đường uống hàng ngày để dự phòng nhiễm HIV ở người trưởng thành trẻ dị tính ở Botswana: kết quả từ nghiên cứu TDF2." Hội nghị Xã hội AIDS Quốc tế lần thứ sáu về Sinh bệnh học, Điều trị và Phòng chống HIV. Rome, Ý; Tháng 7 năm 2011; WELBC01 trừu tượng.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Dự phòng ARV cho phòng chống HIV ở nam giới và phụ nữ khác giới". Tạp chí Y học New England. Ngày 2 tháng 8 năm 2012; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, K .; Martin, M .; Suntharasamai, P .; et al. "Dự phòng kháng virus HIV trong tiêm chích ma túy ở Bangkok, Thái Lan (Nghiên cứu Tenofovir Bangkok): một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát giả dược giai đoạn 3." Đầu ngón. 15 tháng 6 năm 2013; 381 (9883): 2083-2090.
> Van Damme, L .; Corneli, A .; Ahmed, K .; et al. "Dự phòng Preexposure cho nhiễm HIV ở phụ nữ châu Phi." Tạp chí Y học New England. Ngày 2 tháng 8 năm 2012; 367 (5): 411-422.
> Microbicides Trial Network. "Tuyên bố MTN về quyết định ngừng sử dụng viên nén Tenofovir uống trong VOICE, một nghiên cứu phòng chống HIV chính ở phụ nữ". Thông cáo báo chí được phát hành ngày 28 tháng 9 năm 2011.
> Liu, A .; Vittinghoff, E .; Chillag, K .; et al. "Hành vi nguy cơ tình dục giữa những người đàn ông không nhiễm HIV có quan hệ tình dục đồng giới (MSM) tham gia vào một thử nghiệm ngẫu nhiên dự phòng phơi nhiễm tenofovir (PrEP) ở Hoa Kỳ." Tạp chí Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải. Phiên bản trực tuyến; Ngày 11 tháng 3 năm 2013; DOI: 10.1097.
> Khách, G .; Shattuck, D .; Johnson, L .; et al. "Những thay đổi trong hành vi nguy cơ tình dục giữa những người tham gia trong một thử nghiệm phòng chống HIV PrEP." Bệnh lây truyền qua đường tình dục. Tháng 12 năm 2008, 35 (12): 1002-1008.
> Abbas, U .; Hood, G .; Wetzel, A .; et al. "Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện và lây lan của kháng thuốc HIV phát sinh từ triển khai dự phòng trước khi phơi nhiễm kháng virus (PrEP)." PLoS One. 15 tháng 4 năm 2011; 9 (4): e18165.
> Búp bê, D .; Phillips, A .; Delpech, V .; et al. "Đánh giá mức độ đề kháng tiềm năng trước dự phòng phơi nhiễm trong dân số nhiễm HIV-1 ở Anh có quan hệ tình dục với nam giới". Y học HIV. Tháng 5 năm 2012; 13 (5): 309-314.
> Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC). "Hướng dẫn tạm thời cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chọn cung cấp dự phòng trước (PrEP) để dự phòng nhiễm HIV ở nam giới trưởng thành có quan hệ tình dục với nam giới và có nguy cơ cao bị nhiễm HIV." Báo cáo hàng tuần về tử vong và tử vong (MMWR). 28 tháng 1 năm 2011; 60 (03): 65-68.
> Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC). "Hướng dẫn tạm thời cho các bác sĩ lâm sàng xem xét việc sử dụng dự phòng Preexposure cho dự phòng nhiễm HIV ở người lớn hoạt động tình dục khác giới". Báo cáo hàng tuần về tử vong và tử vong (MMWR). 10 tháng 8 năm 2012; 61 (31): 586-589.
> Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC). "Cập nhật Hướng dẫn Tạm thời về Dự phòng Dự phòng Preexposure (PrEP) cho Dự phòng Nhiễm HIV: PrEP cho Người tiêm chích ma túy." Báo cáo hàng tuần về tử vong và tử vong (MMWR). 14 tháng 7 năm 2013; 62 (23): 463-465.
> Corneli, A .; Perry, B .; Agot, K .; et al. "Những người hướng dẫn tuân thủ viên thuốc nghiên cứu trong thử nghiệm lâm sàng FEM-PrEP." PLoS | Một. Ngày 13 tháng 4 năm 2015; 10 (4): e0125458.