Xác định nguyên nhân và chọn một chế độ thuốc mới
Thất bại điều trị HIV xảy ra khi xác định rằng thuốc kháng retrovirus không thể đạt được mục tiêu điều trị - cụ thể là ức chế hoạt động của virus HIV hoặc phục hồi chức năng miễn dịch để ngăn ngừa nhiễm trùng cơ hội . Một thất bại điều trị có thể được phân loại là virus (liên quan đến virus), miễn dịch (liên quan đến hệ thống miễn dịch), hoặc cả hai.
Khi một thất bại điều trị xảy ra, bước đầu tiên là để xác định các yếu tố hoặc các yếu tố có thể đã góp phần vào sự thất bại, có thể bao gồm:
- Tuân thủ thuốc tối ưu
- Kháng thuốc
- (Các) thất bại điều trị trước
- Tuân thủ kém các hạn chế về thực phẩm
- Số lượng CD4 tiền xử lý thấp
- Co-nhiễm trùng (chẳng hạn như viêm gan C hoặc bệnh lao)
- Tương tác thuốc-thuốc
- Các vấn đề về hấp thụ thuốc hoặc chuyển hóa
- Tác dụng phụ của thuốc, có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ
- Không được điều trị trầm cảm hoặc sử dụng chất, mà cũng có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ
Thất bại virus học
Thất bại về virus học được định nghĩa là không có khả năng đạt được hoặc duy trì tải lượng virus HIV dưới 200 bản sao / mL. Điều này không có nghĩa là người đó nên thay đổi liệu pháp ngay lập tức nếu tải lượng virus giảm xuống dưới 200. Nó chỉ đơn giản là biện pháp mà bác sĩ có thể đưa ra một đánh giá lâm sàng đầy đủ một khi kiên nhẫn tuân thủ và thực hành định lượng được đảm bảo.
Tương tự như vậy, định nghĩa không nên cho rằng nó có thể chấp nhận được để duy trì sự ức chế virus tối ưu. Ngay cả những nghiên cứu gần đây "có thể phát hiện được" (50 - 99 bản sao / mL) cần được quan tâm, với các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng hoạt động virus ở mức độ thấp, dai dẳng trong thời gian sáu tháng có thể làm tăng nguy cơ thất bại virus trong vòng một năm. khoảng 400%.
(Ngược lại, thỉnh thoảng, "blips" lan truyền thường không tiên đoán được thất bại về virus học).
Sự tuân thủ thuốc không đầy đủ và kháng thuốc được mua ngày nay được coi là hai nguyên nhân chính gây thất bại virus, đặc biệt là trong liệu pháp đầu tiên. Theo nghiên cứu, trung bình một trong bốn bệnh nhân sẽ trải qua thất bại do hậu quả kém, trong khi từ 4% đến 6% bệnh nhân sẽ thất bại do kháng thuốc.
Nếu tuân thủ kém là trung tâm của thất bại, điều quan trọng là cả bác sĩ và bệnh nhân phải xác định nguyên nhân cơ bản nào. Trong nhiều trường hợp, đơn giản hóa liệu pháp (ví dụ, giảm gánh nặng thuốc, tần suất dùng thuốc) có thể giúp giảm thiểu các rào cản chức năng để tuân thủ. Các vấn đề về lạm dụng dược chất hoặc cảm xúc cũng nên được giải quyết, với các giới thiệu được thực hiện cho các trung tâm điều trị hoặc tư vấn hỗ trợ, nếu cần.
Ngay cả khi thất bại virus học được xác nhận bằng cách thử nghiệm kháng di truyền , điều quan trọng là phải sửa chữa bất kỳ vấn đề tuân thủ nào trước khi tiến hành với một liệu pháp mới. Trừ khi tuân thủ được giải quyết như là một khía cạnh đang diễn ra của quản lý HIV, khả năng xảy ra lặp lại sẽ cao.
Thay đổi trị liệu sau khi thất bại về virus
Một thất bại virus học có nghĩa là một phân số vi-rút trong nhóm "vi-rút" của bệnh nhân có khả năng đề kháng với một hoặc nhiều tác nhân ma túy.
Nếu được cho phép phát triển, virus kháng thuốc sẽ tạo sức đề kháng khi kháng thuốc cho đến khi xảy ra hiện tượng đa thuốc.
Nếu kháng thuốc nghi ngờ và tải lượng virus của bệnh nhân vượt quá 500 bản sao / mL, nên thử nghiệm đề kháng di truyền . Thử nghiệm được thực hiện trong khi bệnh nhân vẫn đang dùng phác đồ thất bại hoặc trong vòng bốn tuần sau khi ngừng điều trị. Điều này, cùng với việc xem xét lịch sử điều trị của bệnh nhân, sẽ giúp trực tiếp lựa chọn liệu pháp di chuyển về phía trước.
Một khi kháng thuốc được xác nhận, điều quan trọng là phải thay đổi liệu pháp càng sớm càng tốt để ngăn ngừa đột biến kháng thuốc bổ sung phát triển.
Lý tưởng nhất, chế độ mới sẽ chứa ít nhất hai, nhưng tốt hơn là ba loại thuốc mới hoạt động. Thêm một loại thuốc hoạt tính không được khuyến cáo vì nó chỉ có thể làm tăng sự phát triển kháng thuốc.
Lựa chọn thuốc nên dựa trên đánh giá của chuyên gia để đánh giá khả năng kháng thuốc chéo, hoặc để xác định xem một số loại thuốc nhất định có thể tiếp tục sử dụng hay không mặc dù một phần kháng thuốc .
Điều này có thể là do bệnh nhân thường có CD4 cao hơn / tải lượng virus thấp hơn khi bắt đầu liệu pháp mới, hoặc các loại thuốc thế hệ mới đơn giản hơn trong điều trị bệnh nhân sâu kháng chiến. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những bệnh nhân thất bại điều trị do tuân thủ kém có xu hướng cải thiện tỷ lệ tuân thủ điều trị thứ hai.
Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là việc ức chế virus hoàn toàn có thể không thực hiện được ở tất cả các bệnh nhân, đặc biệt là những người đã từng điều trị nhiều lần trong suốt nhiều năm. Trong những trường hợp như vậy, việc điều trị luôn luôn nên được tiếp tục với mục đích đảm bảo độc tính thuốc tối thiểu và bảo tồn số lượng CD4 của bệnh nhân.
Ở bệnh nhân có kinh nghiệm với số lượng CD4 dưới 100 tế bào / mL và vài lựa chọn điều trị, việc bổ sung một tác nhân khác có thể giúp giảm nguy cơ tiến triển bệnh ngay lập tức.
Thất bại miễn dịch
Định nghĩa về một thất bại miễn dịch là đáng kể hơn, với một số mô tả nó như là
- không có khả năng tăng số lượng CD4 của bệnh nhân trên một ngưỡng cụ thể (ví dụ, trên 350 hoặc 500 tế bào / mL) bất chấp sự ức chế virus, hoặc;
- không có khả năng tăng CD4 của bệnh nhân lên một mức nhất định trên mức tiền điều trị mặc dù ức chế virus.
Mặc dù dữ liệu vẫn còn rất khác nhau, một số nghiên cứu đã gợi ý rằng tỷ lệ bệnh nhân có CD4 thấp bất thường mặc dù sự ức chế virus có thể cao tới 30%.
Khó khăn trong việc giải quyết một thất bại miễn dịch là nó thường gắn liền với CD4 tiền xử lý thấp hoặc số lượng CD4 thấp nhất (ví dụ, số lượng CD4 thấp nhất trong lịch sử). Nói một cách đơn giản, hệ miễn dịch của bệnh nhân càng bị tổn thương trước khi điều trị, thì càng khó khôi phục lại chức năng miễn dịch đó.
Đó là lý do tại sao các hướng dẫn HIV hiện tại đề nghị bắt đầu điều trị sớm khi chức năng miễn dịch vẫn còn nguyên vẹn.
Mặt khác, sự thất bại miễn dịch có thể xảy ra ngay cả với số lượng CD4 tiền xử lý cao hơn. Điều này có thể là kết quả của đồng nhiễm trùng quá khứ hoặc tích cực, tuổi già, hoặc thậm chí ảnh hưởng của tình trạng viêm dai dẳng do HIV gây ra. Vào những lúc khác, không có lý do rõ ràng tại sao điều này xảy ra.
Thậm chí còn có nhiều vấn đề hơn là thực tế là không có sự đồng thuận thực sự về cách điều trị thất bại miễn dịch. Một số bác sĩ đề nghị thay đổi điều trị hoặc bổ sung thêm một thuốc kháng retrovirus bổ sung, mặc dù không có bằng chứng cho thấy điều này có tác động thực sự.
Tuy nhiên, nếu một thất bại miễn dịch được xác định, bệnh nhân cần được đánh giá đầy đủ về việc liệu có
- bất kỳ loại thuốc đồng thời nào có thể làm giảm sản xuất bạch cầu (đặc biệt là tế bào T CD4 ), thay thế hoặc ngừng thuốc bất cứ khi nào có thể, hoặc;
- bất kỳ đồng nhiễm trùng không được điều trị hoặc điều kiện y tế nghiêm trọng nào có thể góp phần vào đáp ứng miễn dịch thấp.
Một số liệu pháp dựa trên miễn dịch đang được nghiên cứu, mặc dù hiện tại không có phương pháp điều trị nào được khuyến cáo ngoài bối cảnh thử nghiệm lâm sàng.
> Nguồn:
> Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (DHHS). “Quản lý bệnh nhân có kinh nghiệm điều trị: Thất bại về virus và miễn dịch học.” Rockville, Maryland; truy cập ngày 21 tháng 2 năm 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. “Các biến thể HIV-1 kháng thuốc, sự tuân thủ và nguy cơ bị thất bại điều trị ARV đã có từ trước.” Tạp chí các bệnh truyền nhiễm . Tháng 3 năm 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Thất bại về virus học sau khi gặp viremia cấp thấp liên tục trong một nhóm bệnh nhân HIV dương tính: kết quả từ 12 năm quan sát." Bệnh truyền nhiễm lâm sàng. Tháng 11 năm 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. “Liệu pháp điều trị chất ức chế protease kép so với điều trị kháng virus sau điều trị ARV: một thử nghiệm ngẫu nhiên.” Tạp chí Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (JAMA) . 10 tháng 7 năm 2002, 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. “Sự vắng mặt của sự phục hồi tế bào T CD4 + mặc dù đã nhận được liệu pháp kháng virus có hoạt tính cao ức chế virus: nguy cơ lâm sàng, khoảng trống miễn dịch và các lựa chọn điều trị.” Bệnh truyền nhiễm lâm sàng. Tháng 2 năm 2009; 48 (3): 328–337.