Hiểu nguyên bào võng mạc

Các triệu chứng, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng

Ung thư võng mạc là ung thư mắt và chiếm khoảng 3-4% ung thư ở trẻ em. Nó được tìm thấy thường xuyên nhất ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh, và mặc dù tiên lượng là người nghèo trong quá khứ, phần lớn trẻ em hiện đang sống sót sau bệnh.

Tổng quan Retinoblastoma

Ung thư võng mạc là một bệnh ung thư ở trẻ em hiếm xảy ra trong khoảng một trong 20.000 trẻ em.

Nó bắt đầu trong các mô thần kinh phát hiện ánh sáng ở mặt sau của mắt (võng mạc) và 80 phần trăm các trường hợp xảy ra ở trẻ em dưới 3 tuổi. Ung thư chỉ hiếm khi được tìm thấy ở trẻ em trên 5 tuổi.

Trong khi u nguyên bào võng mạc có một tiên lượng rất kém, khoảng 9 trong số 10 trẻ em hiện đang tồn tại, với nhiều người có tầm nhìn của họ được bảo tồn là tốt. Điều đó nói rằng, điều trị có thể được cường độ cao cho cha mẹ phải đối mặt với tình trạng này ở trẻ em của họ, và hỗ trợ là rất cần thiết.

Chúng ta hãy nhìn vào các triệu chứng phổ biến và làm thế nào retinoblastoma được điều trị. Vì tình trạng này đôi khi là di truyền, chúng ta cũng sẽ nói về di truyền của ung thư võng mạc và những gì bạn nên biết nếu một đứa trẻ trong gia đình bạn đã được chẩn đoán.

Giải phẫu mắt và võng mạc

Hiểu được các triệu chứng của u nguyên bào võng mạc là dễ hiểu hơn nếu bạn xem xét giải phẫu mắt.

Võng mạc bao gồm lớp bên trong của mặt sau của mắt và được tạo thành từ các tế bào thần kinh phát hiện ánh sáng (tế bào nhận ánh sáng) được gọi là que và tế bào hình nón.

Võng mạc rất mỏng, dày khoảng 1/5 milimét và khoảng một phần tư.

Khi bạn quan sát một hình ảnh, hình ảnh được hướng dẫn qua học trò của bạn và tập trung vào võng mạc. Những tế bào thần kinh này sau đó truyền một tín hiệu điện của hình ảnh đó đến một phần của não mà xử lý thị lực (các thùy chẩm).

Các triệu chứng của u nguyên bào võng mạc

Retinoblastoma thường được chẩn đoán trong thời gian thăm khám trẻ với bác sĩ nhi khoa của bạn, hoặc thậm chí sau khi một trong những dấu hiệu chẩn đoán được ghi nhận trên một bức ảnh. Các triệu chứng có thể bao gồm:

• Phản xạ nhộng trắng (leukocoria): Khi một bác sĩ nhi khoa chiếu sáng và nhìn vào mắt của con bạn, cô ấy nhìn thấy một thứ gọi là “phản xạ màu đỏ”. Võng mạc chứa đầy các mạch máu khiến cho khu vực quan sát phía ngoài học sinh có màu đỏ. Khi có một nguyên bào võng mạc, khu vực này có thể xuất hiện màu trắng thay thế. Đôi khi tình trạng này bị nghi ngờ nếu một bức ảnh mắt của một đứa trẻ lộ ra phản xạ màu trắng.
• Lặng mắt (lác): Mắt của một đứa trẻ có vẻ như đang nhìn theo những hướng khác nhau hoặc có hình dạng lác mắt. Hãy nhớ rằng một cái nhìn chéo mắt ở trẻ sơ sinh có thể bình thường cho đến khi 3 hoặc 4 tháng tuổi. Một số trẻ bị ung thư võng mạc cũng xuất hiện nheo mắt quá mức.
• Phản xạ ánh sáng vắng mặt: Bác sĩ nhi khoa của bạn sẽ chiếu sáng ánh sáng trên đồng tử của bé để xem chúng có bị co lại hay không. Nếu có một nguyên bào võng mạc, phản xạ này có thể không có trong một mắt.
• Vết mắt, đỏ, đau hoặc sưng
• Bệnh tăng nhãn áp (tăng áp lực trong mắt): Bệnh tăng nhãn áp có thể xảy ra khi các tế bào ung thư chặn các đường thoát nước bình thường của mắt.

Chẩn đoán ung thư võng mạc

Chẩn đoán u nguyên bào võng mạc thường được nghi ngờ đầu tiên dựa trên phản xạ nhộng màu trắng trong một kỳ thi tốt cho trẻ. (Đối với những trẻ mang đột biến, xem bên dưới). Như đã nói ở trên, cha mẹ đôi khi nghi ngờ có điều gì đó sai khi họ nhìn thấy một phản xạ học sinh màu trắng trên một bức ảnh của đứa trẻ. Thậm chí còn có một ứng dụng điện thoại thông minh có sẵn được thiết kế để sàng lọc cho phản xạ này.

Nghiên cứu hình ảnh thường được thực hiện tiếp theo. Siêu âm hoặc OCT (chụp cắt lớp kết hợp quang học) thường là thử nghiệm đầu tiên và có thể cung cấp thông tin quan trọng về độ dày của khối u. Nghiên cứu này cũng cho phép bé có nguy cơ bị bức xạ.

MRI thường được khuyến cáo là để kiểm tra thêm khu vực, và là một thử nghiệm tuyệt vời để hình dung các bất thường mô mềm chẳng hạn như ung thư võng mạc. Đôi khi một CT là cần thiết như vôi hóa dễ dàng hơn để phát hiện trên một CT, nhưng nó cho thấy một đứa trẻ có nguy cơ bức xạ, vì vậy thường không phải là thử nghiệm chính để theo dõi.

Không giống như nhiều bệnh ung thư, sinh thiết khối u thường không cần thiết vì kết quả kiểm tra một mình thường làm cho chẩn đoán (có rất ít điều kiện tương tự về ngoại hình). Nguy cơ sinh thiết có thể bao gồm tổn thương mắt và thần kinh thị giác cũng như cơ hội mà các tế bào ung thư có thể được gieo mầm, dẫn đến sự lây lan của ung thư.

Nếu có lo ngại rằng ung thư đã lan ra ngoài mắt, các xét nghiệm được thiết kế để tìm bệnh di căn có thể được thực hiện. Chúng có thể bao gồm đâm thủng thắt lưng (để tìm các tế bào ung thư trong dịch tủy sống), một nghiên cứu tủy xương (để tìm bằng chứng của tế bào ung thư trong tủy xương), hoặc quét xương (để tìm di căn xương).

Một số trẻ cũng có khối u tuyến tùng (ung thư võng mạc ba bên), vì vậy các nghiên cứu hình ảnh để đánh giá phần này của não (như MRI) có thể là quan trọng.

Chẩn đoán phân biệt - Điều gì khác có thể là?

Thực tế, có rất ít điều kiện tương tự như ung thư võng mạc, giúp chẩn đoán dễ dàng hơn dựa trên các nghiên cứu về chụp ảnh và chụp ảnh. Các điều kiện khác có thể xuất hiện tương tự bao gồm:

• Bệnh coates: Coates bệnh là một rối loạn bẩm sinh hiếm (nhưng không di truyền) đặc trưng bởi các mạch máu bất thường phía sau võng mạc. Các mạch máu bất thường làm cho máu bị rò rỉ ở mặt sau của mắt. Sự rò rỉ máu có thể gây ra mô mỡ để tích tụ (có màu vàng trắng) có thể bị nhầm lẫn với u nguyên bào võng mạc.
• Toxocara Canis: Toxocara Canis là một con giun đũa chó đôi khi được truyền sang người từ những con chó bị nhiễm bệnh. Ký sinh trùng có xu hướng phát triển ở mặt sau của mắt (cũng như những nơi khác) và có thể dẫn đến bong võng mạc .
• Bệnh lý võng mạc do non tháng: Bệnh lý võng mạc do non tháng là một tình trạng liên quan đến sự phát triển quá mức của các mạch máu trong mắt và thường thấy ở trẻ sinh ra trước tuổi thai 31 tuần.
• Phẫu thuật thủy tinh thể tăng trưởng dai dẳng (PHPV): PHPV là một vấn đề bẩm sinh hiếm gặp ở trẻ sơ sinh do các mạch máu thai nhi bất thường trong mắt.
• Ung thư biểu mô nội nhãn: U trung mô là một khối u bẩm sinh hiếm gặp bắt đầu trong cơ thể mi hơn là võng mạc.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nó không chắc chắn những gì gây ra các đột biến chịu trách nhiệm cho sự phát triển của ung thư võng mạc. Với nhiều bệnh ung thư, chế độ ăn uống, tập thể dục và phơi nhiễm môi trường đóng một vai trò, nhưng vì ung thư võng mạc thường phát triển ngay sau đó, hoặc thậm chí trước khi sinh, những yếu tố này có thể đóng vai trò nhỏ hơn nhiều. Chúng ta biết rằng di truyền đóng một vai trò quan trọng trong một tỷ lệ phần trăm đáng kể các khối u này.

Di truyền học của ung thư võng mạc

U nguyên bào võng mạc có thể xảy ra do đột biến gen trong gen được gọi là RB1 tìm thấy trên nhiễm sắc thể thứ 13. Gen này là một gen ức chế khối u , mã hóa cho các protein hạn chế sự phát triển của các tế bào. Điều này được thừa hưởng trong một thời gian thống trị autosomal và gen bất thường có thể được thừa hưởng từ một trong hai người mẹ hoặc cha. Cũng có những đột biến khác, chẳng hạn như những đột biến trong MYCN có liên quan đến căn bệnh này.

Với đột biến RB1, khoảng 25% là đột biến dòng mầm (được thừa kế từ một bố mẹ) và 75% khác có được (đột biến xảy ra trong quá trình phát triển của thai nhi). Đối với trẻ em bị đột biến ở RB1 (hoặc được thừa kế từ cha mẹ hoặc khi đột biến xảy ra sớm trong thai kỳ) cơ hội phát triển ung thư võng mạc (thâm nhập) là 90%.

Bệnh võng mạc võng mạc di truyền thường song phương và xảy ra ở độ tuổi nhỏ hơn ung thư võng mạc nguyên bào rời rạc. Bệnh võng mạc võng mạc di truyền cũng có thể là đa ổ, với một số khối u phát triển cùng một lúc. Trẻ em bị ung thư võng mạc di truyền cũng có nguy cơ phát triển các bệnh ung thư khác trong tương lai.

Staging Retinoblastoma

Các giai đoạn của ung thư võng mạc có thể được chia thành các giai đoạn I đến IV như các loại ung thư khác, nhưng các hệ thống phân loại khác nhau thường được sử dụng. (Giai đoạn I đề cập đến các bệnh ung thư mà mắt có thể được bảo quản, và giai đoạn II đến IV là các bệnh ung thư mà mắt bị loại bỏ). Vì bệnh thường được phát hiện sớm hơn ở các nước phát triển, các hệ thống dàn khác thường được sử dụng.

Có hai giai đoạn chính của bệnh:

• Intraocular — Các khối u nằm trong mắt
• Extraocular — Các khối u mở rộng ra ngoài mắt. Chúng được chia nhỏ thành các khối u ngoài quỹ đạo quỹ đạo trong đó có lan rộng khắp vùng mắt (quỹ đạo) và các khối u ngoài di căn đã lan đến não, tủy xương, xương hoặc các vùng khác.

Tại Hoa Kỳ và các nước phát triển khác, u nguyên bào võng mạc thường được chẩn đoán ở giai đoạn nội nhãn.

Các khối u nội mô được phân thành các giai đoạn sau:

• A — Bao gồm các khối u có đường kính nhỏ hơn 3 mm (mm) và không liên quan đến đĩa quang (trung tâm thị lực)
• B - Đường kính lớn hơn 3 mm
• C-Bất kỳ khối u nhỏ và được xác định rõ đã lan truyền dưới võng mạc hoặc vào sự hài hước thủy tinh thể
• D-Bất kỳ khối u lớn hoặc kém được xác định đã lan truyền dưới võng mạc hoặc vào sự hài hước thủy tinh thể
• E - Các khối u lớn lan ra trước mắt, rất phức tạp do bệnh tăng nhãn áp, hoặc bong võng mạc. Với những khối u này có thể khó để cứu mắt.

Khi ung thư võng mạc lan rộng, nó có thể xâm nhập vào các vùng còn lại của mắt (quả địa cầu). Các di tích phổ biến nhất của di căn xa bao gồm các hạch bạch huyết, não và tủy sống, gan, tủy xương và xương.

Tùy chọn điều trị Retinoblastoma

Các phương pháp điều trị lý tưởng cho u nguyên bào võng mạc phụ thuộc vào giai đoạn của ung thư, vị trí của khối u, cho dù khối u là đơn phương hoặc song phương, và các yếu tố khác. Đối với các khối u nhỏ hơn, hóa trị liệu cùng với các phương pháp điều trị tiêu điểm thường được sử dụng.

Các mục tiêu của điều trị bao gồm:

• Tiết kiệm cuộc sống của trẻ
• Tiết kiệm mắt (hoặc mắt) nếu có thể
• Bảo tồn càng nhiều thị lực càng tốt
• Giảm tác dụng phụ lâu dài liên quan đến điều trị

Các lựa chọn điều trị bao gồm:

• Hóa trị: Hóa trị có thể được sử dụng một mình hoặc để giảm kích thước của khối u trước khi phẫu thuật. Các loại hóa trị khác nhau có thể được sử dụng với hóa trị liệu trong động mạch thường được sử dụng. Trong kỹ thuật này, thuốc hóa trị được chuyển trực tiếp đến động mạch cung cấp cho mắt, làm giảm tác dụng của thuốc trên các mô khác. Hóa trị liệu tĩnh mạch cũng có thể được sử dụng. Đối với các khối u lớn hơn hoặc những người đã di căn hoặc tái phát, có thể sử dụng hóa trị liệu liều cao với cứu tế bào gốc .
• Phương pháp điều trị cục bộ: Có nhiều loại phương pháp điều trị cục bộ khác nhau có thể được sử dụng để điều trị u nguyên bào võng mạc. Những kết quả trong việc loại bỏ các tế bào ung thư nhưng ít xâm lấn hơn phẫu thuật để loại bỏ mắt. Chúng bao gồm liệu pháp lạnh (đóng băng khối u) nhiệt (làm nóng khối u), phẫu thuật laser (quang điện), và những thứ khác.
• Xạ trị: Xạ trị có thể được sử dụng bên ngoài (liệu pháp xạ trị bên ngoài), hoặc nội bộ (phế quản) trong đó bức xạ được đặt bên trong cơ thể gần khối u. Liệu pháp tia proton đang được đánh giá là một giải pháp thay thế cho liệu pháp xạ trị truyền thống vì nó có thể ít có khả năng gây ung thư thứ phát.
• Phẫu thuật (enucleation): Đối với các khối u nhỏ hơn, hóa trị và thủ tục địa phương thường được thực hiện với hy vọng bảo vệ mắt. Đối với các khối u lớn hơn, hoặc những người tiến triển hoặc tái phát, việc loại bỏ mắt và một phần của dây thần kinh thị giác (enucleation) có thể cần thiết. Một cấy ghép mắt thường được cài đặt tại thời điểm phẫu thuật, với một mắt nhân tạo đặt trên đầu trang của cấy ghép vào một ngày sau đó.
• Các thử nghiệm lâm sàng: Có một số phương pháp điều trị khác nhau được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng, từ hóa trị liệu nano đến các loại phương pháp điều trị cục bộ mới hơn.

Theo dõi sau điều trị

Nhiều u nguyên bào võng mạc có thể được chữa khỏi bằng cách điều trị, nhưng theo dõi là rất quan trọng. Các khối u này đôi khi có thể tái phát và các MRI tiếp theo thường được sử dụng. Đánh giá và theo dõi tầm nhìn, nếu được bảo quản, cũng đòi hỏi sự chú ý đặc biệt. Ngoài ra, sự chậm phát triển không phải là không phổ biến. Việc theo dõi cũng rất quan trọng với sự chú ý đặc biệt đối với các tác dụng điều trị muộn. Hướng dẫn người sống sót của Nhóm Ung thư Trẻ em (COG) phác thảo nhiều mối quan ngại này.

Hậu quả và tác dụng thứ hai

Hậu quả của điều trị ung thư đề cập đến các điều kiện gây ra bởi phương pháp điều trị ung thư có thể phát triển hàng năm đến hàng thập kỷ sau khi điều trị. Chúng tôi đang học rằng những người sống sót sau khi bị ung thư ở trẻ em có nguy cơ mắc các bệnh trạng khác nhau, từ bệnh tim (thường liên quan đến hóa trị), đến vô sinh, đến ung thư thứ phát.

Trong một nghiên cứu nhìn vào kết cục lâu dài của trẻ bị ung thư võng mạc, người ta tìm thấy rằng nhiều thập kỷ sau (tuổi trung bình là 42 trong nghiên cứu), 87% trẻ em sống sót ung thư võng mạc có ít nhất một bệnh liên quan đến điều trị. Trong khi điều này có thể không khuyến khích thảo luận, thông tin này nêu bật tầm quan trọng của những người sống sót sau ung thư ở trẻ với sự theo dõi lâu dài của bác sĩ trong việc phát hiện và điều trị các kết quả điều trị lâu dài.

Trẻ em sống sót sau ung thư võng mạc có nguy cơ phát triển các bệnh ung thư thứ phát (ung thư chính mới) xuống đường. Với u nguyên bào võng mạc di truyền, một phần của sự gia tăng này là do rối loạn chức năng của gen ức chế khối u trong các mô khác. Với ung thư võng mạc không di truyền, các bệnh ung thư thứ hai có thể xảy ra như là một tác dụng phụ của hóa trị hoặc xạ trị. Ung thư thứ hai phổ biến nhất bao gồm osteosarcoma (ung thư xương), sacôm mô mềm, u ác tính , ung thư phổi và ung thư hạch.

Ngoài ung thư thứ hai, tác dụng phụ lâu dài của hóa trị và các tác dụng phụ lâu dài của xạ trị là rất quan trọng vì nhiều trẻ trong số này sẽ sống với những tác dụng muộn này hoặc có nguy cơ bị các tác dụng muộn trong gần một đời.

Tiên lượng

Hầu hết trẻ em được chẩn đoán mắc ung thư võng mạc bây giờ sẽ được chữa khỏi. Tỷ lệ sống sót 5 năm của ung thư võng mạc ở Hoa Kỳ là 97,3% trong giai đoạn từ năm 2000 đến năm 2012 và các phương pháp điều trị tiếp tục được cải thiện. Ngay cả trẻ em di căn đến các vùng bên ngoài não (như tủy xương) thường được chữa khỏi. Điều đó nói rằng, lây lan trong não (bệnh nội sọ) được kết hợp với một kết quả nghèo.

Các yếu tố tiên lượng kém khác bao gồm phát triển ung thư ở một nước đang phát triển (nơi có nhiều bệnh ung thư liên quan đến HPV hơn). Bệnh võng mạc nguyên bào ba bên chịu trách nhiệm cho phần lớn tử vong do u nguyên bào võng mạc ở các nước phát triển.

Phát hiện sớm cho trẻ em có đột biến dòng mầm

Hiện tại chúng tôi không có cách nào để ngăn chặn sự phát triển của u nguyên bào võng mạc, nhưng trẻ em có nguy cơ gia tăng do đột biến dòng mầm đã biết hoặc tiền sử gia đình của bệnh có thể được kiểm tra với hy vọng bắt khối u sớm nhất khả thi. Khám sức khỏe (khám mắt nhìn vào võng mạc) dưới gây mê toàn thân càng sớm càng tốt sau khi sinh và hàng tháng trong năm đầu đời thường được khuyến cáo. Gen này có thể được phát hiện trong nước ối, và trẻ bị ảnh hưởng cũng có thể được theo dõi và phân phối sớm nếu có dấu hiệu ung thư.

Nếu một đứa trẻ phát triển ung thư võng mạc, các trẻ em và các thành viên khác trong gia đình cũng có thể được kiểm tra để xem chúng có gen nghi ngờ hay không.

Đối phó và hỗ trợ

Là một phụ huynh, kiến ​​thức thực sự là sức mạnh, và nó là hữu ích để tìm hiểu tất cả các bạn có thể.

Hỗ trợ cũng là tối quan trọng. Do sự hiếm có của khối u, hầu hết các cộng đồng không có nhóm hỗ trợ retinoblastoma, nhưng có những cộng đồng hỗ trợ tuyệt vời trực tuyến và thông qua Facebook. Tham gia vào các cộng đồng này không chỉ cung cấp hỗ trợ khi bạn đối phó với trong và ngoài là cha mẹ của một đứa trẻ bị ung thư, nhưng có thể là một nơi tuyệt vời để tìm hiểu về các nghiên cứu mới nhất liên quan đến retinoblastoma. Không ai có động lực hơn để tìm hiểu và chia sẻ những khám phá mới hơn những bậc cha mẹ đang đối phó với căn bệnh này ở con của họ.

Khi trẻ lớn lên, bây giờ có nhiều cơ hội hỗ trợ cho trẻ em. Có những nhóm hỗ trợ bệnh ung thư sống sót được thiết kế đặc biệt cho những người trẻ tuổi bị ung thư, và các trại và khóa tu cũng có sẵn.

Một từ từ

U nguyên bào võng mạc là một khối u hiếm gặp liên quan đến mô thần kinh ở võng mạc. Nó xảy ra thường xuyên nhất ở trẻ nhỏ. Vì nó là hiếm, nó thường quan trọng đối với trẻ em được nhìn thấy tại một phòng khám ung thư lớn hơn hoặc bệnh viện trẻ em, trong đó có các chuyên gia rất quen thuộc với các phương pháp điều trị tốt nhất cho bệnh. Tiên lượng tổng thể là tuyệt vời, nhưng nhận được có thể có cảm xúc, thể chất, và tài chính thoát nước cho cha mẹ và trẻ em. Nếu con của bạn đã được chẩn đoán, hãy liên hệ với bộ phận hỗ trợ có sẵn.

> Nguồn:

> Fernandes, A., Pollock, B. và F. Rabito. U nguyên bào võng mạc ở Hoa Kỳ: Tỷ lệ mắc và tỷ lệ sống sót 40 năm. Tạp chí Nhi khoa Nhãn khoa và Strabismus . 2017. (Epub in trước).

> Friedman, D., Chou, J., Oeffinger, K. và cộng sự. Điều kiện y tế mãn tính ở người lớn sống sót của u nguyên bào võng mạc: Kết quả của nghiên cứu sống sót ung thư võng mạc. Ung thư . 2016. 122 (5): 773-81.

> Viện Ung thư Quốc gia. Điều trị u nguyên bào võng mạc (PDQ) —Phiên bản chuyên nghiệp. Cập nhật ngày 19/9/17. https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq

> Parma, D., Ferrer, M., Luce, L., Giliberto, F. và I. Szijan. Các đột biến gen RB1 ở bệnh nhân Retinoblastoma Argentina. Ý nghĩa cho tư vấn di truyền. PLoS One . 2017. 12 (12): e0189736.

> Thư viện Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ. Trang chủ di truyền tham khảo. Retinoblastoma. 12/17/17. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/retinoblastoma#sourcesforpage