Không nghi ngờ gì về nhiệm kỳ tổng thống của Donald Trump - cùng với đa số đảng Cộng hòa tiếp tục trong Quốc hội - sẽ có tác động đáng kể đến Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (Obamacare) và cách bảo hiểm y tế hoạt động tại Hoa Kỳ.
Nhưng sau khi vận động với lời hứa bãi bỏ Obamacare "vào ngày đầu tiên", Trump đã ủng hộ vị trí đó trong những ngày sau cuộc bầu cử, lưu ý rằng có một số phần của luật mà ông muốn giữ, bao gồm cả bảo hiểm được đảm bảo bất kể điều kiện tồn tại từ trước và điều khoản cho phép thanh niên duy trì chương trình sức khỏe của cha mẹ cho đến khi 26 tuổi.
Thật vậy, những khía cạnh của pháp luật được phổ biến rộng rãi và có hỗ trợ lưỡng đảng mạnh mẽ, cũng như các quy tắc ngăn chặn các nhà bảo hiểm y tế áp đặt mũ hàng năm hoặc suốt đời trên phạm vi bảo hiểm .
Nhưng có những điều khoản khác của ACA ít phổ biến hơn, bao gồm yêu cầu tất cả người Mỹ — trừ khi đủ điều kiện được miễn trừ bảo hiểm sức khỏe yếu hoặc phải đối mặt với hình phạt thuế .
Những điều khoản ít phổ biến hơn là mục tiêu của "bãi bỏ và thay thế" những nỗ lực mà đảng Cộng hòa Quốc hội bắt đầu vào ngày một trong phiên họp lập pháp năm 2017. Trước khi Tổng thống Trump nhậm chức, Quốc hội đã thông qua một nghị quyết ngân sách chỉ đạo các ủy ban lập pháp dự thảo luật để bãi bỏ các phần liên quan đến chi tiêu của ACA thông qua hoà giải. Và vào ngày đầu tiên của Trump trong văn phòng, ông đã ký một lệnh điều hành chỉ đạo các cơ quan liên bang được khoan dung trong việc thực thi các loại thuế và hình phạt của ACA.
Quá trình lập pháp thay thế ACA có thể kéo dài trong năm 2017, nhưng nếu và khi nào, thì sự đồng thuận chung là việc thực hiện bất kỳ thay đổi nào sẽ bị trì hoãn cho đến ít nhất 2018 và nhiều khả năng là 2019.
Hủy bỏ
Nếu Quốc hội thông qua một dự luật hòa giải (mà chỉ đòi hỏi đa số đơn giản và là biện pháp chống ăn bám), họ có thể loại bỏ các điều khoản liên quan đến chi tiêu trong ACA.
Điều đó sẽ bao gồm những thứ như trợ cấp cao cấp , trợ cấp chia sẻ chi phí , và mở rộng Medicaid , cùng với các hình phạt liên quan đến nhiệm vụ của người sử dụng lao động và nhiệm vụ cá nhân .
Nhưng một dự luật hòa giải sẽ không thể bãi bỏ các khía cạnh của ACA không liên quan đến chi tiêu - những điều như quy định rằng tất cả bảo hiểm được bảo đảm-vấn đề bất kể lịch sử y tế, và yêu cầu tất cả các kế hoạch nhóm cá nhân và nhóm nhỏ bao gồm lợi ích sức khỏe thiết yếu .
Việc điều chỉnh các yêu cầu đó có thể được thực hiện với luật pháp thường xuyên và các đảng Cộng hòa đã đưa ra một số đề xuất trong vài năm qua, bao gồm các kế hoạch chi tiết về tầm nhìn của họ về chăm sóc sức khỏe cũng như nhiều luật pháp, bao gồm một số hóa đơn thay thế được giới thiệu trong những tuần đầu của phiên lập pháp năm 2017.
Và thực sự, chắc chắn có nhiều cách để đi về cải cách hệ thống bảo hiểm y tế và chăm sóc sức khỏe ở Mỹ Không có nghi ngờ rằng bản thân ACA cần điều chỉnh trong vài năm qua, nhưng đó là một loại khoai tây nóng chính trị mà các nhà lập pháp không thể tìm ra cách để phát triển các thỏa hiệp có thể giành đủ số phiếu để vượt qua.
Thay thế thực tế
Khi nói đến các loại hạt và bu lông thay thế Obamacare, có một số thách thức sẽ nảy sinh nếu trọng tâm là giữ các khía cạnh phổ biến của pháp luật trong khi loại bỏ các quy định ít phổ biến hơn.
Dưới sự quản lý của Trump và đa số đảng Cộng hòa trong Quốc hội, gần như chắc chắn rằng hệ thống bảo hiểm y tế tư nhân hiện tại của chúng tôi sẽ vẫn được duy trì, thay vì chuyển đổi sang người nộp đơn. Với ý nghĩ đó, cần phải tập trung vào việc đảm bảo rằng các công ty bảo hiểm có động cơ để tiếp tục cung cấp bảo hiểm trong thị trường bảo hiểm sức khỏe cá nhân.
Đa số các công ty lớn cung cấp bảo hiểm cho công nhân của họ lâu trước khi ACA yêu cầu họ làm như vậy, và hầu hết sẽ tiếp tục làm như vậy ngay cả khi nhiệm vụ của chủ lao động của ACA bị bãi bỏ; bảo hiểm y tế là một phần của gói lợi ích cạnh tranh mà nhà tuyển dụng sử dụng để thu hút và giữ chân nhân viên.
Mặc dù ACA đã thay đổi một số khía cạnh của bảo hiểm do nhà tuyển dụng tài trợ, phần lớn các cải cách của nó đã nhắm vào thị trường bảo hiểm y tế cá nhân. Có khoảng 22 triệu người ở Hoa Kỳ có bảo hiểm y tế cá nhân (có nghĩa là bảo hiểm mà họ tự mua, thay vì có được từ một chủ nhân hoặc từ chính phủ). Tính đến năm 2016, khoảng một nửa trong số họ có bảo hiểm trong các sàn giao dịch được thành lập theo ACA. Nửa còn lại đã mua bảo hiểm của họ trực tiếp từ các hãng bảo hiểm y tế ngoài trao đổi , hoặc vẫn có bảo hiểm theo kế hoạch bà ngoại hoặc ông nội.
Đó là thị trường này - bảo hiểm y tế cá nhân — đã trải qua những thay đổi mạnh mẽ nhất theo ACA. Và có bốn khía cạnh chính của luật được thiết kế để làm việc cùng nhau để đảm bảo rằng bảo hiểm sức khỏe cá nhân có thể truy cập được cho tất cả những ai cần nó:
- Các khoản trợ cấp cao cấp để đảm bảo mức giá phải chăng cho những người nếu không đơn giản sẽ không thể trả phí bảo hiểm. Trợ cấp cao cấp theo ACA dành cho những người đăng ký có thu nhập lên tới 400 phần trăm mức nghèo, là 97.200 đô la cho một gia đình bốn người trong năm 2017.
- Bảo hiểm phát hành bảo đảm , có nghĩa là bảo hiểm y tế không còn được sử dụng để xác định xem mọi người có thể nhận được bảo hiểm trong thị trường cá nhân hay không hoặc để đặt phí bảo hiểm của họ. Trước năm 2013, tất cả trừ năm tiểu bang đều cho phép các công ty bảo hiểm y tế tiến hành bảo hiểm y tế rộng rãi để xác định liệu người nộp đơn có được bảo hiểm hay không, và phí bảo hiểm nào sẽ được tính. Phí bảo hiểm cao hơn - hoặc từ chối bảo hiểm hoàn toàn - được đánh giá thường xuyên cho mọi thứ từ khi mang thai đến tiền sử ung thư để thừa cân khi bị hen suyễn.
- Thời gian đăng ký hạn chế . ACA đã thiết lập các giai đoạn ghi danh mở hàng năm (áp dụng trên các sàn giao dịch cũng như ngoài các sàn giao dịch), mà HHS được giao nhiệm vụ lập kế hoạch. Thời gian đăng ký mở đầu tiên (cho bảo hiểm năm 2014) kéo dài sáu tháng. Kể từ đó, mỗi giai đoạn đăng ký mở hàng năm đã được ba tháng dài, và đó là dự kiến vẫn là trường hợp cho bảo hiểm 2018.
Nhưng bắt đầu từ năm 2019, việc đăng ký mở sẽ ngắn hơn , từ ngày 1 tháng 11 đến ngày 15 tháng 12 hàng năm (HHS đang xem xét đề nghị rút ngắn thời gian đăng ký mở 2018, chuyển sang thời gian ghi danh ngắn hơn một năm so với trước đó). ACA cũng cho phép thời gian đăng ký đặc biệt cung cấp cho mọi người quyền truy cập vào phạm vi thị trường riêng lẻ ngoài đăng ký mở, nếu họ có một sự kiện đủ điều kiện kích hoạt một khoảng thời gian đăng ký đặc biệt .
Ví dụ như kết hôn, sinh con hoặc mất quyền truy cập vào một chương trình bảo hiểm y tế hiện có. Nhưng nếu không có một sự kiện đủ điều kiện, bảo hiểm y tế không thể được mua ngoài đăng ký mở, hoặc trên trao đổi hoặc trực tiếp từ một hãng bảo hiểm y tế. Điểm của các cửa sổ ghi danh giới hạn là để ngăn chặn mọi người hoãn đăng ký cho đến khi họ cần được chăm sóc. - Nhiệm vụ cá nhân yêu cầu tất cả mọi người phải có bảo hiểm y tế hoặc phải trả tiền phạt thuế. Mức phạt trung bình được đánh giá cho những người không có bảo hiểm trong năm 2014 chỉ khoảng 210 đô la, nhưng nó tăng lên 470 đô la cho những người không có bảo hiểm trong năm 2015 và sẽ cao hơn nữa khi năm 2016 được đánh giá trên tờ khai thuế được nộp vào năm 2017.
Bảo đảm vấn đề bảo hiểm có phổ biến rộng rãi. Trợ cấp cao cấp có mức độ phổ biến, mặc dù một số đề xuất thay thế ACA dựa vào các khoản tín dụng thuế phổ quát hơn không liên quan đến thu nhập, nhưng điều đó cũng có thể không được lập chỉ mục chi phí thực tế của bảo hiểm y tế. Các khoản tín dụng thuế như vậy có thể chứng minh là không đủ khi thời gian trôi qua nếu chi phí chăm sóc sức khỏe tiếp tục tăng nhanh hơn lạm phát tổng thể.
Tuy nhiên, nhiệm vụ cá nhân nói chung là không phổ biến, và các đề xuất cải cách chăm sóc sức khỏe của đảng Cộng hòa thường xuyên kêu gọi loại bỏ nó (mặc dù thực tế khái niệm về một nhiệm vụ cá nhân là phổ biến với các nhà tư tưởng bảo thủ và các nhà lập pháp trong thập niên 80 và 90).
Bạn có thể có bảo hiểm-vấn đề bảo hiểm mà không có một ủy nhiệm?
Nếu bạn giữ điều khoản bảo đảm của ACA nhưng loại bỏ nhiệm vụ cá nhân, bạn sẽ gặp phải một vấn đề đáng kể: Mọi người có thể không được bảo hiểm khi họ khỏe mạnh và sau đó đăng ký bảo hiểm khi họ cần điều trị. Các phí bảo hiểm tăng vọt kết quả là khá dễ dàng để dự đoán trong tình huống đó.
New York đã thực hiện bảo hiểm-vấn đề bảo hiểm hai thập kỷ trước khi ACA đưa khái niệm trên toàn quốc, nhưng họ không có một nhiệm vụ cá nhân. Kết quả là phí bảo hiểm cao hơn nhiều so với phần còn lại của đất nước (ngay cả trong năm 2017, phí bảo hiểm y tế thị trường cá nhân thấp hơn 50% ở New York so với năm 2013).
Thật vậy, đó là một phần của vấn đề mà ACA đã có trong vài năm qua: người đăng ký thị trường cá nhân đã già hơn và ốm yếu hơn dự đoán (vì không đủ người trẻ, khỏe mạnh đã ghi danh để cân bằng rủi ro), và phí bảo hiểm có không đủ để trang trải chi phí mà các công ty bảo hiểm đã phát sinh trong thị trường cá nhân. Có nhiều lý do cho việc này, bao gồm cả việc hình phạt ủy nhiệm cá nhân của ACA không được thực thi đặc biệt, và thực tế là việc đủ điều kiện đăng ký đặc biệt đã phần nào lỏng lẻo; không có lý do duy nhất cho số lượng người đăng ký khỏe mạnh thấp hơn mong đợi.
Nhưng thua lỗ tài chính trên thị trường cá nhân là lý do tại sao một số lượng đáng kể các công ty bảo hiểm chọn để thoát khỏi sàn giao dịch hoặc toàn bộ thị trường cá nhân trong năm 2017. Nó không phải là một phân khúc thị trường có lợi nhuận cho họ. vì vậy các công ty bảo hiểm bỏ ra khỏi thị trường cá nhân thay vào đó có thể tập trung vào các phân khúc thị trường lớn hơn, bao gồm bảo hiểm do nhà tuyển dụng tài trợ, Medicare Advantage và chăm sóc có quản lý Medicaid.
Trong ngắn hạn, các công ty bảo hiểm sẽ không cung cấp bảo hiểm trên thị trường cá nhân trừ khi họ có thể được đảm bảo hợp lý rằng thị trường sẽ vẫn bền vững và đủ người khỏe mạnh sẽ ghi danh để bù đắp chi phí cho những người đăng ký cần chăm sóc y tế.
Có nhiều cách khác nhau để giải quyết vấn đề này, nhưng tất cả chúng đều liên quan đến một số loại phương tiện làm cho người ta khó mà không thể bảo hiểm khi họ khỏe mạnh. Nó có thể là một nhiệm vụ cá nhân, hoặc nó có thể là phí bảo hiểm cao hơn đồng đều cho những người không đăng ký khi ban đầu đủ điều kiện (đây là cách thức hoạt động của Medicare Phần B và Phần D). Hoặc nó có thể là phí bảo hiểm cao hơn dựa trên bảo hiểm y tế cho những người không duy trì bảo hiểm liên tục (đây là một phần của đề xuất đưa ra bởi nhà Cộng hòa vào năm 2016).
Nhưng theo cách này hay cách khác, phải có động cơ để mọi người đăng ký, miễn là chúng tôi dựa vào một hệ thống sử dụng bảo hiểm y tế tư và đăng ký tự nguyện. Trước năm 2013, ưu đãi đó là thực tế bảo hiểm không được đảm bảo ở hầu hết các tiểu bang, vì vậy mọi người phải đăng ký trong khi họ khỏe mạnh — và được ghi danh — để tránh không thể bảo hiểm nếu và khi họ phát triển một tình trạng có từ trước.
Chúng ta có thể quay trở lại với hệ thống đó, nhưng sự trở lại các điều kiện tồn tại từ trước và bảo hiểm y tế gần như phổ biến sẽ không được phổ biến về mặt chính trị. Nhiều khả năng, phạm vi bảo hiểm có vấn đề bảo đảm là ở đây để ở lại, dưới một hình thức nào đó. Và điều đó có nghĩa là một số hình thức phạt không đăng ký cũng ở đây để ở lại, dưới một hình thức nào đó. Nó có thể là phí bảo hiểm cao hơn cho những người đăng ký sau hoặc một số loại bảo hiểm y tế cho những người không duy trì bảo hiểm liên tục. Nhưng không có cách nào để giữ nguyên điều khoản bảo đảm của ACA mà không đảm bảo rằng đủ người khỏe mạnh đăng ký bảo hiểm để cân bằng rủi ro trong hồ bơi rủi ro.
> Nguồn:
> Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid, ngày 31 tháng 3 năm 2016, Ảnh chụp đăng ký có hiệu lực.
> Hạ viện, GOP Healthcare Proposal. Một cách tốt hơn, tầm nhìn của chúng tôi cho một nước Mỹ tự tin . Ngày 22 tháng 6 năm 2016.
> Quỹ Kaiser Family Foundation, Bảo hiểm Y tế của Tổng dân số, 2015.
> Koskinen, John, Dịch vụ doanh thu nội bộ, Thư gửi Quốc hội về các kết quả sơ bộ từ mùa khai thuế năm 2015 liên quan đến các điều khoản của Đạo luật Chăm sóc có giá phải chăng kể từ tháng 10 năm 2015 . Ngày 8 tháng 1 năm 2016.
> Koskinen, John, Dịch vụ Doanh thu Nội bộ, Thư gửi Quốc hội về các hồ sơ thuế năm 2016 liên quan đến các điều khoản của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng. Ngày 9 tháng 1 năm 2017.